Professor John E. Berg PhD Spesialist i psykiatri og arbeidsmedisin, sosialøkonom

1. Hvordan og når kan privat spesialistpraksis være lønnsom?Oppgitt tittel: Er vi stadig like effektive? Hva sier de siste sintef- rapportene om produktivitet i avtalepraksis nå? Professor John E. Berg PhD Spesialist i psykiatri og arbeidsmedisin, sosialøkonom

2. Dagens temaer: • Aktiviteten i avtalepraksis • Lønnsomhetsbegrepet i økonomien • Må en virksomhet være lønnsom? Kostnad /utgift ?!? • Principal - agent – teori • Den kliniske frihet John E. Berg 2010

3. Aktivitetsdata, NPR 2008 • Avtalespesialistene stod for 1/3 av poliklinisk somatisk virksomhet • Avtalespesialistene stod for 1/4 av poliklinisk psykiatrisk virksomhet • Fordelingen er slik: • Øye står alene for ¼ av konsultasjonene • ØNH 20% • Hud 20% • Gynekologi 10% • Indremedisin 10% • EN BETYDELIG AKTØR I HELSENORGE John E. Berg 2010

4. For mye eller for lite privat spesialistpraksis i Norge? Norge har lite reell privat praksis England har litt mer privatpraksis Tyskland har enda litt mer USA har i hovedsak et privat helsevesen, unntatt Medicare, Medicaid og Veteran Hospital-systemet Hva betyr dette? John E. Berg 2010

5. Det helprivate sykehuset i Abu Dhabi John E. Berg 2010

6. Marinehospitalet i Bombay inhsasvini John E. Berg 2010

7. Aktivitetsdata, forts. • Regionale variasjoner (selvsagt) • Høy forbruksrate i poliklinikk (Nord og Midt-Norge) gir lavere forbruksrate hos avtalespes. • Lav forbruksrate i poliklinikk (Vest og Sør-Øst) gir høyere forbruksrate hos avtalespesialistene • Det foreligger ikke data for psykiatrien før 2008 • Antall konsultasjoner hos avtalespesialister sml med poliklinikkene • I somatikken 1,8 konsultasjoner i snitt gjennom en behandlingsserie hos avtalesp. og 2,4 i snitt på poliklinikkene • Psykiatrien er her også vanskelig å måle • Behandlingsserien er her mye lenger John E. Berg 2010

8. Konsultasjoner per psykiater med 100% hjemmel John E. Berg 2010

9. Konsultasjoner per psykiater i 2008 med 100% driftshjemmel • Figuren viser et snitt på • = 959 konsultasjoner • Snitt konsultasjoner per pasient per år • = 13,2 • Pasienter per spesialist • = 72,8 Spredningen er ikke oppgitt i tabellen i SINTEF-rapporten • Hva er tolkningen av disse tall? • 959 / 200 arbeidsdager = 4,8 pas per dag John E. Berg 2010

10. Konsultasjoner per år i somatikken • Øye = 3484 • ØNH = 3790 • Hud = 6326 • Indremedisin = 2050 • Store variasjoner mellom praksisene (SINTEF) • Frekt gjettet tidsforbruk per pasient i snitt • Øye = 16 minutter • ØNH = 15 minutter • Hud = 12 minutter • Indremedisin = 30 minutter • Psykiatri = 60 minutter John E. Berg 2010

11. Konklusjon: Ulikt antall konsultasjoner mellom spesialistene svarer helt til ulik tidsbruk for spesialitetene Hillside Hospital, New York (privat) John E. Berg 2010

12. Lønnsom for hvem? • Den privatpraktiserende • Pasientene • Helseforetaket • Fellesskapet Staten, og helseforetakene?, kan ikke Private kan gå konkurs John E. Berg 2010

