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Análogos de insulina

Análogos de insulina. Protocolo Hospitalario insulinización. Dra Navarro. Endocrinología 11-06-2009. Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total. “la realidad en números”. 2008: 80% análogos. Fuente: Datos IMS diciembre 2007. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

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Presentation Transcript

  1. Análogos de insulina Protocolo Hospitalario insulinización Dra Navarro. Endocrinología 11-06-2009

  2. Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total “la realidad en números” 2008: 80% análogos Fuente: Datos IMS diciembre 2007

  3. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO “toxicidad de la glucosa” Insulina exógena = Insulina endógena glucemia ≈ normal 24 horas del día HbA1c tan próxima a la normalidad como sea posible sin hipoglucemias significativas. La hipoglucemia es la principal barrera para mantener un tto intensificado con HbA1c cercana a la normalidad

  4. Perfil de insulina y glucemia personas no diabéticas Desayuno Comida Cena 75 Insulina 50 Insulina (µU/ml) 25 Insulina basal 0 Glucosa Glucosa (mg/dl) Glucosa basal

  5. Tratamiento sustitutivo Método Genérico Hidratos de Carbono cantidad, cualidad y horarios Insulina perfil farmacocinético adaptado evitar H de C de absorción muy rápida (cinética de la I. humana) esperar 30’ almuerzo-merienda-resopón

  6. Glucemia después de la comida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

  7. * Insulina humana regular Glucemia después de la comida * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 evitar H de C de absorción muy rápida

  8. Análogos de acción rápida de Insulina • 1996: Lispro (Eli Lilly). Humalog®. • 1999: Aspart (NovoNordisk). NovoRápid®. • -2007: Glulisine (Sanofi-Aventis). Apidra®. *Simpson D y cols. Insulin Lispro: a review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2007; 67: 407-434. *Reynolds NA y cols. Insulin Aspart: a review of its use in thetype 1 or 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65: 325-340. *Robinson DM y cols. Insulin Glulisine. Drugs 2006; 66: 861-869. *Becker RHA. Insulin Glulisine complementing basal insulins: a review of structure and activity. Diabetes Technol Ther 2007; 9: 109-121.

  9. Humana Análogo Absorción Hexámero Dímeros Monómeros 30 minutos

  10. * Insulina humana regular Glucemia después de la comida * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 evitar H de C de absorción muy rápida

  11. Análogo de acción rápida Insulina humana regular Glucemia después de la comida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No precisa evitar H de C de absorción muy rápida

  12. Análogos de acción rápida

  13. Glucemia interprandial NPH Co-cristalización con Protamina 12 NPH 10 NPL 8 Infusión de glucosa (mg/Kg/min) 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Horas

  14. Análogos de acción lenta de Insulina Necesidad de una Insulina basal efectiva: - perfil de acción plano, sin picos - de 24 horas de duración - mínima variabilidad intrapaciente de la respuesta glucémica.

  15. Análogos de acción lenta de Insulina • 2000: Glargina (Sanofi-Aventis) LANTUS® • 2004: Detemir (NovoNordisk) LEVEMIR® *Dunn CJ y cols. Insulin Glargine: an updated review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2003; 63: 1743-1778. *Morales J. Defining the role of insulin Detemir in Basal insulin therapy. Drugs 2007; 67: 2557-2584.

  16. Análogos de acción lenta

  17. ASPECTOS PRÁCTICOS

  18. Acerca de los análogos • Son equipotentes a la insulina humana • Ajuste horarios de ingestas principales y suplementos • (permite la ingesta de H de C de absorción rápida) • Se inyectan inmediatamente antes de la ingesta (incluso después) • Cambia el horario de máximo riesgo de hipoglucemias • Se pueden asociar a fármacos orales: Secretagogos y Sensibilizadores • No permiten mezcla manual con jeringa

  19. INSULINAS DISPONIBLES HOSPITAL 11-06-2009 Futura desaparición de insulinas humanas

  20. ¿Hospital Virgen de los Lirios? ALCOI

  21. Propuesta: Dra Navarro (endocrinología) Protocolo uso de análogos: control de la glucemia en el paciente hospitalizado Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi Conferencia de Consenso * Pérez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009; 132: 465-475.

