M anagement of DHF in Children: Practical point

1. Management of DHF in Children: Practical point PiyaratSuntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health

2. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) • เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดนกี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus • ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ JE, YF • ไวรัสเดนกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 • ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes • เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีภูมิคุ้มกันข้าม serotype

3. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี) ร้อยละ90 ของการติดเชื้อ จะไม่แสดงอาการ แต่ถ้ามีอาการอาจจะเป็นUndifferentiated fever DF หรือDHF

4. Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

5. Dengue cases in Thailand Case per 100,000 pop Death Rate Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

6. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) • ไข้สูงลอย • ไข้ 39-40 ซ, นาน 2-7 วัน, หน้าแดง ไม่ค่อยมีน้ำมูกหรือไอ • อาการเลือดออก -มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่ มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร • ตับโต - พบ 2-3 วันหลังไข้ กดเจ็บ

7. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สำคัญ) • การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือด หรือมีภาวะช็อค • วันที่ 3-7 หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้เริ่มต่ำลงแต่ผู้ป่วยกระสับกระส่าย มากขึ้น • บางรายปวดท้องและอาเจียน • ชีพจรเร็ว ความดัน SBP-DBPน้อยกว่า 20 mmHg - Poor tissue perfusion - capillary refill > 3 seconds • การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ • CBC: WC ลดลง, neutrophilลดลง, เกร็ดเลือดต่ำ • Hctเพิ่มขึ้น

8. Clinical of Dengue infection Dx : DHF Day 5 Temp 40 39 38 37

9. Day 5 CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3

10. DHF (ไข้เลือดออกเดนกี: การรักษาในระยะวิกฤติ) • ให้สารน้ำisotonicเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการรั่วซึมของพลาสมา

11. เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี • อาการสำคัญ:ปากเขียว ตัวเย็น 2 ชม. ก่อนมา รพ. • ประวัติปัจจุบัน: 5 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง กินได้น้อย 4 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อักเสบ ยาลดไข้ 2 วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้อักเสบชุดใหม่

12. เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี 1 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้ 2 ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าสีคล้ำลงจึงพามา รพ. ประวัติอดีต แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง ไม่มีใครในครอบครัวมีอาการแบบผู้ป่วย

13. Physical Examination • Vital sign :T 38C, BP วัดไม่ได้, P เบา 140/min, RR 32/min • General appearance:สีผิวคล้ำ ตัวเย็น, not pale, no jaundice,poor tissue perfusion, capillary refill 4 seconds • HEENT:pharynx and tonsils-not injected, TM-normal • CVS: normal S1 S2, no murmur

14. Physical Examination • RS:lungs-clear, no crepitation • Abdomen:Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpable • Skin: petechiae at trunk and extremities • NS:no sign of meningeal irritation

15. Investigations • CBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3 PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm3 • Coagulogram:PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec. • UA:sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

16. Patient with prolong shock complicated with renal failure

17. A case of DHF • สิ่งที่เราเรียนรู้… • ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากในประเทศไทย (60-210:100,000) • การวินิจฉัย: ต้องนึกถึง + ตรวจ CBC • CBC อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้ • ควรมีการติดตามผู้ป่วยและให้คำแนะนำที่ถูกต้อง

18. DSS (ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค) • เมื่อไร ควรให้เลือด? • ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่ ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี) • Review Hctไม่สูง (ปกติ หรือ ต่ำ) PR สูงPP แคบ PULSE เบา HCT

19. DHFเปรียบเทียบการคำนวนสารน้ำ (คิดตามน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็น) ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์ -เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ำมากแล้ว ยังมี Hct สูง -เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ำเกิน

20. สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV fluid • ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป • Low strength NSS (N/2, N/3) • ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้ • เริ่มให้ IV fluid ช้าไป • ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่ • ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคำแนะนำ ทำให้มาถึงโรงพยาบาลช้า • Complicated cases เช่น อาการแปลก, มีเลือดออกภายใน