13. Hvorfor lønnsomhet? • Vi har bare en klode • Gjelder i særlig grad enkeltpersoner og firmaer • Aksjeloven gir økonomisk avlat • Selv land kan nå komme på konkursens rand (Hellas, Spania og Italia) • Mekanismen er redusert kredittverdighet • Privatpraksis er intet unntak her • Særlig de som driver uten driftsavtale finner raskt ut om de kan leve av praksisen • Driftstilskuddet er en slags manna fra himmelen • Lokalene kan gi en pekepinn om økonomien i praksisen John E. Berg 2010

14. Inngangspartiet til et privat sykehus i Kerala , India John E. Berg 2010

15. Hvorfor må helsevesenet være lønnsomt? • Må helsevesenet være lønnsomt på en annen måte enn et OL-arrangement? • Nasjonens ære har en høy pris • Det er lett å bruke andres penger • Anstendigheten til et samfunn • Retten til å gå til grunne • Ikke akseptert elendighet i Norge • Sultne fattige • Synlig åpenbar beruselse • Unge single innvandrere John E. Berg 2010

16. Kostnad og/eller utgift ? • Med KOSTNAD menes forbruket av produksjonsfaktorer over en bestemt periode • Med UTGIFT menes anskaffelse av produksjonsfaktorer som resulterer i en betalingsforpliktelse. Anskaffelsen kan skje ved kontantkjøp eller kredittkjøp. • I motsetning til kostnader oppstår utgifter på et bestemt tidspunkt • Kjøper du en varebil er utgiften lik prisen på bilen • Kostnaden er slitasjen på bilen • El-varme og forbruksutstyr har for eksempel sammenfallende utgift og kostnad John E. Berg 2010

17. Måleproblemer for lønnsomhet og effektivitet • Eksempel: • Bruker Norge mer eller mindre enn andre land til helseformål? • Direkte valutaomregning • Big Mac metoden • PPP = Purchasing Power Parity • Hva er med i helsebegrepet fra land til land? • Helsekostnad som andel av BNP John E. Berg 2010

18. Prinsipal - agentteori • Helsevesenet som eksempel Staten/RHF=PRINSIPALEN Legen=AGENTEN Pasienten John E. Berg 2010

19. Prinsipal-agent-teori, forts. • Prinsipalen belønner agenten for å utføre en oppgave • Prinsipalen (RHF) har mål og preferanser som han ønsker realisert (får vi håpe) • Agenten (legen) skal oppfylle prinsipalens ønsker • Legen har også faglige preferanser som hun følger • Prinsipalen kan sikre seg at ting gjøres ved • Å kontrollere ved nokså detaljerte regler om hvilke medikamenter som kan brukes, spesifikasjon av oppgaver osv. • Å stimulere eller oppmuntre agenten til å gjøre de riktige tingene • Budsjettprosessene, huffoghuff John E. Berg 2010

20. Prinsipal-agent-teori, forts. • Budsjettprosessen • Prinsipalen har begrenset kunnskap om kostnadsforhold relatert til intensjonene • Agenten kan melde om høyere kostnader enn de reelle • Hvis prinsipalen fornemmer dette, kan han barbere budsjettene vært år med 3% • Agentens ønske om økte bevilgninger kan begrunnes med: • Innføring av nye metoder og teknologi • Økte priser på innsatsfaktorer • Mer ressurskrevende pasienter • Uforutsette forhold John E. Berg 2010

21. Anbud på operasjoner og andre spesialist-tjenester • En kollega sa i NRK 25.8 at anbudsrunder vil forringe kvaliteten på de tjenester som ytes • Har han rett i det? • Bruk prinsipal agent-teorien John E. Berg 2010

22. Den kliniske frihet • En myte eller illusjon sett med økonomøyne • Hva brukes den til? • Friheten til å behandle slik man ønsker og med de midler som er nødvendige er begrenset av rammene til helsevesenet • Du kan ikke meningsfylt fjerne to blindtarmer samtidig • Medikamentvalg er avhengig av tilgjengelighet • Norske leger har dog større frihet enn leger i andre land John E. Berg 2010