  22. Secreción fisiológica de insulina • Insulina Basal • Suprime la producción de glucosa entre comidas y por la noche (Producción hepática de glucosa = 5-10 g glucosa/h) • Niveles casi constantes • 50% de los requerimientos diarios (0.5-1 UI/h) • Insulina Prandial • Limita hiperglucemia post-ingesta • Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora • 50% requerimientos diarios totales repartida en las ingestas- (1UI/8-10 g HC) Desayuno Comida Cena Insulina plasmática 8 h 14 h 21 h 8 h

  23. Terapia insulínica sc en hospitalización. • Considerar: • Causa de la hiperglucemia • - DM 1 • - DM 2 insulinizado • - DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs) • - No diabetes conocida • 2. Situación nutricional • - Ayunas (suero glucosado, aporte continuo) • - Dieta oral • 3. Peso aproximado Contexto hospitalario Situación crítica Sala hospitalización convencional Situaciones especiales

  24. Cálculo de la dosis Origen de la hiperglucemia - DM 1 (0,7 UI/kg/d) (consumo domiciliario) - DM 2 insulinizado (0,5 UI/kg/d)(consumo domiciliario) - DM 2 dieta con/sin ADOs (0,3-0,5 UI/kg/d) - No diabetes conocida Glu < 200 mg/dl (suplementos) Glu > 200 mg/dl (0,3 UI/kg/d) HbA1c

  25. Pauta Basal/Bolo • Insulina basal: sustituye la secreción de insulina en situación de ayuno (Lantus o Levemir). • Insulina prandial/nutricional: insulina necesaria para cubrir cualquier nutriente que el paciente esté recibiendo (glucosa endovenosa, alimentación enteral o intravenosa, y el alimento consumido en las comidas) (Humalog, NovoRápid o Apidra). • Dosis de corrección: dosis suplementarias o de corrección para tratar las hiperglucemias inesperadas (Humalog, NovoRápid o Apidra). Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004

  26. Pautas de insulina que diferencian los requerimientos basales y prandiales: Basal/Bolo • Perfiles de insulinemia más próximos a los fisiológicos • Insulinización basal y prandial • Separación requerimientos basales-prandiales • No requiere suplementos HC • Facilita manejo en situaciones cambiantes • Hospitalización: • Cambios en la ingesta • Exploraciones que requieren ayuno • Requerimientos cambiantes Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

  27. Pauta Basal/Bolo: adaptación y ajustes en situaciones de ayuno corto Insulina prandial • Situaciones que requieren ayuno • durante la mañana Insulina basal Desayuno Comida Cena Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

  28. Distribución de la dosis • AYUNAS (suero glucosado, aporte continuo) • Insulina basal + nutricional(80% dosis calculada) Insulina programada (anál. lento) • Suplemento corrector(cada 4h)Insulina variable (anál. rápido) • DIETA ORAL (desayuno-comida-cena) • Insulina basal(50% dosis calculada)Insulina programada (anál. lento) • Insulina prandial(50% dosis calculada)Insulina programada (anál. rápido) • Suplemento corrector(De-Co-Cena)Insulina variable (anál. rápido) Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.

  29. Horarios Insulina y controles

  30. Recomendaciones generales Objetivos de control glucémico Glucemia preprandial 90-130 mg/dl Glucemia posprandial < 180 mg/dl Situaciones especiales La insulina basal debe administrarse aunque el paciente no coma. La insulina prandial requiere aporte según la ingesta (no ingesta, no insulina prandial, pero sí dosis de corrección). En ausencia de ingesta (aporte Suero Glucosado o nutrición artificial): todos los requerimientos como insulina basal. Situación de hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dl o clínica): El paciente puede ingerir: 10-15 g de carbohidratos (zumo o leche, azúcar, etc). El paciente no puede ingerir: glucosmón ev o glucagón sc o im (en ausencia de vía) Control de la glucemia a los 10-15 minutos, y repetir mientras glucemia <80 mg/dl.

