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TRAUMA TORÁCICO. Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos. O QUE FAZER?. ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO. Responsável por 25% das mortes por trauma;
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TRAUMA TORÁCICO Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos
ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO • Responsável por 25% das mortes por trauma; • 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação); • 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA Principais causas acidentes automobilísticos quedas de altura agressões lesões esportivas
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA • Impacto direto sobre o tórax fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas • Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido lesões laringo-traqueais • Impacto direto sobre tórax com a glote fechada ruptura brônquica • Desaceleração rápida ruptura aórtica ou brônquica • Desaceleração vertical (queda) Ruptura aórtica • Flexão espinhal ruptura do ducto torácico • Aumento súbito da pressão intra-abdominal ruptura diafragmática
TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE • Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma; • Mais freqüente que perfurações abdominais; • Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; • A princípio não se deve explorar o ferimento.
AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX • História clínica • ABC do trauma • Priorizar correção de danos que causem morte imediata • Documentar danos menos sérios para correção posterior
HISTÓRIA CLÍNICA • Acidentes automobilísticos - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital - tipo de impacto - local do paciente dentro do veículo - velocidade aproximada - ejeção do veículo - morte de ocupante do veículo - uso de cinto de segurança • Quedas - altura - superfície onde o paciente caiu
EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA • Pneumotórax hipertensivo • Pneumotórax aberto • Tórax instável • Hemotórax maciço • Tamponamento cardíaco
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional); • Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi-nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • Quadro clínico: dor torácica dispnéia intensa taquicardia hipotensão desvio da traquéia ausência de MV unilateral distensão veias do pescoço Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO PH = timpanismo à percussão + ausência de MV
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO TRATAMENTO DEFINITIVO TRATAMENTO INICIAL DESCOMPRESSÃO IMEDIATA (cateter no 2º espaço intercostal) DRENAGEM TORÁCICA (dreno tubular no 5º espaço intercostal)
PNEUMOTÓRAX ABERTO • Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia) • O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência) • Ventilação inefetiva hipóxia
TÓRAX INSTÁVEL • Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); • Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves; • Aumenta incidência com a idade;
Segmento instável Contusão Pulmonar Respiração Paradoxal Dor Hipóxia
Parâmetros para intubação FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg CONDUTA • Observar FR, sat O2, gasometria • Analgesia • Suporte ventilatório • Fisioterapia / broncoscopia • Hidratação cuidadosa
HEMOTÓRAX MACIÇO • Geralmente causado por ferimentos penetrantes; • Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.
SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO HEMOTÓRAX MACIÇO CONDUTA INICIAL DRENO CALIBROSO
HEMOTÓRAX MACIÇO DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML INSTABILIDADE HEMODINÂMICA + OU DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS
TAMPONAMENTO CARDÍACO • Geralmente por ferimentos penetrantes; • Sinais clínicos Tríade de Beck(turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; • Tríade de Elkin ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes; • Diferenciar de pneumotórax hipertensivo; • É fator de bom prognóstico nos ferimentos cardíacos (ocorre em 80-90% dos FAB).
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PACIENTES ESTÁVEIS • Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); • Tomografia; • Pericardiocentese (50% falsos negativos); • Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais); INSTABILIDADE HEMODINÂMICA • US (FAST) se positivo pericardiocentese subxifóidea Após estabilização CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)
TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA • Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada); • Os resultados são variáveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais; - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes; - benefício desprezível em trauma contuso.
EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA • Pneumotórax simples • Hemotórax • Contusão pulmonar • Lesões tráqueo-brônquicas • Trauma cardíaco contuso • Ferimento transfixante de mediastino • Ruptura traumática da aorta • Ruptura diafragmática
PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES TRATAMENTO = DRENAGEM
DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO CONTUSÃO PULMONAR • Mortalidade de 22 a 33% • Tratamento de suporte
CONTUSÃO Presente no Rx inicial Não respeita segmento Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal ASPIRAÇÃO Surgimento após horas do trauma Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos Secreção de conteúdo particulado CARACTERÍSTICAS X
LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS • Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.
BRONCOSCOPIA LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS Quando suspeitar escape aéreo volumoso por dreno de tórax Diagnóstico Tratamento = CIRURGIA
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO • Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular; • Sintomas: dor torácica, hipotensão; • Quando suspeitar trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO • Diagnóstico - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM; - Ecocardiograma: alterações de motilidade.
TRATAMENTO • Contusão miocárdica monitorização e controle de arritmias; • Ruptura do miocárdio ou válvulas se sobreviver CIRURGIA
FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO • Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago; • Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio-grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada;
FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO • CONDUTA: - Hemopneumotórax drenagem - Instabilidade hemodinâmica cirurgia de urgência PACIENTE ESTÁVEL - Hematoma mediastinal TC / angiografia (possível lesão grandes vasos) - Esôfago endoscopia e Rx contrastado - Traquéia e brônquios broncoscopia SE POSITIVOS CIRURGIA
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA • Alta mortalidade; • Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa; • Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA SINAIS RADIOLÓGICOS • Alargamento do mediastino (> 8 cm) • Borramento do botão aórtico • Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo • Desvio do esôfago ou traquéia para a direita • Obliteração do espaço paraespinhal • Apagamento da janela aorto-pulmonar • Hemotórax maciço (esquerda) • Fratura de primeira costela • Hemotórax extrapleral (apical ou não)
> 8cm ALARGAMENTO MEDIASTINAL
DIAGNÓSTICO • Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio) • Tomografia computadorizada
PRÓTESE CONDUTA ARTERIOGRAFIA necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA • Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); • Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais; • Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.
DIAGNÓSTICO • Suspeita inicial = Rx tórax • Passar SNG • Rx contrastado • Tomografia • Toracoscopia Tratamento CIRURGIA (geralmente por laparotomia)
ASFIXIA TRAUMÁTICA • Trauma contuso severo (esmagamento) • Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina • Tratamento de suporte