23. Den kliniske frihet for dere • Mer en frihet fra • Store systemers byråkrati • Arbeidstidstyranni • Kurstyranni • kontroll • Enn frihet til • Å velge pasienter i større grad (relativ frihet) • Å tjene mindre • Jobbe mindre eller mer • Å kunne bli overflødiggjort John E. Berg 2010

24. Innovasjon • Privatpraksis som utgangspunkt for testing av nyvinninger? John E. Berg 2010

25. Innovasjon • Innovasjoner er vårt samfunns viktigste forsvarsmekanisme for å kunne bevare velferdssamfunnet (økonom Erik Reinert) • Institusjonene er bundet opp i systemer som ikke lar seg endre så lett, noe privatpraksis er i mindre grad • Eksempler: • Billeddiagnostikk til datamaskin • Endringene i tannlegenes fyllingsmaterialer • Gruppeterapi i psykiatrien • Søvnapne – inngrep • ”industriell” kataraktbehandling John E. Berg 2010

26. Hvordan kan man argumentere for lønnsomhet i privat praksis? • Selvsagt må terapeuten få nok til smør og brød • Samfunnet er interessert i at pasientene blir bedre • Antakelse: da blir samfunnets utgifter lavere • Pasienten bruker mindre av andre helsetjenester • Pasienten lever lenger ?!? • Likhetsprinsippet krever at alle kan få tilgang • Får de det? John E. Berg 2010

27. SAMFUNNETS INVESTERING 1 • Pasienten kommer etter behandlingen i jobb igjen • Samfunnets kostnader er: • 1 sykmelding for pasienten • Variabel størrelse. Forkortelse av sykmeldingsperioden er en besparelse for samfunnet og bedriften • 2 refusjonsandelen • konstant • 3 andel av driftstilskuddet • Varierer med antall pasienter i praksisen John E. Berg 2010

28. . SAMFUNNETS INVESTERING 2 • Pasienten kommer ikke i jobb igjen • Samfunnets kostnader er: • 1 sykmelding for pasienten • Variabel størrelse. En senere permanent ytelse er en kostnad for samfunnet • 2 refusjonsandelen • konstant • 3 andel av driftstilskuddet • Varierer med antall pasienter i praksisen • Skatt må hun likevel betale, så hun bidrar med trygdeandel John E. Berg 2010

29. Hvor kommer eventuell gevinst? • Det er 3 parter: • Pasienten • Pas får det ”bedre”, blir kvitt sykdommen • Legen • Legen får et levebrød • Samfunnet • Kanskje lavere fremtidige kostnader til helsetjenester • Kanskje økt skatteinngang John E. Berg 2010

30. Når kommer eventuell gevinst? • Pasienten • Samtidig med tilfriskning, raskt i kirurgi, øye, ønh og lignende • Langsomt i psykiatrien (stort sett da) • Legen • Umiddelbart ved betaling fra pasient, NAV og kommune • Samfunnet • Uforutsigbart • Gevinsten kommer ofte på et annet budsjett enn det som hadde utgiftene John E. Berg 2010

31. Hvordan er privatpraksis lønnsom? • Småskalaeffektivitet • Selektiv praksis • Er effektivt • Forfordeler • Private kunne utnyttet sykehusfasiliteter utenom vanlig kontortid (fy, fy, fy) • Kontroll av private er ikke vanskeligere enn av sykehus John E. Berg 2010

32. Har vi for mye eller for lite privat spesialistpraksis i Norge? • Både ja og nei • I dag har vi lite ”ekte privat praksis” • Er det så mye som 2%? • Den offentlige kontrollen er omfattende • Hemmer den kliniske frihetsfølelsen • Uthuler ”privat praksis” • Advokat-tjenester er 95% privat. • Hvorfor er ikke det noe problem? • Bostedsstrukturen i Norge er en faktor som reduserer mulig effektivitet • Internett og multimedia utnyttes for lite John E. Berg 2010