Incontinence urinaire du Sujet âgé

1. Incontinence urinaire du Sujet âgé Dr Jean-Michel COULON Mars 2005

2. Définition INCONTINENCE: Perte d’urine (ou de selles) involontaire suffisamment importante ou fréquente pour constituer des troubles sociaux ou de santé. La sévérité des troubles est hétérogène et s’étend de simples gouttes à une incontinence majeure ou continue.

3. Incontinence : retentissement • Individuel • Repli sur soi, sentiment de honte • Conséquences sur le plan de la santé : • Pb cutané, infectieux • Isolement familial et social • Collectif • 2° raison conduisant à une mise en institution • Coût financier considérable

4. Sujet âgé et incontinence • Epidémiologie • Prévalence • Facteurs de risque • Impact socio-économique • Physio-pathologie de l’incontinence • Rappels anatomo-physiologiques • Principales causes d’incontinence urinaire • Diagnostic • Examen clinique • Examens complémentaires • thérapeutique

5. Variabilité des définitions retenues Prise en compte différente de la fréquence ou de l’intensité Protocole de remplissage des questionnaires Patient, entourage, professionnel Patients ambulatoires Patients en institution Âges différents des populations Enquêtes de prévalence

6. Incontinence urinaire/Prévalence • Très variable d’une étude à l’autre • De 5 à 45%...en France • 1988 Grosshans et al: prévalence globale de 43,7%, mais 21,8% si exclusion des incontinents légers sur des personnes âgées de 60 ans et plus • Etude multicentrique anglaise: • 23 % hommes et 31 % femmes de > 65 ans • 43 et 51 % >80ans • Enquête australienne: • 47 % hommes de 40 à 80 ans • 54 % > 80 ans • Étude canadienne: • 50% des femmes de plus de 60 ans • 15% des hommes • 5 à 7% de la population générale • 50% des personnes concernées ne consultent pas

7. Incontinence urinaire • Fréquence: • En France: entre 3 et 3,5 millions de personnes sont confrontées avec ce problème • 10 à 20% de la population générale • Plus fréquente après 55 ans, mais peut concerner également des jeunes • Femmes > hommes (70% environ)

8. Incontinence anale/ Prévalence Non connue en France avec précision Denis et al, seule étude, en 89, sur un échantillon national de personnes âgées de plus de 45 ans vivant à domicile IA était estimée à 11% et IF à 6% Les résultats sont identiques sur les études anglo-saxonnes de 2,2 à 7, 1%

9. Incontinence anale • Denis et al : • patients en institution 33 à 36% • Pays anglo-saxons • 10 à 46% selon le type d’établissement Ce qui représenterait plus de 500 000 personnes en France de plus de 45 ans mais cela demande une validation Seulement 1 personne sur 3 consulte pour ce problème

10. Incontinences / Prévalence • Incontinence urinaire • 10% des + de 70-75 ans • 25% > 85 ans • 50 à 70% des personnes en institution • Incontinence anale • > 65 ans 11% chez l’homme et 13% chez la femme • 30 à 50% en HLS et Psycho gériatrie

11. Facteurs de risque de IU • Sexe • Femmes >hommes • Âge • Augmentation avec l’âge, la réduction de la mobilité… • Incontinence anale • Survenue de certaines affections: neurologiques, orthopédiques, intestinales, urinaires…

12. Incontinence et sexe • Femmes présentent plus fréquemment une IU que les hommes • Différentes études ne semblent pas montrer d’aggravation avec l’âge chez la femme • Gouttes post-mictionnelles chez l’homme +++

13. Lien entre âge et incontinence Etude internationale sur 8000 personnes

14. Association avec une IA • Fréquence très importante chez les patients en institution • Mécanismes physiopathologiques voisins • Facteurs de risque communs Dépistage d’une incontinence anale chez tout patient présentant une incontinence urinaire

15. Autres affections • AVC • Démence, hydrocéphalie • Diabète • Causes obstétricales • Mais aussi… des causes réversibles qu’il faut rechercher systématiquement

