Rekommendationer från workshop maj 2003

1. Behandling av prostatacancer Rekommendationer från workshop maj 2003

2. Epidemiologi • Den vanligaste cancerformen hos män i Norden, • Fördubblad prevalens i Sverige de senaste 15 åren, • Ökad diagnostisk aktivitet, framförallt blodprovet prostataspecifikt antigen (PSA), • Ovanlig cancerform före 50 års ålder, • 5% av dödsfallen bland män i Sverige orsakas av prostatacancer. Rekommendationer från workshop maj 2003

3. Riskfaktorer • hög ålder • hereditet • geografisk tillhörighet (västerländskt levnadssätt inklusive kostvanor?) • etnisk tillhörighet Rekommendationer från workshop maj 2003

4. Ärftlighetens betydelse • Risken ökar med antalet drabbade nära släktingar och vid låg diagnosålder för dessa. • Hos ca 5% finns dominant ärftliga gener med hög penetrans. • Anlagstestning av friska män ej möjlig i dagsläget. • Prostatakontroller bör erbjudas män med två eller fler drabbade nära släktingar. Rekommendationer från workshop maj 2003

5. Riktlinjer gällande prostatakontroller för ärftlig prostatacancer • Målgrupp: män med två eller fler drabbade nära släktingar, varav minst en före 75 års ålder. • Information om möjliga positiva/negativa konsekvenser av kontrollerna samt värdering av sjukdomsrisk. • Kontroller initieras av urolog. • Palpation och PSA med start vid ca 40-50 års ålder • vid PSA < 1 µg/L = enbart analys av PSA vartannat år • vid PSA 1-3 µg/L = såväl PSA som palpation årligen • vid PSA > 3 µg/L eller patologisk palpation = biopsi PSA: prostataspecifikt antigen Rekommendationer från workshop maj 2003

6. Symtom • Vattenkastningsbesvär, • Icke-palpabla tumörer (T1c) ökar, • Knappt 10% har smärtor från skelettmetastaser vid diagnostillfället, • (Hematuri), • (Allmänsymtom). Symtomfria fall upptäcks vid hälsokontroller. Rekommendationer från workshop maj 2003

7. Överlevnad • Variabelt naturalförlopp beroende av differentieringsgraden. • Lågt differentierad tumör - ofta snabb progression. • Lågt differentierad lokaliserad tumör  30-45% sjukdomsspecifik överlevnad efter 10 år om ingen kurativ behandling givits. • Motsvarande siffra för högt eller medelhögt differentierad lokaliserad tumör är 80%. • Symtomgivande fjärrmetastaser vid diagnostillfället  medianöverlevnad 2-3 år. Rekommendationer från workshop maj 2003

8. Diagnostik • Män med symtom undersöks med palpation och PSA-analys. • Män som önskar riktad hälsokontroll ska informeras om dess konsekvenser före undersökning. www.manochcancer.nu • Vid palpationsfynd, förhöjd PSA-nivå eller annan misstanke om prostatacancer, rekommenderas biopsi. • Biopsistandard: minst 6 mellannålsbiopsier under ultraljudsvägledning. Rekommendationer från workshop maj 2003

9. Prostataspecifikt antigen (PSA) • Tumörmarkör, • Mycket lågt värde (< 1) indikerar liten risk för prostatacancer sannolikt under lång tid, • Högt värde (> 100) indikerar sannolikt metastaserande sjukdom, • Förhöjd PSA nivå: > 4 µg/L eller > 3 µg/L + patologisk kvot mellan fritt och totalt PSA. Rekommendationer från workshop maj 2003

10. Screening • Allmän screening med palpation eller PSA-mätningar kan inte rekommenderas i nuläget. • Analys av PSA vid allmänna hälsokontroller bör enbart ske efter noggrann information om fördelar och bieffekter av tidig diagnos och behandling, liksom konsekvenserna av förhöjda PSA-värden p g a godartade tillstånd. Rekommendationer från workshop maj 2003

11. Patologi Adenocarcinom vanligaste maligniteten. Gradering enligt Gleason (ersätter WHO-gradering): • tumörens arkitektur anges i skala 1-5 (1 = högst och 5 = lägst differentieringsgrad), • de två dominerande områdenas siffror adderas till Gleason score (2-10). I PAD anges: • Gleason score, • Total längd och utbredning av cancer i • biopsikolvarna. Rekommendationer från workshop maj 2003