  31. EJEMPLO Pte. sin DM conocida • Hombre de 70 años y 80 Kg, neoplasia de colon. Ingresado para tratamiento QT, tolera ingesta. • Presenta unas glucemias de 200 mg/dl. • Cálculo de dosis • 0,3 UI x 80 kg = 24 UI/d • Distribución • 12 UI Lantus/24h • 12 UI Apidra (4-4-4)

  32. EJEMPLO Pte. con ADOS • Mujer de 60 años y 80 Kg. Acude a urgencias por un IAM. • DM2: sulfonilureas y metformina a dosis plenas. • Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo). • Cálculo de dosis • 0,5 UI x 80 kg = 40 UI/d (80% → 32 UI/d) • Distribución (ayunas) • 32 UI Lantus/24h • Pauta de corrección/4h • Distribución (cuando tolere VO) • 20 UI Lantus/24h • 20 UI Humalog (6-6-6)

  33. EJEMPLO Pte. con Insulina • Hombre de 40 años y 60 kg. Apendicitis. • DM1: NPH (20-0-12) y Novorápid (8-9-9). • Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo). Cálculo de dosis - 32 UI NPH + 26 UI Novorápid = 58 UI/d (80% → 46 UI/d) • Distribución (ayunas) 46 UI Lantus/24h Pauta de corrección/4h • Distribución (cuando tolere VO) 29 UI Lantus/24h 29 UI NovoRápid (9-9-9)

  34. CÁLCULO DOSIS INSULINA Diabetes no conocida: pauta rescate → 0,3 UI/kg/d (glu 200 mg/dl) DM 2, ADOs submáxima: 0,3 UI/kg/d DM 2, ADOs máxima: 0,5 UI/kg/d DM 2, insulina: 0,5 UI/kg/d (consumo domiciliario) DM 1, insulina: 0,7 UI/kg/d (consumo domiciliario) Chuleta PAUTA DE RESCATE RECOMENDACIONES Suprimir ADOs Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, leche, azúcar). Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC. Repetir a los 10-15’ si glu < 80 mg/dl) Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come. Insulina de rescate: administrar siempre. * 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo que queda hasta la siguiente dosis programada

  35. Comisión HC DIETA ORAL (desayuno-comida-cena) PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d) Insulina Basal: Lantus o Levemir (50%): □UI a las 9,00 h (desayuno) Lantus o Levemir (25% x 2): □UI a las 9,00 h (desayuno) □UI a las 21,00 h (cena) Insulina Prandial: NovoRapid o Humalog: □UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena) □ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena □ Controles de glucemia: 1h 30’ tras De-Co-Cena Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.

  36. Comisión HC AYUNAS (aporte continuo de glucosa) PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria: □UI/kg/d) Fluidoterapia (en “Y”): Suero Glucosado 10%: 500 cc/8h/IV Suero salino: 500 cc/ □h/IV KCl: □mEq/500cc suero (total □mEq/d) Insulina Basal + Nutricional: Lantus o Levemir (80%): □UI a las 8,00 h Lantus o Levemir (40% x 2): □UI a las 8,00 h y □UI a las 20,00 h Controles de glucemia: □ 04,00h □ 08,00h □ 12,00h □ 16,00h □ 20,00h □ 24,00h Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar

  37. AGRADECIMIENTOS • - Comisión Farmacia Hospital Virgen de los Lirios • A Lilly, NovoNordisk y Sanofi-Aventis, por darme la oportunidad de hacer ensayos clínicos y por su colaboración incondicional. • Mis maestros • A los asistentes por la atención prestada • Mis pacientes • Mi familia

  38. “La medicina avanza que es una barbaridad”

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