Sokkoló vérzést okozó soliter rectum fekély ércsonkkal

1. Sokkoló vérzést okozó soliterrectum fekély ércsonkkal Halász Adrienn, Székely András, Fejes Roland, LégnerAndrás, GyorgyevKitti, Sebők Réka, AltorjayÁron, IzbékiFerenc Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház I. sz. GasztroenterológiaiBelgyógyászatiOsztály SZÉKESFEHÉRVÁR FIGAMU IX. 2014.04.04.

2. A következőendoszkóposképekközülmelyikkelkapcsolatbanmerülfelbenned a soliter rectum fekélyszindróma? • 1. gomb(A és B) • 2. gomb(C és D) • 3. gomb(E ésF) • 4. gomb(mindegyik)

3. 1. gomb A B

4. 2. gomb C D

5. 3. gomb E F

6. A következőendoszkóposképekközülmelyikkelkapcsolatbanmerülfelbenned a soliter rectum fekélyszindróma? • 1. gomb(A és B) • 2. gomb(C és D) • 3. gomb(E ésF) • 4. gomb(mindegyik)

7. SRUS endoszkóposmegjelenésiformái • Fekély (78%) • Soliterlézió (68%) • Multiplex lézió (28%) • Polypoid/noduláris (25%) • Erythema (3%) • Teleangiectasiaszerű (1%) Abid et al BMC Gastroenterology 2012; 12: 72

8. Soliterrectum fekély szindróma • Krónikus, benignus, soliter/multiplex (erythema, polypoid/nodularislaesio, mucosaulceratio) • Rectum mellső fal • 1:100000/év • 14-76 év, 1:1 • Tisztázatlan etiológia • Változatos tünetek • Rectoscopia, defecographia • DD: malignitás, IBD, ulceratívproctitis, adenoma www.gastrolab.net

9. Esetismertetés 57 éves férfibeteg Anamnézis: • Újszülöttkoriagykárosodás (Little kór), imbecilitas • Hypertonia • Anaemia miatt endoszkópos vizsgálatok (2010): • Gastritis chronica • Diverticulosissigmoidei, nodihaemorrhoidale • Krónikus veseelégtelenség (HD kezelés 2010 óta) Gyógyszerei: Coverex, Normodipine, Betaloc, Hypothiazid, Ketosteril

10. Esetismertetés 2013. 01. 04: Sürgősségi Osztály: HD kezelése napján hasi fájdalom, véres hasmenés, fizikális vizsgálattal enyhe bal alhasi nyomásérzékenység Labor: FVS: 10,7 G/l; Hgb: 106 g/l; Htc: 0,30 l/; MCV: 95 fl;Tct: 240G/l; INR: 1,17; CN: 14,7 mmol/l; Krea: 599 umol/l; GFR: 8; CRP: 32,4 mg/l Történjen-e (urgens) endoszkópos vizsgálat?

11. Masszív alsó GI vérzés klinikai okai • Diverticulosis 17-40% • Aranyér 4-10% • Angiodysplasia 9-21% • Colitis 2-30% • Tumor/polypectomia11-14% • Vékonybél 2-9% • FGIV 0-11% Barnert J and Messmann H NatureReviewsGastroenterology&Hepatology2009;6:637-645

12. Soliterrektumfekély Urgensprocto-sigmoidoscopia: Békés belső nodusok, diverticulosissigmae. Rectumban 8-9 cm mélységben néhány erosio, egy nem lemosható felszínes fibrintapadás (Scybalaimpactatio? Decubitus?). Aktív vérzés, friss vér, ércsonk nincs.