12. Stadieindelning TNM-systemet (stadiekategorisering av nydiagnostiserade tumörer): T: tumörutbredning (rektalpalpation & ultraljud). N: förekomst av lymfkörtelmetastaser(kirurgisk extirpation av lymfkörtlar, endast indicerat inför kurativ behandling). M: förekomst av fjärrmetastaser(skelettscintigrafi). Utredningen bör dock individualiseras med hänsyn till symtom, ålder/allmäntillstånd och behandlingsalternativ. Rekommendationer från workshop maj 2003

13. TNM-klassifikation - UICC 2002 T-kategori: T0 Primärtumör ej påvisad Tx Primärtumören inte utvärderad T1 Tumör som inte är palpabel eller påvisbar med ultraljud/annan radiologisk metodik (T1a, T1b och T1c underkategorier) T2 Palpabel eller synlig tumör begränsad inom prostatakörteln (T2a, T2b och T2c underkategorier) T3 Tumör som når utanför prostatakapseln (T3a och T3b underkategorier) T4 Tumör fixerad till, eller invaderande, närliggande strukturer andra än sädesblåsor: blåshals, externa sfinktern, rektum, levatormuskulatur eller bäckenvägg. Rekommendationer från workshop maj 2003

14. TNM-klassifikation - UICC 2002 forts. N- och M-kategori: N0 & M0 Lymfkörtel- respektive fjärrmetastaser har ej påvisats Nx & Mx Undersökningar har inte utförts beträffande metastasering N1 & M1 Lymfkörtel- respektive fjärrmetastaser har påvisats M1a metastaser i icke-regionala lymfkörtlar M1b metastaser skelett M1c andra metastaslokaler Rekommendationer från workshop maj 2003

15. BehandlingEndokrina behandlingsalternativ • Orkiektomi • GnRH-analoger • Östrogener • Antiandrogener • Kastrationsbehandling i kombination med antiandrogen (total androgen blockad, TAB) Rekommendationer från workshop maj 2003

16. Endokrina behandlingsalternativ Orkiektomi: • snabbt inträdande effekt (rek. vid hotande neurologiska komplikationer pga metastaser) • billig behandling som kan utföras polikliniskt • biverkningar såsom blodvallningar/svettningar, förlust av libido och erektionsförmåga, anemi, muskelsvaghet och osteoporos. • Psykiska förändringar förekommer också. GnRH-agonister: • kombineras med antiandrogener initialt då kastrationsnivåer av serumtestosteron uppnås först efter 2-4 veckors behandling • samma biverkningar som vid orkiektomi Rekommendationer från workshop maj 2003

17. Endokrina behandlingsalternativ Östrogener parenteralt: • kastrationsnivåer av serumtestosteron uppnås först efter 4 veckor, • något ökad risk för kardiovaskulära biverkningar, • kan ge smärta vid injektionsstället, • ger samma överlevnad som total androgen blockad, • minskad risk för svettning och osteoporos, • stor risk för gynekomasti (kan minskas med strålbehandling mot mammillerna före behandlingsstart). Rekommendationer från workshop maj 2003

18. Endokrina behandlingsalternativ forts. Antiandrogener: • patienten kan bibehålla normala serumtestosteronnivåer samtidigt som hämning sker av testosteron i tumörcellerna. • monoterapi likvärdig med kastration avseende överlevnad vid lokalt avancerad tumör utan påvisade fjärrmetastaser, men något sämre vid fjärrmetastaserad sjukdom. • Besvärande gynekomasti vanligt (kan lindras genom strålning före behandling). Se för övrigt FASS för uppgifter om biverkningar. Rekommendationer från workshop maj 2003

19. Endokrina behandlingsalternativ forts. Kastrationsbehandling i kombination med antiandrogen (total androgen blockad, TAB): • TAB ger inga fördelar avseende överlevnad jämfört med enbart kastration enligt tillgängliga data. • Antiandrogen withdrawal syndrome: vissa patienter som behandlas med TAB erhåller symtomlindring och nedgång i PSA då antiandrogenen utsätts. Rekommendationer från workshop maj 2003

20. Behandlingsrekommendationer för olika patientgrupper 1. Primärt omhändertagande av patienter med lokaliserad prostatacancer, 2. Patienter med lokalt avancerad tumör, 3. Patienter med fjärrmetastaser utan tidigare behandling, 4. Patienter med återfall efter kurativ behandling, 5. Patienter med androgenokänslig prostatacancer. Rekommendationer från workshop maj 2003

