VO ŽTUVŲ REKONSTRUKCINĖS OPERACIJOS- KARDIOLOGO POŽIŪRIS

1. VOŽTUVŲ REKONSTRUKCINĖS OPERACIJOS-KARDIOLOGO POŽIŪRIS Jolanta –Justina Vaškelytė Kardiologijos klinika KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

2. Paskaitos planas • MV rekonstrukcinės operacijos-plastikos apibrėžimas,istorija • MVN paplitimas,klinikinė reikšmė • MVN operacinio gydymo geros išeities prediktoriai • MV plastikų ypatumai, indikacijos, privalumai, trūkumai • AoV plastikos apibrėžimas,istorija • AoV plastikos indikacijos,ypatumai

3. Mitralinio vožtuvo rekonstrukcija-plastika • Mitralinio vožtuvo nesandarumo chirurginis gydymas, išsaugant nuosavą mitralinio vožtuvo aparatą.

4. ISTORIJA • 1957m C Walton Lillihei pirmą kartą atliko mitralinio vožtuvo anulioplastiką. • 1960m Dwight McGoon (Mayo klinika)aprašė prolabuojančios mitralinės burės dėl nutrūkusios chordos segmento trikampę rezekciją. • 1983m Alan Carpentier išleido seminarų rinkinį “Širdies vožtuvų chirurgija: Prancūziškoji korekcija”, pristatydamas kelis plastikos būdus bei pateikdamas funkcinę mitralinio vožtuvo pažeidimų klasifikaciją.

5. MR NATŪRALI EIGA III-IV ° MR Išgyvena- mumas (%) Lauktas Nustatytas metai

6. MR NATŪRALI EIGA NYHA klasė Išgyve- namu- mas (%) Metai

7. MR NATŪRALI EIGA Dažnumas (%) ar letali iš. Oper.gyd. Oper.gyd. ŠN metai

8. Mitralinė regurgitacija:pooperacinis išgyvenamumas Enriquez-Sarano M., Circulation 1994;90:830-837

9. Mitralinė regurgitacija:išgyvenamumas po vožtuvo protezavimo ir plastikos PROTEZAVIMAS PLASTIKA Tribouilloy C.M. Circulation 1999; 99:400-405

10. Funkciškai MV aparatą sudaro keliolika komponentų: KP sienelė, MV žiedas, burės, chordos, papiliariniai raumenys kairiojo skilvelio miokardas ties papiliariniais raumenimis. Kiekvieno iš mitralinio vožtuvo komponentų disfunkcija ar pakitusi anatomija gali sąlygoti mitralinės regurgitacijos atsiradimą. MV aparatas

11. organinė, jei yra organiniai - anatominiai mitralinio vožtuvo aparato pokyčiai funkcinė, jei pačios mitralinio vožtuvo burės ir chordos nėra pakenktos, tačiau regurgitacija išsivysto dėl dilatuoto mitralinio vožtuvo žiedo ar dilatuoto kairiojo skilvelio ir pakitusios povožtuvinio aparato erdvinės padėties bei funkcijos. Burių miksoidinė (prolapsas),fibrozinėdegeneracija,reumatas, endokarditas,jungiamojo audinio ligos Chordų idiopatinis,degeneracinis, endokarditinis,trauminis, išeminis prailgėjimas/plyšimas Žiedo dilatacija,kalcinozė Papilarinių raumenų išeminis pakenkimas Papilarinių raumenų erdvinės padėties pokyčiai dėl KS dilatacijos Mitralinė regurgitacija

12. Vožtuvų protezai • imituoja natūralių vožtuvų darbą, • siuvimo žiedas ir uždaromieji elementai sukelia didesnį pasipriešinimą kraujo srovei nei natūralūs vožtuvai, • nėra visiškai sandarūs. vožtuvo protezas = širdies yda

13. Vožtuvo plastika • leidžia išsaugoti natyvinį vožtuvą! • leidžia išvengti chroninės antikoagulacijos rizikos, išskyrus pacientus su PV • leidžia išvengti protezinio vožtuvo disfunkcijos vėlyvuoju pooperaciniu periodu • MV aparato išsaugojimas leidžia užtikrinti geresnę pooperacinę KS funkciją ir išgyvenamumą

