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DIABETES E GRAVIDEZ

DIABETES E GRAVIDEZ. DM e Gravidez. Diabetes Mellitus Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina. Complica 1-5% das gestações. DM e Gravidez. Fetais Anomalias congénitas* Asfixia Macrossomia Traumatismo de parto

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Presentation Transcript

  1. DIABETES E GRAVIDEZ

  2. DM e Gravidez Diabetes Mellitus Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina Complica 1-5% das gestações

  3. DM e Gravidez • Fetais • Anomalias congénitas* • Asfixia • Macrossomia • Traumatismo de parto • Morte • Neonatais • SDR • Alterações metabólicas • Policitémia • Hiperbilirubinémia Riscos materno / perinatais • Maternos • Hipoglicémia • Infecções • Cetoacidose • Pré-eclâmpsia • Hidramnios • Hemorragia puerperal • Parto vag. traumático • Cesariana • Agravamento de vasculopatia* * apenas na DM pré-gestacional

  4. DM e Gravidez Objectivos: • Diminuir mortalidade/morbilidade materna • Diminuir incidência de malf. Congénitas • Levar gestação até à maturidade fetal • Diminuir mortalidade/morbilidade perinatal Obter o melhor equilíbrio metabólico

  5. DM e Gravidez Fisiopatologia Consumo de Glicose Consumo de AA Ambiente adequado para embriogenese crescimento fetal maturação fetal Alterações metabolismo materno Acção hormonal Consumo glicose e AA Consumo Ac. gordos

  6. DM e Gravidez Fisiopatologia Inicio da gestação Estrogeneos Progesterona Estimulação de cel. -pancreáticas Insulina Hipoglicémia em jejum Hipoaminocidémia Lipolise Tendência à cetose

  7. DM e Gravidez Fisiopatologia Com o evoluir da gravidez: • Resistência à acção periférica da insulina H. lactogenea placentária, Estrogeneos, Progesterona Prolactina, Glicocorticoides • Incremento da degradação da insulina Rim materno e placenta • Aumento da lipolise (HPL) e glicogenólise hepática materna (corticosteroides) Hipoglicémia em jejum Hiperglicémia pós-prandial Hiperinsulinémia Resistência à insulina Gravidez como estado diabetogénico

  8. DM e Gravidez Fisiopatologia Na grávida com DM pré-gestacional: 1º Trimestre Diminuição das necessidades de insulina Tendência para hipoglicémia Tendência para cetoacidose em jejum 2º e 3º Trimestre Incremento das necessidades de insulina

  9. DM e Gravidez Classificação DM I - DID (insulino dependente) Defice absoluto de insulina Tendência à cetoacidose Não obesos DM II - DNID História familiar de DM Resistência aumentada à insulina Obesos DM III - Diabetes gestacional Surge durante a gravidez 10% Pré-gestacional (DMPG) 90% Gestacional

  10. DM e Gravidez Classificação Classificação de Priscilla- White (1949) DM pré-gestacional Classe Id. inicio Duração Características (anos) (anos) A qq qq Controlo apenas c/dieta B >20 <10 s / vasculopatia C 10-19 10-19 s / vasculopatia D <10 >20 Retinopatia benigna, HTA F Nefropatia R Retinopatia proliferativa H Cardiopatia T Transplante renal

  11. DM e Gravidez Classificação DIABETES PRÉ-GESTACIONAL Prognóstico associado com • Grau de controlo metabólico materno • Existência de vasculopatia

  12. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • Infecção • Risco aumentado • Génito-urinária: mais frequente • Causa mais frequente de mau controlo • Terapêutica rápida e agressiva

  13. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • Hipoglicémia • - Risco maior no 1º Trimestre • - Iatrogénica • - Associada a morbildade materna e perinatal • Cetoacidose • - Risco elevado de morbilidade materna e • morte fetal • - Falência na administração de insulina • por negligência • não reconhecimento do aumento das • necessidades (pex: infecção)

  14. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • HTA • - HTA prévia é frequente na grávida com doença vascular • - Risco aumentado de pré-eclâmpsia/eclâmpsia • Parto pré-termo • - Risco aumentado • - Associação com doença vascular

  15. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS • Hidrâmnios • 18% da população de grávidas diabéticas Hiperdistensão uterina Macrossomia Diurese osmótica Hidramnios Malformações fetais • Contractilidade • Hemorragia puerperal

  16. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES CRÓNICAS RETINOPATIA Benigna (RB) Micronaeurismas Exsudados Proliferativa (RP) Neovascularização Durante a gravidez: Baixo risco de progressão para RP Risco de agravamento de RP Fundoscopia seriada (Trimestral)