21. 1. Primärt omhändertagande av patienter med lokaliserad prostatacancer Kan bli föremål för kurativt syftande behandling (radikal prostatektomi; strålbehandling) Lågriskgrupp: PSA<10 µg/L, GS6, T2b Intermediärriskgrupp: 1-2 av nedanstående riskfaktorer Högriskgrupp: PSA>10 µg/L, GS7, T2c-T3b Lågriskgrupp: minst 90% av fallen botas Intermediärgrupp: omkring 70% av fallen botas Högriskgrupp: upp till 50% av fallen botas Rekommendationer från workshop maj 2003

22. Kurativt syftande behandling Kirurgi och strålning jämförbara avseende effekt. Kirurgi: öppen retropubisk/laparoskopisk/perineal prostatektomi likvärdiga avseende tumorkontroll och komplikationsrisk. Radikal prostatektomi: Medför omkring 10% risk för kvarstående inkontinens, risk för erektil dysfunktion. Adjuvant hormonbehandling: kan ge behandlingsvinster vid positiv resektionsrand vid kirurgi och postoperativt mätbart PSA. Rekommendationer från workshop maj 2003

23. Kurativt syftande behandling forts. Strålbehandling:  Hos omkring 10 % kvarstår biverkningar (bl a proktit, fistelbildning), Risk för erektil dysfunktion. Neoadjuvant hormonbehandling*: kan ge behandlingsvinster vid strålbehandling. * Obs! Endast vissa preparat har denna indikation. Antiandrogen behandling bör för närvarande ej ges till patienter med lokaliserad sjukdom. Rekommendationer från workshop maj 2003

24. Monitorering av patienter med lokaliserad prostatacancer Patienter utan behandlingskrävande symtom, med förväntad överlevnad <10 år p g a hög ålder eller samtidig annan sjukdom kan primärt lämnas utan behandling. Lågriskpatienter (PSA<10 µg/L, GS6, T2b) >70-75 år utan andra komplicerande sjukdomar: aktiv monitorering med palpation och PSA-mätning kan vara alternativ till radikal kirurgi och strålning. Aktiv monitorering: uppföljning av urolog 1-2 ggr per år i fem år, därefter årligen. Kurativ behandling eller palliativ behandling kan bli aktuell i senare skede. Rekommendationer från workshop maj 2003

25. Kurativt syftande behandlingsalternativ Information till patienten om risk för komplikationer är mycket viktigt och en second opinion bör erbjudas. Rekommendationer från workshop maj 2003

26. Uppföljning • Regelbundna årliga kontroller med PSA i minst 10 år efter kurativt syftande behandling. • Efter radikal prostatektomi skall PSA värdet snabbt sjunka under detekterbar nivå. • Efter strålbehandling sjunker PSA successivt under flera år. • PSA-stegring signalerar vanligen progress. Rekommendationer från workshop maj 2003

27. 2. Patienter med lokalt avancerad tumör (T3-T4, M0 och Nx eller N1) • Skillnad i överlevnad mellan olika terapier idag ej fastställt. • Tidig endokrin behandling (orkiektomi eller GnRH-analog) kan påverka tiden till metastasering. • Antiandrogen behandling ger lägre frekvens osteoporos, impotens, blodvallningar och trötthet än kastration, men gynekomasti/bröstömhet samt klåda och flush är vanligt. • Om endokrin behandling ska ges i monoterapi rekommenderas i första hand antiandrogen behandling. • Endokrina behandlingar har biverkningar såsom svettning och impotens. Rekommendationer från workshop maj 2003

28. 2. Patienter med lokalt avancerad tumör (T3-T4, M0 och Nx eller N1) forts. • Oklart om enbart strålning inverkar på överlevnaden. Biverkningar i form av erektil dysfunktion och fistelbildning väl dokumenterat, • Tillägg av endokrin behandling till strålbehandlingen kan förlänga tiden till metastasering och även överlevnaden, • Yngre patienter rekommenderas strålbehandling + endokrin behandling i tre år, • Hormonell behandling kan övervägas för äldre patienter, • Lokalt avancerad tidigare obehandlad tumör  endokrin behandling eller transuretral resektion kan ge lindring av obstruktiva urinvägsbesvär, urinretention och blödning. Rekommendationer från workshop maj 2003