14. Operacinė technika • Atliekama vidurinė sternotomija • DKA -kanuliuojama aorta viena kaniule • Veninis nuotekis per dvi tuščiosios venos kaniules • Naudojama retrogradinė kardioplegija per koronarinį sinusą kateteriu įvestu per prieširdį • Viršutinis – pertvarinis pjūvis • Dešinioji atriotomija per prieširdžio ausytę, tęsiama žemyn paraleliškai ir arti AV mazgo • Pjūvis tęsiamas medialiai ir aukštyn. Kairysis prieširdis atveriamas nuo fossa ovalis viršuje ir vertikaliai per prieširdžių pertvarą, kol susijungia su DP pjūviu, toliau tęsiamas prieširdžio viršumi po kylančiąja aorta

15. Anulioplastika • Naudojama kaip atskiras gydymo metodas (kai yra tik žiedo dilatacija) ar kartu su kitais plastikos metodais(kai yra prolapsas,išeminis pakenkimas) • Rekonstruojamas ir sutvirtinamas žiedas • Siekiama padidinti burių koaptacijos plotą • G.B naudojama tik užpakalinė anulioplastika, su kitais metodais, kai taisoma užpakalinė burė, tuo būdu nesiuvama arti AV mazgo

16. Trikampė rezekcija • Dažnai naudojama plastikuojant priekinę burę (kai yra priekinės burės prolapsas), paprastai dėl centrinio skalopo, siekiant pritraukti chordas, bei pašalinti perteklinį audinį • Išpjaunamas mažas trikampis iš priekinės burės laisvojo krašto, laisvi kraštai susiuvami

17. Kvadratinė rezekcija • Atliekama esant mitralinei regurgitacijai, kai yra užpakalinės burės prolapsas • dėl miksomatozinio burių pažeidimo • dėl chordų plyšimo ar prailgėjimo • Dažnai kombinuojama su užpakaline anulioplastika • Pirmiausia randami pažeistos vietos kraštai, kur normalaus ilgio ir struktūros chordos, jos apsiuvamos ir patraukiamos, o pažeista ar prolabuojanti vieta tarp jų išpjaunama • Toliau atlaisvinama burė nuo vožtuvo žiedo ir sluoksniuojant plastikuojama užpakalinė žiedo dalis • Žiedas gali būti plikuojamas tose vietose, kur yra dilatuotas • Toliau atliekama užpakalinė anulioplastika žiedu

18. Chordų plastika • Trumpinimas • Pakeitimas – papildomos chordos gali būti formuojamos iš Polytetrafluoroetileno (Gore-Tex) CV-5 • Perkėlimas – chorda iš užpakalinės burės perkeliama į priekinę

19. Išeminio mitralinio vožtuvo plastika

20. Išeminio mitralinio vožtuvo plastika MVN dėl papiliarinių raumenų erdvinės padėties pokyčių- KS dilatacijos

21. MV plastikos ilgalaikiškumas(nereikia reoperacijos,nėra III-IV MVN) • Reoperacijų dažnis po MV plastikos 10 m laikotarpyje 7-10 proc. mažesnis, kai atliekama užpakalinės burės plastika, nei abiejų ar priekinės burės. • 15 m laikotarpyje 82-87 proc. MV normaliai funkcionuoja po plastikos ir 72-82 proc.po protezavimo. Braunberger E, Deloche A, Berrebi A et al. Very long-term results (more than 20 years) of valve repair with carpentier's techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency. Circulation 2001 September 18;104(12 Suppl 1):I8-11.(2)  David TE, Ivanov J, Armstrong S, Christie D, Rakowski H. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 November;130(5):1242-9

22. Mitralinio vožtuvo plastikos privalumai (1) • Sėkminga MV plastika sumažina simptomus, išsaugo KS funkciją ir išvengia protezinio vožtuvo problemų. • MV plastika galima pacientams su toli pažengusia simptomine MV regurgitacija ir bloga KS funkcija, nes išsaugo KS funkciją ikioperaciniame lygyje -mitralinis aparatas yra KS integruota dalis ir svarbi išlaikyti normalią KS formą, tūrį ir funkciją. • MV protezavimas, kai yra suardomas MV aparatas, gali labai pabloginti KS funkciją, sukelti mirtiną KS disfunkciją pooperaciniu laikotarpiu. • MV plastika indikuotina ir asimptomatiniams pacientams su gera KS funkcija, nes vožtuvo plastika leidžia išvengti KS disfunkcijos dėl tūrio perkrovimo. • Profilaktinė MV plastika asimptominiams pacientams su MV regurgitacija ir gera KS funkcija reikalauja didelės sėkmingos plastikos tikimybės. MV plastikos sėkmės prognozavimas priklauso nuo chirurgo patirties bei MV ligos tipo.

