Een stoornis in de zin van de wet Bopz : meer dan de symptomatologie alleen

1. Een stoornis in de zin van de wet Bopz :meer dan de symptomatologie alleen Het symptoom is niet genoeg Zutphen, 30 november 2007 Dr. A.J.K. Hondius

2. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Inleiding Vignetten Gevaar en dan.. Criteria wet Bopz Jurisprudentie: stoornis in zin van wet Bopz Functiestoornis als criterium Geneeskundige verklaring wet Bopz 3e evaluatie wet Bopz Toekomst: nieuwe wet ?

3. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Vignet 1 Man met chronisch parano�de schizofrenie, gedwongen opgenomen Poogt een verpleegkundige te verkrachten Stemmen gaven hem die opdracht Vpk had veiligheidsprotocol goed gevolgd omdat pati�nt bekend was met onvoorspelbaar gedrag, vaak seksueel getint Vraag is of het gevaar voortkomt uit de stoornis, of dat het gaat om antisociaal gedrag dat �los staat� van de stoornis schizofrenie Een 2e vraag is of een interventie via het civiele recht moet verlopen (wet Bopz, gevaar afwenden) of via het strafrecht (toerekenings-vatbaarheid onderzoeken) Schizofrenie all��n is niet voldoende voor voldoen aan criterium �stoornis in de zin van de wet Bopz�

4. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Vignet 2 Een 29-jarige vrouw met een borderline persoonlijkheidsstoornis Rijdt met 90 km door de stad, was erg boos over een misse bejegening door een vriendin Wordt klemgereden door de politie en na flink schelden mee-genomen naar het bureau Beoordeling door de crisisdienst; zegt zich niets te kunnen her-inneren, was in een waas; hoort nu ook stemmen die zeggen dat ze maar beter dood kan zijn. Vraag is of haar rijgedrag (gevaar) voortkomt uit haar geestes- stoornis 2e vraag is: civiel recht (Bopz/IBS) of strafrecht (strafrechtelijke vervolging, forensische route?) Diagnose borderline is niet voldoende voor stoornis in zin Bopz

5. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Vignet 3 30 jarige hero�neprostituee is 31 weken zwanger Blijft hero�ne gebruiken en zich prostitueren; kan niet stoppen, ondanks begeleiding en stevig advies Houdt zich niet aan zwangerschapscontroles Verder bekend met antisociale persoonlijkheidsstoornis Psychiater wil haar gedwongen opnemen Vraag is of hero�neafhankelijkheid met een persoonlijkheidsstoornis een stoornis is in de zin van de wet Bopz 2e vraag is welk gevaarscriterium, immers een ongeboren foetus is juridisch �geen ander� en haar eigen hero�negebruik is niet een reden (geweest) voor een (eerdere) gedwongen opname

6. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Gevaar en dan� Vignet 1: poging tot verkrachting Vignet 2: zeer gevaarlijk rijgedrag Vignet 3: gevaar voor de ongeboren foetus Strafbaar feit (1 en 2), keuze is: voorrang voor het strafrecht (proces- verbaal, aanhouding) �f civiel recht (Bopz: toepassing M&M resp..IBS)? Belangrijk is dat causaliteit tussen stoornis en gevaar degelijk wordt onderzocht Verder belangrijk is de kans/risico op recidive; ofwel de veiligheid van een afdeling of maatschappij Bij strafrecht is ontoerekeningsvatbaarheid een straf-uitsluitingsgrond Niet strafbaar is hij die een feit begaat dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis niet kan worden toegerekend

7. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Criteria wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz) Stoornis van de geestvermogens: een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens (geestesstoornis) Gevaar; voor iemand zelf, voor een ander, voor de algemene veiligheid van personen of goederen Causaal verband tussen stoornis en gevaar: stoornis doet betrokkene gevaar veroorzaken Geen blijk van de nodige bereidheid tot opname Gevaar is niet op andere wijze (dan gedwongen opname) af te wenden

8. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Jurisprudentie: stoornis in de zin van de wet Bopz (1) Zuijderhoudt (praktijkreeks Bopz no 8, 2004) Stoornis van geestvermogens: gebrekkige ontwikkeling (= verstandelijke handicap) of ziekelijke stoornis Wetgever: onder geestvermogens worden verstaan vermogens tot denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen. Deze vermogens worden bepaald door biologische, psychische en sociale factoren. Niet elke psychiatrische stoornis levert een stoornis op in de zin van de wet Bopz. Voorwaarde is dat er een onlosmakelijk, causaal verband is tussen stoornis en gevaar; �n het dus gaat over ernstige stoornissen. �het is pas een stoornis als deze het vermogen tot innerlijk overleg, dus de �wilsvrijheid�, aantast� (forensische benadering, Sierink07).

9. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Jurisprudentie: stoornis in de zin van de wet Bopz (2) Essentie van het stoornisbegrip is dat niet �betrokkene een stoornis heeft� maar dat de �stoornis de betrokkene heeft� (Zuijderhoudt� 04) Lang niet altijd bij elke psychiatrische ziekte, soms zelfs niet bij een ernstige zoals schizofrenie �Stoornis moet gevaarvolle daden van betrokkene overwegend beheersen� �Stoornis is zo ingrijpend dat veroorzaakte gevaar niet kan worden toegerekend� �Betrokkene is willoos werktuig in handen van de stoornis� Stoornis in de zin van wet Bopz is dus: een geestesstoornis met causaliteit (m.b.t. gevaar) = causaliteitsvoorwaarde

10. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Jurisprudentie: stoornis in de zin van de wet Bopz (3) In de geneeskundige verklaring bij een voorlopige rechterlijke machtiging (art. 2) staat bij vraag 4a resp. 5a: op grond van welke symptomen, gedragingen en feiten oordeelt u dat betrokkene lijdt aan een stoornis van geestvermogens (4a) op grond van welke gedragingen () oordeelt u dat de stoornis () een gevaar oplevert voor betrokkene zelf, voor anderen, of voor algemene veiligheid van personen of goederen (5a) In de rechterlijke beschikkingen komen deze vragen terug : Door ��. gevaar op ��.. �Door�..� veelal verwoord als �oordeel- en kritiekstoornis�, �gebrekkig ziekte-inzicht�,�belemmering in denken, willen, handelen�, �ontkenning�, en niet vaak door �beschrijvende� symptomen als �somberheid, eetbuien etc.�

11. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Jurisprudentie : stoornis in de zin van de wet Bopz (4) Uitspraak Hoge Raad, 23/9/05: ernstige alcoholverslaving is stoornis in de zin van wet Bopz. �Nimmer noch altijd�-principe: alcoholverslaving is niet altijd een stoornis in zin wet Bopz, maar k�n het zijn als denken, willen, oordelen en doelgericht handelen dusdanig worden belemmerd dat gevaar niet kan worden toegerekend. Geldt ook voor bijv. Korsakov, dementie e.d. �Dronkenschap, gevolg geven aan blinde overtuiging of woede-aanval� zijn geen aanleiding tot dwangopname (geen stoornis) Borderline-persoonlijkheidsstoornis: niet de stoornis zelf, maar bijv. ernstig dissoci�ren, of kortdurend psychotische momenten �hebben betrokkene� of su�cidaliteit (stoornis of gevaar?) heeft betrokkene.

12. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Richtlijncommissie NVvP: stoornisbegrip Richtlijncommissie besluitvorming dwang (sept.2007): �Voor gedwongen opneming is de ernst van de stoornis belangrijker dan de aard van de stoornis� (p. 27-28) �Het is een glijdende schaal: er zijn psychiatrische stoornissen waarbij de geestelijke vermogens relatief intact kunnen blijven. Wanneer deze stoornis ernstig is dan kunnen de geestvermogens gestoord raken.� Bijv. pati�nt met schizofrenie die de waan heeft afgeluisterd te worden versus de pati�nt met schizofrenie die imperatieve stemmen hoort en zichzelf moet doden. Of nicotineverslaving versus coca�neverslaving De psychiater bepaalt de grens (ernstig ?ingrijpen)

13. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Functiestoornis als Bopz-criterium (1) Symptomen niet voldoende (genoeg) als Bopz-criterium? Symptomen zijn ziekteverschijnselen, kleinste bouwstenen in ziekteleer bijv. hallucinaties, gewichtsverlies Symptomen nodig om te komen tot een (beschrijvende) psychiatrische diagnose; in geneeskundige verklaring (Bopz) zijn deze geclassificeerd volgens DSMIV Symptomen moeten net als geestesstoornis zelf voldoen aan een (afgeleide) causaliteitsvoorwaarde Symptomen zijn belangrijk als factoren die kunnen bijdragen aan context van gevaar (somberheid bij su�cidaal gedrag, angst bij escalerende conflicten) Symptomen all��n veelal niet leidend bij inschatting van gevaar

14. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Functiestoornis als Bopz-criterium (2) Wetgever spreekt bij geestesstoornis over �gestoorde functie in denken, willen, oordelen, voelen en doelgericht handelen� Deze functiestoornissen zijn in te defini�ren en in te delen, bijv.: Cognitieve functiestoornissen (aandacht,geheugen, oordeels- vermogen,ziekte-inzicht, wilsbekwaamheid, suggestibiliteit) -waarnemingsstoornissen (dissociatie) -denkstoornissen Affectieve functiestoornissen (voelen, angsten) Conatieve functiestoornissen (impulsiviteit, dwangmatigheid, motivatie, aandrift, willen, doelgericht handelen) Somatische functiestoornissen (hersenfuncties?) Sociale functiestoornissen

15. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Functiestoornis als Bopz-criterium (3) Bij gestoorde conatieve functie kan een oude indeling (Hengeveld nov.07) worden gebruikt, waarbij het gaat om het (on)vermogen om wilsbesluiten om te zetten in handelingen Wilszwakte (hypoboulie): verminderd vermogen (depressie) Willoosheid (aboulie): onvermogen (schizofrenie) Te grote wilskracht (hyperboulie): tegen alle weerstanden in wilsbesluiten omzetten in handelingen (niet-impulsieve su�cide, parano�de waan) Wilsonmacht: subjectief ervaren onmogelijkheid (bijv. conversie, katatone stupor)

16. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Functiestoornis als Bopz-criterium (4) Vignet: 24-jarige vrouw met anorexia nervosa, ligt op afdeling interne aan infuus; wil van infuus en sondevoeding af Anno 2007: onder dwang infuus conform WGBO bij wisonbekwaamheid ter zake van lichamelijk functioneren en ter voorkoming van ernstig somatisch nadeel (art 465.6) Knapt zij lichamelijk op (gewicht++, minder uitgedroogd), dan weer wilsbekwaam, weigert vervolgens te eten. Enige mogelijkheid van dwang is dan geworden �het afwenden van gevaar t.g.v. geestes-stoornis�; anorexia moet dan een stoornis zijn in zin van de wet Bopz, de causaliteit �gevaar voor haarzelf� moet aanwezig zijn Causaliteit dan te zoeken in oordeelsstoornis, een cognitieve functiestoornis (of psycho-analytisch causaal verklaard?) Artsen begrijpen deze nadeel-gevaar pendel niet

17. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Geneeskundige verklaring wet Bopz (1) Huidige geneeskundige verklaring: Vraagt om symptomen, gedrag en om gevaar Ook is een (DSM) diagnose vereist (Europees recht: er dient zekerheid te bestaan over een psychiatrische stoornis om vrijheid te kunnen benemen, �true mental disorder�) Causaliteit (stoornis-gevaar) is niet voldoende specifiek opgenomen Complicaties zijn er met bijv. diagnoses �pedofilie� of �pathologisch gokken�, die worden in juridische zin niet als geestesstoornis op-gevat Ook met begrippen �su�cidaliteit� of �automutilatie�; die kunnen onder �stoornis� vallen, maar ook onder �gevaar� (dubbelbegrip) Rechter maakt bij zijn oordeel maar beperkt gebruik van beschrijvende symptomen

18. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Geneeskundige verklaring wet Bopz (2) Voorstel om nieuw model geneeskundige verklaring te maken: Voorafgaande aan het aan te kruisen rijtje (DSM)diagnoses een ander rijtje te maken, namelijk met functiestoornissen Dus: �n diagnoses �n functiestoornissen vereist !! Omschrijving van het gevaar: conform huidige geneeskundige verklaring Gevolgd door een open veld (leeg vak) om de causaliteit te beschrijven De psychiater beschrijft symptomen en functiestoornissen, stelt een diagnose en beschrijft ook causaliteit tussen stoornis en gevaar-zettend handelen

19. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Geneeskundige verklaring wet Bopz (3) Rechter is �bij uitsluiting en ten principale� bevoegd de Bopz-criteria vast te stellen Dat geldt zelfs voor de stoornis die door de geneeskundige ver-klaring een juridisch-normatief begrip is geworden en niet langer een medisch oordeel. Echter, in de praktijk wil de rechter niet op de stoel van de psychiater gaan zitten (en zal de psychiatrische diagnose aan de psychiater laten) en wil (moet) de psychiater niet op de stoel van de rechter gaan zitten door zich uit te spreken over het gevaar en de mate van causaliteit De rechter bepaalt of het gevaar vanuit de stoornis dusdanig is dat vrijheidsbeneming proportioneel is (om gevaar af te wenden)

20. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Geneeskundige verklaring wet Bopz (4) O psychiatrisch onderzoek a) op grond van symptomen, gedragingen en feiten oordeelt u dat betrokkene lijdt aan een stoornis van geestvermogens? d) tot welke diagnose bent u gekomen 0 schizofrenie 0 stemmingsstoornis 0�etc e) welke functies zijn gestoord? 0 cognitieve functie 0 somatische functie 0 affectieve functie 0 sociale functie 0 conatieve functie

21. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Geneeskundige verklaring wet Bopz (5) O Gevaar 0 gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen 0 gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder zal gaan 0 etc 0 etc O Stoornis en gevaar de stoornis (diagnose��) levert gevaar (soort gevaar��.�) op, omdat de volgende functie(s) gestoord is/zijn:��. (functiestoornis invullen) O Toelichting: beschrijvend, eventueel in aankruishokjes

22. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Geneeskundige verklaring wet Bopz (6) Uitleg inzake gestoorde functie bij geclassificeerde diagnose (kan beschrijvend of in hokjes) Bijv. Borderline-persoonlijkheidsstoornis + bijv. cognitieve functie-stoornis Vermogen om beslissingen te nemen of keuzes te maken? Heeft betrokkene voor en nadelen afgewogen (wilsbekwaamheid ter zake van� of besluitvaardigheid) Was betrokkene in staat besluit uit te voeren of te stoppen (wilskracht) Direct handelen zonder overweging van gevolgen? Was reflectie (of cognitief afremmen) op handelen mogelijk ? Was er zelfreflectie? Was er dissociatie?

23. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Geneeskundige verklaring wet Bopz (7) Wie mag geneeskundige verklaring opstellen? Momenteel forse discussie inzake het Varbanov-arrest m.b.t. geneeskundige verklaring bij IBS Volgens Europees recht en Hoge Raad mag alleen de medical expert, dat is de psychiater, een geneeskundige verklaring opstellen (en niet de aios of zeer ervaren ggz-arts) Pleidooi voor het t�ch ook de gekwalificeerde aios of ervaren arts de mogelijkheid te geven een geneesk. verklaring bij IBS te laten doen Zou een voorbehouden handeling kunnen zijn, waarvoor men dan bevoegd en bekwaam is, na specifieke training/onderwijs Dat zou kunnen betekenen dat er ook psychiaters zijn die niet bekwaam zijn in het maken van geneeskundige verklaringen

24. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Rapport 3e evaluatiecommissie wet Bopz (1) 25 mei 2007 rapport aangeboden aan ministers van VWS en Justitie, 8 delen, ruim 1000 blz. Wet Bopz niet toekomstbestendig 41 aanbevelingen om functioneren wet te verbeteren Evaluatiecommissie wil nieuw wettelijk kader Gebaseerd op de noodzaak van zorg-behandeling-beveiliging Evaluatiecommissie heeft 19 uitgangspunten geformuleerd voor nieuwe regeling van gedwongen zorg aan psychiatrische pati�nten die gevaar veroorzaken voor zichzelf of anderen. Gevaar blijft wel h�t criterium, maar aanvullen met andere criteria

25. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Rapport 3e evaluatiecommissie wet Bopz (2) Enkele aanbevelingen voor verbetering: Wilsbekwaamheid dient een grotere rol te krijgen: - wilsbekwame weigering van behandeling moet gerespecteerd worden - en meer waarde hechten aan wilsbekwaam verzet dan aan wilsonbekwaam verzet De rol van de officier van justitie verandert: deze krijgt meer spilfunctie bij de keuze tussen straf en zorg Weigering van een psychiater om een geneeskundige verklaring af te geven dient toetsbaar gemaakt te worden Het is wenselijk om ��n model geneeskundige verklaring te ontwikkelen

26. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Nieuwe wet in toekomst? Nu voor dwangtoepassing wet Bopz bij psychiatrische stoornissen, en WGBO bij somatische stoornissen (cartesiaans dualisme) Scheiding soma-psyche houdt geen stand, door bijvoorbeeld - nieuwe ontwikkelingen op gebied van onderzoek naar neuro-psychologische functies en neuro-imaging - meer zicht op stoornissen in een neuronaal circuit en de daaraan verbonden functies; dit zal verder wetenschappelijk onderzoek stimuleren Ook juridische ontwikkeling zal maken dat meer gegevens moeten komen over de causaliteit en dus gestoorde functies Nieuwe wet is hard nodig.

27. Het symptoom is niet genoeg Dr.A.J.K.Hondius, 30.11.07 Dank voor uw aandacht Vragen en discussie mogelijk