13. SRUS tünetek • Vérszékelés (82%) • Hasifájdalom (49%) • Erőlködésszékletürítéskor (31%) • Székrekedés (23%) • Hasmenés (22%) • Anaemia (22%) • Nyákosszéklet (17%) • Fogyás (16%) • Perianalisfájdalom(14%) • Retumprolapsus (11%) • Széklethabitusváltozás (10%) • Székrekedésdigitálisrásegítés (7%) • Tenesmus (6%) • Inkomplettkiürülésérzet (4%) Abid et al BMC Gastroenterology 2012; 12: 72

14. Nem várt fordulat 2013.01.05: • Többször ismétlődő újabb masszív vérszékelések-> hemodinamikaiinstabilitás, Hbg: 60 g/l -> 2E vvt, 1E FFP transfusio • Gastroscopia: gastritises kép, epés duodenogastricus reflux, cardiában kis polypoid képlet. Vérzés, vérzés nyoma, vérzésforrás nem volt látható. • Procto-sigmoidoscopia(45-50cm-ig): oral felől híg széklet. Rectumban friss vér, kb. 8 cm mélységben mellső falon kis ulceratív elváltozás, alapján ércsonk, folyamatos vérzés. (Forrest I/B)

15. Endoszkóposellátás -> 2x5ml infiltráció hígított adrenalinnal és 3db haemoclip

16. Osztályos felvétel további ellátás és megfigyelés céljából 2013. 01. 06-10: Gasztroenterológia: Hgb: 106g/l -> 93 g/l 1E vvttransfusio 2013.01.09: sigmoidoscopia: rectumban nagy mennyiségű széklet, anus feletti ulcerationclippek már nem láthatók. Kis nem leszívható alvadék, ide haemoclip felhelyezés, vérzés nincs. A megfigyelés 5. napján HD kezelést követően a beteget az ápolási otthonba szállítják.

17. Újabb nem várt fordulat 2013.01.10: HD kezelés Aznap este Sürgősségi Osztály: masszív rectalis vérzés, haemorrhagiásshock RDV: anusból nagy mennyiségű vér ürül. RR: 70/40 Hgmm, P: 80/min Labor: Hgb: 88 g/l, Htc: 0,26 l/l, MCV: 91 fl, Tct: 215 G/l, INR: 1,19. Terápia: HD- heparinhatást feltételezve iv. protamin, 2E FFP, 3E vvttransfusio Urgenssigmoidoscopia(sikertelen): Darabos széklet, véralvadék. Aktív vérzésnincs, vérzésforrás nem azonosítható. Kontroll javasolt. 2013. 01. 11. Állapotstabilizálás után ismételt osztályos felvétel.

18. Derítsük ki honnan is vérzik? 2013.01.11: Gasztroenterológia: Előkészítés 1 beöntéssel: Sigmoidoscopia: erős szennyezettség; aktív vérzés, friss vér, vérzés nyoma nem volt látható. Ezen kívül érdemi vélemény nem adható. • HD kezelés kimaradt 2013. 01. 12-13: 2 napos előkészítés colonoscopiára(vérkép nem változott, hemodinamikailag stabil)

19. ÉS AKKOR MI JÖHET MÉG? 2013. 01. 14: reggel shockoló vérzés masszív haematochesiakövetkeztében(RR: 70/40; p: 95/min; Hgb: 92g/l) >>>>> SBO Intenzív: keringés stabilizálás (2E vvttransfusio) Urgenssigmoidoscopia: korábbi fekély helyének megfelelően pulzáló artériás vérzés. -> infiltráció hígított adrenalinnal -> hot biopsyforceps koaguláció -> 2db haemoclip felhelyezés A vérzés csökkent, de definitív vérzéscsillapítás nem kivitelezhető!

20. Végső megoldás – sebészi ellátás 2013. 01. 14. Urgens műtét • ércsonkos fekély aláöltése • műtét közben további 2E vvt (összesen 10), 2E FFP transfusio 2013. 01. 17. Emisszió

21. Összefoglalás • Ritka, benignuskórkép • Masszív vérzés ritkán fordul elő. • Az esetek döntő többségében konzervatív terápia. (diéta, laxatívumok, enema – steroid, sulfasalazin, sucralfate, biofeedback) • Igen ritkán igényel sebészeti beavatkozást • súlyos, refrakter tünetek, transzfúziót igénylő vérzés; • rectalisprolapsus, intussusceptio, medencefenék dyssynergia. • Kombinált endoszkópos vérzéscsillapító eljárások alkalmazása ellenére sebészi ellátás vált szükségessé. • Nehezen előkészíthető, székrekedéses, dializált beteg

22. Köszönöm a figyelmet!