16. Causes Réversibles D - Delirium I - Infection A - Atrophie, vaginite ou uréthrite P - Pharmacologie P - Troubles Psychologiques E - Troubles Endocriniens R - Restriction de mobilité S - Selles bloquées 2

18. L’Incontinence urinaire est souventSous-Diagnostiquée et Sous-Traitée • Seuls 32% des médecins interrogent les malades • 50 à 70 % des patients n’en parlent pas spontanèment • 80% des incontinences urinaires peuvent être traitées ou améliorées

19. Populations à risques • Femmes seniors • Femmes jeunes ayant eu un accouchement et / ou une hystérectomie • Hommes après une chirurgie pelvienne • Patients institutionnalisés, alités ou grabataires • Vieillissement, dépendance physique et/ou mentale • Épines irritatives (escarres, fécalome, hémorroide, fissure anale, ongle incarné…)

20. Coûts directs Investigations diagnostiques Prise en charge tt à visée étiologique (médicale, chirurgicale physiothérapique) à visée symptomatique (nursing, blanchisserie, fournitures et matériels adaptés) Conséquences: escarres, infections génitales et urinaires Coûts indirects Souffrance morale (dépréciation de soi), voire physique Impact socio-économique

21. Diverses évaluations • Incontinence urinaire : problème de santé majeur dans les pays industrialisés • 1O,3 milliards de dollars/an aux USA • 10 milliards de francs en 95 en France, soit 215 millions d’euros pour les personnes en institution

22. Physiopathologie Anatomie Physiologie de la continence Effets du vieillissement sur les tissus

23. Plancher pelvien • Moyen de fixité le plus important du pelvis • Solidement fixé au niveau de sa face postérieure • Diaphragme pelvien constitué par le muscle élévateur de l’anus

24. Le périnée • Plan musculofibrineux bi-ischiatique • centre tendineux du périnée et muscle transverse périnéal de chaque côté • Loge périnéale antérieure • Plan superficiel • M ischio-caverneux • M bulbospongieux • M constricteur de la vulve • Plan profond • M transverse profond • Sphincter strié de urèthre

25. Sphincters pelviens • Col vésical • Urèthre et sphincter lisse • Sphincter strié

26. Innervation vésico-sphinctérienne • Triple innervation: • Sympathique, parasympathique et somatique • Voies et centres nerveux

27. Innervation / Centres • Centres médullaires • Sympathique (D12-L2) • Parasympathique (S2-S4) • Centre somatique (S2-S4) • Centres supra médullaires • Facilitateurs ou inhibiteurs

28. Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien • Innervation motrice • 3 contingents périphériques • Parasympathique sacré • Sympathique dorso-lombaire • Contingent somatique sacré • Voies motrices centrales • Voie pyramidale ( commande volontaire du sphincter strié)

29. Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien • Innervation sensitive • Récepteurs de la musculeuse: tenso et volo-récepteurs • Récepteurs sous muqueux: douleurs, tact,température et distension • Innervation intrinsèque • Afférences et efférences cholinergiques et adrénergiques situés dans paroi vésicale et gg intra-muraux • Innervation cholinergique uniformément riche • Innervation adrénergique plus importante base vésicale

30. Innervation et physiologie • Sphincter externe (strié) • Innervé par le nerf pudendal (S4) • Ferme l’urèthre par contraction réflexe quand P intra abdominale▲ • Muscles du plancher pelvien • Innervé par nerf pudendal (S4) • Maintiennent la vessie et l’urèthre en bonne position • Sphincter interne (lisse) entoure l’urèthre postérieur • Innervé par PΣ (S2-S4) et Σ (D12-L2) • Fermeture par stimulation • Tissu conjonctif para uréthral et muqueuse • Riche en fibres élastiques, composante passive • Détrusor • Innervé par PΣ (S2-S4) et Σ (D12-L2) • Stimulation β adrénergique → relaxation (assure la fonction de réservoir)

31. Le pilotage neuronal intact • Organisé en circuits neuronaux • Centre cortical fronto-pariétal • Permet influence volontaire sur les différentes étapes • Centres subordonnés du pont • Centre du détrusor • Au niveau de la moelle sacrée → régulation de la miction • L’incontinence apparaît lorsque un ou plusieurs de ces facteurs sont perturbés