21. เด็กหญิงไทยอายุ 5 เดือนส่งตัวมาจากโรงพยาบาลประจำจังหวัด • 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ำมูกเล็กน้อย ได้ยาลดไข้ ยาแก้อักเสบและยาลดน้ำมูกจากคลินิก • 2 วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ 10 ครั้ง ซึมลง ไป คลินิกเดิม แพทย์แนะนำให้มาโรงพยาบาล • ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชักเกร็งทั้งตัว ซึมมากขึ้น • ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้น้ำเกลือ และส่งตัวมา

22. ผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด • CBC: Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800 • BUN/Cr 21/0.5 • LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB 2.9/2.5 ALK 291 • PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33 • LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

23. 1 day after admission

24. Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy Reye-like syndrome

25. Suggested Dengue Case Classification (WHO 2009) Probable dengue= อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้: คลื่นไส้ อาเจียน, ผื่น, ปวดตามตัว,TT + ve, เม็ดเลือดขาวต่ำ, มีอาการเตือน Warning sign = เริ่มมีอาการอันตราย ต้องให้รักษาในรพ. ปวดท้อง  อาเจียนไม่หยุด  มีอาการของน้ำเกิน  มีเลือดออกที่เยื่อบุ  กระสับกระส่าย หรือ ซึม  ตับโตเกิน 2 ซม.  Hctขึ้น ร่วมกับ platelet ต่ำ Severe dengue = อาการรุนแรง  รั่วซึมของพลาสมามาก  เลือดออกมาก  กระทบต่ออวัยวะสำคัญ  Shock  ตับ: AST, ALT >= 1000  น้ำเกินจนหายใจลำบาก  สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน  หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ

26. Practical point in DHF management • ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ • ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน • ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ • ผู้ป่วย obesity • ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก • ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

27. การวินิจฉัยแยกโรค

28. เด็กหญิงไทยอายุ 7 ปี 7 เดือน • 6 วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ำมูกซื้อยากิน • 2 วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ. • OPD: T 37 o C, mildly injected pharynx and tonsilsDx: Acute pharyngitis • Rx: Paracetamol และ Amoxycillin • วันนี้ซึมมากขึ้น มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล

29. Physical examination Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้ Pulse คลำไม่ได้, capillary refill >3 sec. HEENT: not pale, no jaundice pharynx and tonsils – not injected Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged Neuro signs: WNL

30. Progression • Initial management: NSS 10 cc/kg/dose • BP 93/64 PR 122/min • CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10) platelet 102,000 /cumm • Clinical course: • good conscious, PR 120-140/min, BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

31. Progression

32. Tachycardia ST elevation II, AVF, V2- V6 ST depression V1 • Echocardiogram • Cardiac effusion 8 mm. • Fractional contraction 28 % (normal 35 %)

33. Management • Admit ICU • Monitor VS, EKG, O2 saturation • Restrict IV fluid • Furosemide 1 mg/kg/dose • IVIG 1 gm/kg/dose • Dexamethasone 0.5 MKD • Dopamine 8 mcg/kg/min • Dobutamine 8 mcg/kg/min • Cefotaxime 100 MKD • Azithromycin 10 MKD

34. SEPTIC SHOCK

35. ด.ช. อายุ 14 ปี 4 วัน PTA: ไข้สูง ปวดตามตัว 2 วัน PTA: ไข้ยังสูง มีตุ่มแดงขึ้นตามตัว แพทย์ที่ดูแลส่งตัวไปรักษาต่อที่ ร.พ. ประจำจังหวัด ตรวจร่างกายตอนรับ refer T 37.2CPR 104/min (weak pulse) RR 42/minBP 110/90 mmHg GA: good consciousness, not pale, no jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: normal breath sound Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly

36. ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 14 ปี CBCHct 43% WBC 2,350 PMN 84%L 16 % Plt. 48,000