  17. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕESCRÓNICAS NEFROPATIA Proteinúria > 300mg/ dia Associa-se a HTA e retinopatia Risco aumentado Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia ACIU

  18. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Anomalias Congénitas • - Risco 2-3x superior ao da população • - Incidência: 8% • - Responsável por > 50% mortalidade perinatal • - Associado a mau controlo metabólico pré- concep. • - Cardíacas, renais e SNC

  19. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Asfixia intra-uterina • - Risco superior ao da população • - Associação com: Mau controlo metabólico • Vasculopatia • Macrossomia Mecanismo Hipoglicémia materna Aum. catecolaminas fetais Cetoacidose materna Desvio curva hemoglobina Diminuição da entrega de O2 Hiperinsulinismo fetal Aumento consumo O2 Diminuição de fluxo utero-placentário Hipóxia fetal

  20. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Macrossomia ( > 4000gr) • e / ou • RN grandes para idade gestacional ( > perc. 90) • - Incidência: 15 - 45% RN de mães diabéticas • - Associação com mau controlo metabólico e ausência de vasculopatia

  21. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Macrossomia e/ou RN GIG • Mecanismo:Hiperinsulinémia fetal RN GIG Parto traumático Cesariana por distoccia Desenvolvimento não harmonioso Risco de distoccia de ombros

  22. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Alterações metabólicas neonatais • - Associadas a mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Hipoglicémia - mais frequente Hipóxia Eritropoietina Outras: Hipocalcémia Hipomagnésiemia Policitémia Ictericia NN

  23. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS • Síndroma de dificuldade respiratória do RN • - Risco 5 - 6x superior ao da população antes das 38 semanas • - Associação com mau controlo metabólico MecanismoHiperinsulinémia fetal Inibição da sintese de fosfatidil-glicerol Deficiente produção de surfactante

  24. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional Hiperglicémia materna Cetoacidose Malf. congénitas Morte fetal Hiperinsulinémia fetal SDR Alt. Metabolismo NN Macrossomia

  25. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional Aconselhamento Pré-concepcional Objectivos 1) Optimizar controlo metabólico de forma a diminuir incidência de malf. Congénitas 2) Identificar mulher com contra-indicação para engravidar Cardiopatia isquémica Retinopatia proliferativa não tratada Insuficiência renal crónica Creatinémia > 2,0 mg/dl Cl. Creat. < 50ml/min Prot. 24h > 2,0 gr Hipertensão arterial não controlada Gastroenteropatia grave

  26. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional ATITUDES • Obter o melhor equilíbrio metabólico • Vigilância materno-fetal rigorosa • Detectar complicações metabólicas maternas • Factores de agravamento de doença de base • Diagnosticar malf. congénitas • Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto • Detectar sinais de parto pré-termo • Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, cardiologia pediátrica, nutricionista, etc...

  27. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional ATITUDES • Suspender terapêutica com anti-diabéticos orais • Educar a grávida • - benefícios do controlo metabólico • - benefícios de insulinoterapia • - como proceder ao auto controlo de glicémia • - como proceder à auto administração de insulina • - dieta correcta • Avaliação de repercussões vasculares • Classificação prognóstica • Estabelecimento de plano individualizado de vigilância • (intervalo de consultas, exames, etc..)

  28. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional CONTROLO METABÓLICO • Tentar obter euglicémia • Em ambulatório! Dieta Exercício Insulinoterapia Objectivos Glicémia em jejum  100 mg/dl Glicémia p.p.  120mg/dl HbA1C < limites ref. do laboratório

  29. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIGILÂNCIA FETAL • Rastreio das malformações fetais (18-22 semanas) • Ecografia morfológica • Ecocardiografia fetal • Detecção de desvios do crescimento • Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. • Estimativa do peso fetal no termo

  30. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIGILÂNCIA FETAL • Detecção de hipóxia fetal • Iniciar contagem de MF a partir da 28ª semanas • Individualizar uso de CTG CTG de inicio precoce nas situações de maior risco - Vasculopatia - Mau controlo metabólico - ACIU CST tem maior acuidade diagnóstica que NST

  31. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional MOMENTO DO PARTO A grávida com diabetes pré-gestacional com bom controlo metabólico, sujeita a vigilância materno- fetal rigorosa e sem evidência de compromisso fetal ou materno DEVE LEVAR GESTAÇÃO ATÉ AO TERMO • Indicação para interrupção de gravidez • - Evidência de sofrimento fetal • - ACIU • - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia • - Agravamento de HTA • - Agravamento da nefropatia • - Impossibilidade de controlo metabólico • -  40 ª semana