29. 3. Patienter med fjärrmetastaser (M1) utan tidigare behandling Kirurgisk eller medicinsk kastration förstahandsval. • Kastration lindrar eller eliminerar symtomen, • Inget annat alternativ har lika god effekt på tumörinducerade symtom. • Behandling av symtomfri patient kan förlänga tiden till symtomdebut men evidens saknas för förlängd överlevnad. Rekommendationer från workshop maj 2003

30. 4. Patienter med återfall efter kurativt syftande behandling Biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi: • Två konsekutiva stigande PSA-värden över detekterbar gräns. Biokemiskt återfall efter strålning: • Tre konsekutiva stigande PSA-värden > 2 år efter avslutad behandling. Behandling: • Strålning, • Tidig endokrin behandling kan påverka tiden fram till symtomdebut, • Exspektans. Rekommendationer från workshop maj 2003

31. 5. Patienter med androgenokänslig prostatacancer (Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC) AIPC: progredierande sjukdom vid kastrationsnivå av testosteron i serum. I en övergångsfas kan ca 20% svara på ytterligare hormonell manipulation. Två former: 1. PSA-relaps utan detekterbar manifest tumör. 2. Detekterbara metastaser med eller utan symptomatisk PSA-relaps. Behandling: palliativ med beaktande av god livskvalitet. Rekommendationer från workshop maj 2003

32. Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts. Behandling av allmänna symtom: Kastrationsbehandlingen bör fortsätta även om andra alternativ sätts in eller övervägs. Vid behandling med hormoner eller cytostatika bör behandlingseffekterna utvärderas med avseende på symtomlindring/livskvalitet, kostnads- och nyttoaspekt. Endokrint aktiva substanser: Glukokortikoider • monoterapi eller i kombination med cytostatika • hämmar insöndring av binjureandrogener, ger ökat välbefinnande. Rekommendationer från workshop maj 2003

33. Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts. Endokrint aktiva substanser forts: Antiandrogen • se ovan under TAB. Estramustinfosfat • i huvudsak för användning i kombination med cytostatika • kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar. Cytostatika • mitoxantrone i kombination med kortikosteroider har visats ge god palliation. • preliminära resultat talar för att docetaxel är speciellt effektivt vid AIPC. Rekommendationer från workshop maj 2003

34. (Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC) forts. Behandling av specifika symtom Smärtbehandling: Analgetika: • lätt smärta: paracetamol eller NSAID • medelsvår smärta: paracetamol eller NSAID + kodein/tramadol/dextropropoxifen • svår smärta: paracetamol eller NSAID + stark opioid (långverkande per oral behandling i första hand). • Vid otillräcklig effekt och/eller störande biverkningar kan morfin epiduralt/via infusionspump alternativt fentanyl vara ett alternativ. Rekommendationer från workshop maj 2003

35. (Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC) forts. Smärtbehandling forts: Strålbehandling: • effektivt och väldokumenterat vid skelettsmärta. Enstaka tillfälle eller upprepad behandling. • Lokalt eller i form av halvkroppsbehandling. • Radioaktiva isotoper (t ex Samarium-153 eller Strontium-89) alternativ vid multipla smärtlokalisationer. • Överlevnadsvinster har påvisats i enskild studie med en kombination av cytostatika och radioaktiva isotoper. Rekommendationer från workshop maj 2003

36. Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts. Hotande tvärsnittslesion (”akut rygg”) • Högdos glukokortikoid ges omedelbart. • Starka radierande smärtor med sensibilitetsbortfall. • Snabb diagnos (MR alt. myelografi) och åtgärd (operation med kotstabilisering helst inom 24 timmar alternativt strålning om operation ej kan genomföras) nödvändig. Rekommendationer från workshop maj 2003

37. Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts. Övrig behandling Zoledronsyra • Kan ges hos AIPC patienter med hög risk för allvarliga skelettkomplikationer. Behandling av lymfstas • Lymfödembehandling och kompressionsstrumpa. • Även cytostatika och strålning mot regionala lymfkörtlar kan ha god effekt. Lokal progress av prostatacancer  avflödeshinder eller smärta • Transuretral resektion och/eller lokal strålbehandling, alternativt kateter, uretärstent eller nefropyelostomi. Rekommendationer från workshop maj 2003