Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view.

1. Late stralenschade aan dunne en dikke darm:een endoscopic view. NVMO, Amersfoort, 9 mei 2003 Frans T M Peters afd. MDL-ziekten, AZG Groningen

2. Medewerker AZG: Radiotherapie, effect op darm • ziektebeelden • acute vs chronisch/laat • dunne darm vs colon-rectum • symptomatisch vs subklinisch • risico-groep • kliniek/endoscopie/Rö • behandeling • preventieve maatregelen

3. Factoren, bijdragend aan risico • Dosis >40 Gy • veldgrootte • fixatie darmpakket, PID • comorbiditeit • DM (?), vaatlijden, hypertensie (?) • te slanke habitus • roken (Eifel PJ, et al. J Clin Oncol 2002) • IBD (Willett CG, et al. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2000)

4. Radiatie schade dunne darmacuut • Treedt op bij meerendeel patiënten • depletie van snel delend epitheel • vlokatrofie • ontstekingsinfiltraat • misselijk, braken, pijn, diarree, krampen • self-limiting, binnen 6 weken over • behandeling symptomatisch

5. Radiatie schade dunne darmchronisch • Manifest bij 2-15% bestraalden • niet bij <40 Gy • latente periode tot vele jaren na RTh • occlusive vasculitis • collageen depositie, fibrose • darmischemie • necrose, ulceratie, perforatie, fisteling, stenosering • rol van TGF-β1 (Nguyen NP, et al. Cancer 2002)

6. Radiatie schade dunne darmchronisch • Malabsorptie • stenosering • fisteling • bacteriële overgroei

7. X-DDPnormaal

8. Radiatie-enteritisgefixeerde distale ileumlis, scherpe bochten,verdikte plooien

9. Radiatie enteritisstenose in ileum, 10 jaar na bestraling en hysterectomie

10. Radiatie schade dunne darmchronisch • Klinisch vs subklinisch • Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom • Pras E, et al. Submitted 2003

11. Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003 • 75 ptn eligible: minstens 2 jaar ziektevrij. • 45 ptn vragenlijst, 25 ptn tevens tests. • vragenlijst • defecatie, buikpijn, algeheel welbevinden • testen • galzuur excretie faeces (terminale ileum) • lactulose-mannitol test (dunne darmpermeabiliteit) • Schillingtest (terminale ileum) • H2-ademtest glucose (bacteriële overgroei)

12. vragenlijst milde diarree 33% ernstige diarree 4% toegenomen defecatie 24% urge 50% buikpijn 38% testen minstens één afwijkend 52% galzuur excretie toegenomen 28% L-M test afwijkend 8% Schillingtest afwijkend 14% H2-ademtest afwijkend 22% Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003

13. Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003 • Geen correlatie tussen acute klachten en late klachten. • Geen correlatie tussen symptomen (vragenlijst) en testresultaten. • Wel vaker abnormale test bij “urge”-klacht. • Geen correlatie met eerdere buikchirurgie, hypertensie en DM.

14. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • antibiotica bacteriële overgroei • chirurgie • TPV

15. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus: sucralfaat, octreotide, Questran • antibiotica bacteriële overgroei • chirurgie • TPV

16. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • antibiotica bacteriële overgroei • chirurgie: bij 30-50% van enteritis patiënten; of 2% van “curatief” bestraalden • TPV

17. Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis. • resectie • bypass • adhesiolyse • stoma • plastiek

18. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • bact overgroei • chirurgie, risico • resectie: adhesies, anastomose, short bowel • bypass: zieke darm in situ, blind loop, complicaties • TPV

19. Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis. • Na resectie (vs bypass) n.s. verhoogde postoperatieve mortaliteit, significant minder reoperaties, betere 5 jrs overleving. • Regimbeau J-M, et al. Am J Surg 2000 • meer complicaties bij hypoalbuminemie, interval <12 mnd tussen radiatie en chirurgie, >1 laparotomie pre-radiatie. • van Halteren HK, et al. Eur J Surg Oncol 1993 • stricturoplastiek in bijzondere gevallen bij dreigende short bowel. • Dietz DW, et al. Dis Colon Rectum 2001

20. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • bact overgroei • chirurgie • TPV

21. Radiatie schade dunne darmchronisch • Totale Parenterale Voeding (TPV / TPN) • overbrugging bij conservatieve therapie bij obstructie, dysmotiliteit. • overbrugging rond chirurgie bij obstructie, fistels. • permanente voedingsondersteuning bij stenoses, short bowel, fistels. (thuisTPV / homeTPN) • Silvain C, et al. Dig Dis Sci 1992 • Scolapio JS, et al. Mayo Clin Proc 1999 • Scolapio JS, et al. Am J Gastroenterol 2002

22. Radiatie schade colon-rectumacuut • 3/4 anorectale symptomen • self-limiting • maatregelen symptomatisch • fractioneren • antidiarroica • spasmolytica • corticosteroiden? • sucralfaat • 5-ASA??, SASP??