  32. DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIA DE PARTO Parto deve ser preferencialmente por via vaginal Feto  4000g. Se Anomalias da fase activa do TP Cesariana Pelo risco de distoccia de ombros Se Retinopatia Proliferativa Pelo risco de descolamento de retina

  33. ACABOU????? NÃO!!!!!!

  34. DM e Gravidez DM gestacional DIABETES GESTACIONAL Definição Intolerância a hidratos de carbono que se manifesta ou é pela primeira vez reconhecida durante a gravidez Associada 1) Aumento de morbilidade/mortalidade perinatal macrossomia, SDR, alt.metabólicas NN, asfixia 2) Riscos maternos associados a hiperdistensão uterina 3) Aumento de incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 4) Risco aumentado de desenvolver DM no futuro

  35. DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO Toda a grávida deve ser sujeita a rastreio de DM gestacional • Alto Risco • Obesa • > 30 anos • Negra / asiática • História familiar DM • DM gestacional anterior • MF ou MNN inexplicada • Antec. Macrossomia • Antec. Malf congénita • Hidrâmnios • Glicosúria significativa • Baixo Risco • Caucasiana • < 25 anos • Não obesa • Sem história familiar DM

  36. DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO • Quando proceder? • 1º Trimestre se pertencer a grupo de alto risco • Entre 24-28ª semana • Repetir entre 32-34ª semana se rastreio negativo • Como proceder? • Administração pos de 50gr glucose diluída em • 200cc água

  37. DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO • Como interpretar Glicémia em jejum Pós 50gr  120mg/dl e/ou 200mg/dl Diabetes gestacional < 120mg/dl e < 140mg/dl Rastreio negativo < 120mg/dl e  140 mg/dl Rastreio positivo < 120mg/dl e  140 mg/dl Rastreio positivo (obesas)

  38. DM e Gravidez DM gestacional DIAGNÓSTICO • Como proceder? • Prova de tolerância oral à glicose • Administração pos de 100 gr glucose diluida em 400cc • de àgua • Determinação de glicémia em jj, 60’, 120’ e 180’ • Preceder de 12h de jj. e nos 3 dias anteriores de dieta • não restritiva com 150gr/d de hidratos de carbono • Durante as 3h de determinação de glicémia deve ficar • no local de colheita e não fumar

  39. DM e Gravidez DM gestacional DIAGNÓSTICO • Como interpretar? DM gestacional se pelo menos dois valores  do valor limite Carpenter/Coustan jj 95 60’ 180 120’ 155 180’ 140 em mg/dl

  40. DM e Gravidez DM gestacional 1º TRIM 24-28s 32-34s Grupo de risco Rastreio - + - PTGO + DM • Uma vez o rastreio (50g glucose) positivo, será sempre positivo em futuros • momentos da gravidez  passar a utilizar só PTGO • PTGO com 1 valor anomalo  repetir 1 mês depois

  41. DM e Gravidez DM gestacional ATITUDES • Obter o melhor equilíbrio metabólico • Vigilância materno-fetal rigorosa • Detectar complicações metabólicas maternas • Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto • Detectar sinais de parto pré-termo • Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, nutricionista, etc...

  42. DM e Gravidez DM gestacional ATITUDES • Educar a grávida • - benefícios do controlo metabólico • - benefícios de insulinoterapia (se necessário) • - como proceder ao auto controlo de glicémia • - como proceder à auto administração de insulina • - dieta correcta, exercício • Objectivos do controlo metabólico similares aos da DMPG • Estabelecimento de plano individualizado de vigilância • (intervalo de consultas, exames, etc..)

  43. DM e Gravidez DM gestacional VIGILÂNCIA FETAL • Detecção de desvios do crescimento • Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. • Estimativa do peso fetal no termo • Detecção de hipóxia fetal • Menor risco que DMPG desde que bem controlada • Iniciar CTG semanal a partir das 35-37 semanas

  44. DM e Gravidez DM gestacional MOMENTO DO PARTO Indução de parto se: - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Impossibilidade de controlo metabólico -  40 ª semana VIA DE PARTO Aplicam-se os mesmos critérios referidos para DM PG

  45. DM e Gravidez DM gestacional PUERPÉRIO • Suspender insulina • 6 semanas após, proceder a TTOG com sobrecarga de 75 g. Normal Intolerância HC Diabetes jj <115 115-140 >140 e e ou 30’,60’,90’ Todos < 200 Um > 200 Um > 200 e e e 120’ < 140 140-200 >200

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