37. วันแรกที่รับไว้ ผป. มี pulse เบา เร็ว นึกถึง DSS load acetar สลับกับ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min อาการshock ยังไม่ดีขึ้น ส่งตัวมารักษาที่ รพ. เด็ก

38. Physical Examination: แรกรับ T 38.3 C, P คลำไม่ได้,RR 30 /min, BP วัดไม่ได้ GA: A Thai boy, agitated, dyspneic HEENT: not pale, mild jaundice Heart: normal S1S2, no murmur Lung: fine crepitation both lungs

39. CBC Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul (PMN 89%,L 8%,M 3%) plt. 12,000/ul • LFT TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl, TB 5.28 mg/dl (DB 3.58) AST 162 U/L, ALT 45 U/L, ALP 132 U/L

40. Treatment • Load IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr • Dopamine 5 µg/kg/min • H/C = Staphylococcus aureus • Dengue titer และ PCR ให้ผลลบ • Dx Staphylococcal pneumonia with septic shock • Rx Cloxacillin IV และ I&D ก้อน pus ที่หลังผู้ป่วย • Admit รพ. นานประมาณ 2 เดือน

41. Other febrile illness in thai children

42. Case ดญ 11 ปี refer จาก รพ.จังหวัดติดกับกรุงเทพฯ 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูงตลอด อาเจียนเป็นน้ำ 3-4 ครั้ง ไม่มีเลือดปน ปวดศีรษะ ปวดตามตัว ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก ไปคลินิกได้ยาลดไข้สีขาว เกลือแร่ ยาแก้อาเจียน 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้สูงตลอดวัน ไปรพ.จังหวัด

44. เด็กชายอายุ 8ปี • 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูง ไอเล็กน้อย ปวดเมื่อยตามตัว มารดาซื้อยาลดไข้กินตลอด ไม่ได้ไปพบแพทย์ • 1 วันก่อนมารพ. ดูอ่อนเพลีย ตัวเหลือง ปัสสาวะน้อยลง • เดินทางจากบุรีรัมย์มากรุงเทพฯ จึงมาตรวจที่รพ. เด็ก • ตรวจร่างกาย • T 38.5 C RR 28/minP 100/min BP 110/70 • Mild jaundice • Liver: just palpable

45. Lab investigation • CBC: Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L 20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm • U/A: spgr. 1012 WC 2-3/hpf RC 20-30/hpf prot 4+ sugar –ve • BUN 52 Cr 2.5 • LFT:Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125 ALT 98 Total bili 7 direct bili 6.2 Lepto titer : positive

46. Management • Restrict IV fluid • Ceftriaxone

47. เด็กชายอายุ 9 ปี • Underlying diseases: • Down syndrome • VSD 3 mm • Obese (W/H =164%) • 6 วันก่อนมารพ. ไข้ต่ำๆ ไอ เสมหะ น้ำมูก ไปรพ.ได้ยาแก้ไอ แก้ไข้ แก้อักเสบ • 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ ไข้สูง ดูซึมลง ถ่ายเหลวเป็นน้ำไม่มีมูกเลือดปนวันละ 2-3 ครั้ง ไม่กินข้าว ไปสถานีอนามัยรัดที่แขนและบอกว่าไม่มีไข้เลือดออก ให้กินยาเดิม • วันนี้ซึมมากขึ้น ยังมีไข้ ไอ และถ่ายเหลว จึงมารพ.

48. ตรวจร่างกาย: • T 39°C P 110/min BP 110/70 RR 30/min • Conscious • Fine crepitation both lungs, no retraction • Rapid test = FLU A positive • Admit มาถึงที่ ward วัด BP ได้ 60/0 และมี capillary refill 3 sec. ให้ IV เป็น 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผป. BP และ tissue perfusion กลับมาปกติ ลด IV เป็น 7 cc/kg/hr ขอย้ายไป ward ไข้เลือดออก • CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000