23. Late radiatie schade dikke darmchronisch • Aansluitend aan acute fase of na 90 dagen-vele jaren • proctitis risico 5-10%

24. Bestralings proctocolitis, acute fase, reversibeltot 6 weken na bestraling, feitelijk mucosale schade • Kliniek • Krampen, diarree, bloedverlies • Morfologie • Oedeem, hyperaemie, erosies, ulcera • Rö • Verdikte wand, korrelig oppervlak, ulcera, toename retrorectale ruimte • Scopie • Oedeem, korrelig, verminderde vaattekening, kwetsbaar, ulcera, bloedingen

25. Bestralings colitis, subacute fasevan 6 weken tot 4-6 maanden na bestraling • Kliniek • Morfologie • kleine ulcera, teleangiectasieën, fibrose, bizarre “radiation”fibroblasten, atrofie • Rö • verdikte rigide plooien, spasmen, ulcera, kaliberafname, perforatie • Scopie • teleangiectasieën, bloeding, ulcera

26. Bestralings colitis, late fase, irreversibelvanaf 4-6 maanden na bestraling tot vele jaren erna • Kliniek • Intermitterend (sub)ileus, fistel, rectaal bloedverlies; zelden massale bloedingen of perforaties • Morfologie • Ulcera, stenose, fistel, stug, fibrosering, oblitererende endarteritis, lymfangiectasieën, verdikte serosa • Rö • Verdikte wand, starre plooien, gladde taillering, stenoses, fistels, door fibrose uit kleine bekken getild • Scopie • Teleangiectasieën, neovascularisatie, atrofie, stenose, fistel

27. Radiatiecolitis,late faseontstekingsinfiltraat, fibrosering, venectasieën, oblitererende vasculopathie

28. Radiatie-colitis • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

29. Radiatie proctosigmoiditis, subacute fase (ovariumca) • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

30. Bestralingscolitis, stenoserend colon transversum, late fase (abdominale M Hodgkin) • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

31. Bestralings colitis, gladde stenose in sigmoid • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

32. Milde radiatieproctitisprostaatcaR Th 33 x 2 Gy

33. Teleangiëctasie bij milde radiatieproctitis

34. Milde radiatieproctitisprostaatcaR Th 33 x 2 Gy

35. Chronische radiatie proctosigmoiditis • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

36. Ernstige post-radiatie proctitis

37. Behandeling chronische radiatieproctitisDenton AS et al. Br J Cancer 2002, Cochrane Library, 2003 • Sucralfaat klysma: effectief • metronidazol per os: matig effectief • APC-coagulatie lokaal [geen RCTs] • formaline lokaal [geen RCTs] • proctectomie/colostoma • 5-ASA, SASP, corticosteroiden, korte-keten vetzuren, hyperbare zuurstof, cryotherapie: onvoldoende steun in literatuur.

38. chronische radiatieproctitis coagulatie bloedingen • APC (Argon Plasma Coagulatie) • no-touch electrocoagulatie, effectief (2-4 sessies), simpel, veilig, passagere ulceratie (gynec., prostaat). • Teshima T, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 • Tjandra JJ, et al. Dis Colon Rectum 2001 • Venkatash KS, et al. Surg Endosc 2002 • Lee J. Gastrointest Endosc 2002 • Ravizza D, et al. Gastrointest Endosc 2003 • Nd:YAG laser • duur, infrastructuur, hogere energie mogelijk • Ventrucci M, et al. Dig Liver Dis 2001 • Cryotherapie, experimenteel • Kantsevoy SV, et al. Gastrointest Endosc 2003

39. APC van ernstige radiatieproctitistweede sessieprostaatcaR Th 35 x 2Gy

40. APC van ernstige radiatieproctitistweede sessieprostaatcaR Th 35 x 2Gy

41. APC van radiatie proctitis

42. Behandeling chronische radiatieproctitis • Formaline 4%, lokaal • gedrenkte gazen (3-4 min) of instillatie (4x min) • effectief tegen bloedingen radiatieproctitis • als APC niet helpt; vóór APC?; vóór proctectomie! • Sedatie / Anaesthesie • Perineum beschermen! sigmoid beschermen! • Ouwendijk R, et al. Dig Surg 2002 • Luna-Pérez P, et al. J Surg Oncol 2002 • Ismail MA, et al. Ann R Coll Surg Engl 2002 • Denton AS, et al. Radiother Oncol 2002

43. Preventieve maatregelen • Planning velden, CT vs X-DDP • Nuyttens JJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 • darmpakket uit bekken • omentum, tissue expander, mesh sling • Waddell BE, et al. J Am Coll Surg 1999 • belly board • Olofsen-van Acht, et al. Radiother Oncol 2001 • amifostine rectaal? • Ben-Josef E, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 • Kouvaris J, et al. Strahlenther Onkol 2003 • sucralfaat?