HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG

1. HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG

2. MỤC TIÊU • Nêu cách khám và theo dõi một bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng • Chẩn đoán được các tạng thương tổn • Trình bày được nguyên tắc xử trí chảy máu trong ổ bụng

3. CT bụng có thể gây vỡ các tạng đặc hay làm đứt mạch máu mạc treo • Vỡ các tạng do nguyên nhân bệnh lý cũng gây chảy máu vào ổ bụng • Máu chảy từ từ hay ồ ạt ngay sau CT, có thể sau CT 5-10 ngày. • Chẩn đoán sớm chảy máu trong có thể gặp khó khăn do lúc đầu các t/c ở vùng bụng chưa đầy đủ hoặc trên BN đa thương. • Chảy máu trong ổ bụng biểu hiện bằng HC mất máu và tại chỗ là đau bụng, cảm ứng PM và phản ứng thành bụng.

4. NGUYÊN NHÂN A. Chấn thương bụng kín: Nguyên nhân CTBK thường gặp do TNGT, TN sinh hoạt, hoặc lao động 1. Gan và đường mật: - Gan bị vỡ nứt và rách các mạch máu lớn, có thể tụ máu dưới bao. - Thương tổn TM trên gan rất nặng 2. Lách: Vỡ nát, vỡ một cực hay vỡ dưới bao 3. Tụy: Vỡ tụy ít gặp < 10% 4. Các mạch máu lớn trong ổ bụng ít khi bị thương tổn do CT

5. NGUYÊN NHÂN B. Nguyên nhân không do CT: 1. Vỡ gan: ít gặp - Vỡ gan do sản giật, do ung thư hoặc u máu ở gan. 2. Vỡ lách: hiếm gặp - Vỡ lách ở người bị sốt rét, bệnh bạch cầu đơn nhân lymphoma, Leukemia, sốt thương hàn… 3. Vỡ các túi phình ĐM trong ổ bụng 4. Thai ngoài tử cung vỡ hoặc nang hoàng thể xuất huyết.

6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG A. Triệu chứng toàn thân: - Da xanh, niêm mạc nhợt - Hoa mắt, chóng mặt nhất là khi thay đổi tư thế. - Nặng hơn BN vật vã, giãy dụa, hoảng hốt hoặc nằm im, thờ ơ, đáp ứng chậm. Tứ chi lạnh, có thể nổi vân - Khát nước - Mạch nhanh nhỏ, khó bắt hoặc không có, HA hạ thấp, kẹt - Mạch có khuynh hướng nhanh dần lên và yếu dần đi, HA hạ thấp dần

7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG B. Triệu chứng thực thể: - Nhìn: bụng chướng. - Nghe: nhu động ruột không nghe được. Bí trung đại tiện. - Gõ: đau, có thể gõ đục vùng thấp - Sờ nắn: dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. - Ít gặp co cứng thật sự như trong thủng DD hay VPM - Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng Douglas căng đau - Dấu hiệu kehr: đau ở vai trái

8. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG • Xét nghiệm sinh hoá: số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu, đếm bạch cầu, nhóm máu, amylase, XN thử thai. • Các xét nghiệm này thay đổi trong các lần thử giúp ích cho chẩn đoán.

9. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Chẩn đoán hình ảnh: 1. XQ bụng không sửa soạn: Bụng mờ đều, vành quai ruột dày, có dịch máu nằm dọc rãnh thành đại tràng 2. SÂ bụng: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng 3. Chụp CT: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và mức độ thương tổn của gan, lách, thận… 4. Nội soi ổ bụng chẩn đoán: có thể đánh giá các thương tổn. 5. Chọc dò và chọc rửa ổ bụng: có thể phát hiện dịch máu trong ổ bụng

10. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: - BN bị CT bụng đơn thuần, còn tỉnh táo, thăm khám thực thể và hỏi bệnh sử sẽ giúp biết được thời điểm, cơ chế CT… và các t/c giúp chẩn đoán chính xác HC chảy máu trong ổ bụng và tổn thương các tạng. - Cận lâm sàng ít có vai trò hơn so với khám thực thể. - Ở BN đa thương không đủ tỉnh táo thì các phương tiện chẩn đoán trên rất có lợi trong chẩn đoán xuất huyết trong ổ bụng.

11. - Chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng không chờ đến khi có tình trạng sốc mất máu mà phải căn cứ vào các triệu chứng tại chỗ kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác SÂ, CT scan, nội soi ổ bụng. - Chấn thương chỉ làm vỡ nhu mô gan, lách, không làm rách bao, máu tụ dưới bao. Có thể 5-10 ngày sau, sau một gắng sức vỡ bao gây nên chảy máu trong ổ bụng (vỡ 2 thì).

12. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP 1. Vỡ gan do chấn thương: - CT vùng ngực thấp hay vùng dưới sườn phải. - Các triệu chứng mất máu - Ấn đau HS phải, co cứng thành bụng - Xét nghiệm VS, tỉ lệ prothrombin, men transaminase có thể thay đổi. - Tăng BC > 15000/mm3 thường thấy trong vỡ gan. - SÂ, CT giúp ích chẩn đoán. - Chụp ĐM được chỉ định khi chấn thương gan có kèm chảy máu trong đường mật.

13. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP 2. Vỡ lách: - Dấu hiệu kehr. - Chấn thương dưới sườn trái. - XQ bụng không sửa soạn thấy cơ hoành trái dày và bị đẩy lên cao. - DD giãn chướng đầy hơi và bị đẩy vào trong. - Góc lách của đại tràng bị đẩy xuống thấp và vào trong làm bóng mờ lách to ra - SÂ, CT giúp ích chẩn đoán.

14. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP 3. Thai ngoài tử cung vỡ: - Có TC trễ kinh - Các xét nghiệm que thử thai có thể (+). - Rong huyết đau hạ vị - SÂ có dịch trong ổ bụng. 4. Khối ung thư gan phải: có thể sờ thấy gan to, có u.

15. HƯỚNG XỬ TRÍ • Khi tiếp nhận BN có dấu hiệu chảy máu trong do CTBK hay bệnh lý, cần tiến hành: • Đánh giá mạch, HA, hô hấp, tri giác. • Phát hiện các thương tổn kết hợp. • Đặt thông tiểu, tube Levin, thở oxy. • Khám bụng và làm các xét nghiệm CLS • Hồi sức, phục hồi lại khối lượng máu mất bằng truyền máu và các dịch thay thế.

16. HƯỚNG XỬ TRÍ • Có 2 khả năng có thể xảy ra: • Tình trạng sốc hay huyết động học không ổn định: chẩn đoán xác định chảy máu trong ổ bụng sẽ dựa vào SÂ và chọc dò ổ bụng, BN sẽ được chuyển ngay đến phòng mổ để vừa hồi sức vừa mổ bụng thăm dò.

17. Tình trạng huyết động học ổn định: • SÂ chẩn đoán ghi nhận không có dịch trong ổ bụng, BN được theo dõi thêm • Nếu SÂ phát hiện dịch trong ổ bụng và không có dấu hiệu của VPM, CT scan sẽ được thực hiện để xác định chẩn đoán. • Nếu CT cho thấy thương tổn ở gan hoặc lách thì có thể mổ để cầm máu hoặc điều trị bảo tồn tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của thương tổn. • Nếu CT không phát hiện thương tổn nhưng có dịch trong ổ bụng lượng ít BN cần được làm thêm chọc rửa ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng chẩn đoán.