32. Cycle Continence / Miction

33. Continence et Miction sont le résultat d’une évolution en sens inverse des pressions dans la vessie et dans l’urèthre : quand la vessie se remplit,la pression vésicale reste basse et la pression urèthrale élevée; quand elle se vide le gradient s’inverse… Jean-Marie BUZELIN

34. La continence • Passive assurée par : • Propriétés visco-élastiques des parois vésicales et urèthrales • Active apparaît avec l’augmentation du volume vésical • Activité des m striés urèthraux et para urèthraux augmentée • Tonus des m lisses urèthraux augmenté associé à une inhibition d’origine centrale réflexe ou volontaire de l’activité réflexe du détrusor • Renforcement des pressions de clôture urèthrale et inhibition du détrusor contribuent à la continence

35. La miction • Volontaire, aisée, complète • Contraction du détrusor précédée d’une ouverture du col vésical et d’un arrêt de l’activité du sphincter strié urèthral • Nécessite l’intégrité des structures nerveuses impliquées

36. Cycle continence/miction

37. Effets du vieillissement sur les tissus • Le vieillissement seul ne provoque pas d’incontinence • Plusieurs changements et facteurs associés à l’âge peuvent y contribuer • Bas appareil urinaire • Capacité vésicale▼ • ▼ pression uréthrale maximum • ▼ débit urinaire • Contractions vésicales involontaires + fréquentes • Résidu post mictionnel▲ • Mobilité • Vitesse, amplitude et souplesse des mouvements • Perception visuelle • Coordination de la motricité • Dysfonctionnement du SNC • Rythme du sommeil • Médicaments

38. Diagnosticd’une incontinence

39. Interrogatoire • Circonstances de survenue • Urgences, effort, changements de position ou non • Ancienneté du symptôme et sa fréquence • Quantité et horaire des fuites • Signes associés: • dysurie,impériosités,constipation, incontinence anale • Problème posé: qualité de vie • Antécédents obstétricaux, chirurgicaux, médicaux notamment neurologiques • Traitements médicamenteux

40. Examen clinique • Examen du périnée • Femme: recherche d’un prolapsus, d’une atrophie vaginale • Manœuvre de Bonney • TR • Tonus sphinctérien, Adénome prostatique, fécalome • Recherche d’un globe, d’une épine irritative • Examen neurologique • Evaluation des fonctions cognitives

41. Statique Pelvienne • Cystocèle • Hystéroptose • Rectocèle • Elytrocèle

42. Testing des Releveurs • Le périnée, constitué d’un ensemble de muscles, se teste comme tout muscle (de 0 à 5)

43. Manœuvre de Bonney • Faire la preuve de la fuite à l’effort • Test de Bonney = contre épreuve démontrant que la prévention de l’hypermobilité du col corrige la fuite

44. L’examen Neurologique …. en Urologie

45. Autres éléments à prendre en compte • Recherche d’une incontinence fonctionnelle liée à l’incapacité du malade de réaliser sa miction dans des conditions satisfaisantes • Rechercher et traiter les facteurs aggravants ou précipitants: fécalome, infection urinaire,effets secondaires des médicaments, épine irritative • Mesurer le résidu post-mictionnel • Résidu nul ou faible = vessie instable ou incontinence sphinctérienne • Résidu important = vessie atone ou obstacle uréthrale

46. Examens complémentaires • Examens complémentaires de 1° intention • ECBU, glycémie • Calendrier mictionnel • Résidu post-mictionnel (bladder scan) • Test de remplissage vésical ? • Examen urodynamique • Si besoin en 2° intention • Explorations urologiques • Imagerie médicale: UIV, UCRM, Echographie…

47. Bilan urodynamique

48. Débitmétrie • Débit maximum • Temps mictionnel • Volume mictionnel • Allure de la courbe

49. Uréthro-cystomanométrie • Tonus de base • B1 : sensation de remplissage • B2 : besoin normal • B3 : besoin urgent

50. Profil de pression urèthral • Statique • P. uréthrale maximale • P. de clotûre • Longueur urèthrale f° • Dynamique • Transmission