23. Plastika rekomenduojama, jeigu yra 90 proc. sėkmingos MV plastikos tikimybė ir centras turi didelę šios procedūros atlikimo patirtį. • Izoliuota MV plastika – operacinis mirštamumas – 1-2 proc., • MV protezavimas – operacinis mirštamumas – 6 proc.(STS –Society of Thoracic SurgeonsNational Cardiac Database-2004)

24. Mitralinio vožtuvo plastikos trūkumai • techniškai sudėtingesnė nei MV protezavimas, • reikalauja ilgesnės DKA, • vožtuvo morfologija ir chirurgo patirtis yra patys svarbiausi faktoriai įtakojantys vožtuvo plastikos sėkmę.

25. MV plastika yra pranašesnė už protezavimą • Privalumai • Mažesnė operacinė rizika • Geriau išsaugoma KS funkcija • Mažesnė trombembolinių komplikacijų rizika • Mažesnis antikoaguliacijos poreikis • Geresnė hemodinamika • Mažesnė endokardito rizika • Geresnis ilgalaikis išgyvenamumas • Mažesnėkaina

26. Echokardiografija yra būtina priemonė atrenkant pacientus operacijai, vertinant vožtuvą operacijos metu, bei stebint operacijos ankstyvuosius ir ilgalaikius rezultatus

27. Geros praktikos standartai -MV plastikos kriterijai (1) A. Chirurgų paruošimas 1. Chirurgai, atliekantys dviburio vožtuvo plastikas turi būti specialiai mokomi plastikuoti, bei turi dalyvauti nustatytose patyrusių specialistų operacinėse 2. Chirurgų įgūdžių formavimo laboratorijos turi sugebėti vystyti, išlaikyti ir išmokyti operacinių technologijų B. Intraoperacinė echokardiografija 1. Dviburio vožtuvo plastika turi būti atliekama tik esant galimybei atlikti aukštos kokybės intraoperacinę TEE 2. Atliekantys intraoperacinę TEE anesteziologai ar kardiologai turi būti specialiai akredituoti (JK (ACTA/BSE), Europoje (EACTA/EAE), arJAV (NBE)). ACTA, Association of Cardiothoracic Anaesthetists; BSE, British Societyof Echocardiography; EACTA, European Association of CardiothoracicAnaesthesiologists; EAE, European Association of Echocardiography;NBE, National Board of Echocardiography B Bridgewater, Mitral repair best practice: proposed standards. Heart2006;92:939–944.

28. Geros praktikos standartai -MV plastikos kriterijai (2) C.Įgūdžiai ir patirtis • Chirurgai, atliekantys dviburio vožtuvo plastiką, turi atlikti daugiau kaip 25 plastikas per metus • Ligoninėse, kuriose atliekamos dviburio vožtuvo plastikos, turi būti atliekama daugiau 50 plastikų per metus • Audito duomenys turi būti prieinami pacientams ir ligonius konsultuojantiems kardiologams

29. Aortos vožtuvo plastika • Aortos vožtuvo nesandarumo (be stenozės) chirurginis gydymas, išsaugant nuosavą aortos vožtuvo aparatą.

30. ISTORIJA • 1993m Ergin ir Griepp aprašė naują chirurginę AV išsaugojimo procedūrą,kai yra AVN ir kylančios Ao aneurizma. • David TE.Aortic valve sparing operations:an update,1999. • Yacoub MH.Late results of valve preserving operations in pts with aneurysms of asc. aorta and root,2001 • El- Khoury G. La reparation de la bicuspidle aortique,2000.

31. Aortos vožtuvo plastikos indikacijos • Aortos vožtuvo nesandarumas, sukeltas: • aortos žiedo išsiplėtimo; • aortos šaknies ir kylančiosios aortos aneurizmos; • Aortos vožtuvo nesandarumas, sukeltas: • dviburio aortos vožtuvo prolapso; • triburio aortos vožtuvo vienos burės prolapso; • aortos vožtuvo burės perforacijos dėl endokardito.

32. Aortos vožtuvo plastika • Dažniau atliekama jauniems • Po operacijos nereikalingi antikoaguliantai • Aortos vožtuvo burės turi būti plonos ir lanksčios, nekalcifikuotos • Mažesnė tikimybė padidėti aortos vožtuvo gradientui po operacijos

34. “Klinicistui svarbiausia priimti teisingą klinikinį sprendimą. Teisingą sprendimą lemia patirtis. Patirtis atsiranda iš neteisingų klinikinių sprendimų.” C.Walton Lillihei