1 / 41

Kas yra „liekamoji rizika“ ir kaip ją sumažinti?

Kas yra „liekamoji rizika“ ir kaip ją sumažinti?. Prof. Rimvydas Šlapikas KMU kardiologijos klinika. Gydant statinais išlieka liekamoji didžiųjų makrovaskulinių įvykių rizika.

maalik
Download Presentation

Kas yra „liekamoji rizika“ ir kaip ją sumažinti?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kas yra „liekamoji rizika“ ir kaip ją sumažinti? Prof. Rimvydas Šlapikas KMU kardiologijos klinika

  2. Gydant statinais išlieka liekamoji didžiųjų makrovaskulinių įvykių rizika • Dideliai daliai pacientų, kuriems išsivystė kardiovaskulinis įvykis ir pasiekusių tikslinę arba artimą tikslinei MTL-C koncentraciją (gydomų arba negydomų statinais) arba nepasiekusių tikslų, tačiau gydomų statinais, išlieka maža DTL-C ir/arba didelėTG koncentracija • Pacientams, pirminės prevencijos tikslais gydomiems statinais ir MTL-C sumažėjus iki artimų tikslinėms koncentracijų, maža DTL-C ir didelė TG koncentracija yra susijusi su ženklia pirmojo kardiovaskulinio įvykio rizika

  3. Liekamosios rizikos apibrėžimas Makroavaskulinių įvykių ir mikrovaskulinių komplikacijų rizika, kuri išlieka daugeliui pacientų, pilnai koregavus MTL-C ir gliukozės koncentraciją kraujyje bei arterinį kraujospūdį

  4. Trigliceridų koncenracijos įtakaIŠL rizikai: Framingham Heart Studija 3.0 vyrai moterys 2.5 2.0 RR 1.5 1.0 0.5 0.0 0,57 1,14 1,71 2,28 2,85 3,42 4,0 4,56 TG (mmol/L) Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.

  5. 300 250 TG < 2.3 mmol/L TG ≥ 2.3 mmol/L 200 150 ŠKLatvejai/1,000 per 8 metus 100 50 0 < 130 < 3.4 130-159 3.4-4.1 160-189 4.2-4.8 > 190 > 4.9 MTL-cholesterolis (mg/dl, mmol/L) Padidėjusitrigliceridų koncentracija didina kardiovaskulinę riziką, nepriklausomai nuoMTL-C koncentracijos. PROCAM tyrimo rezultatai Adapted from G. Assman. et al Eur Heart J, Vol. 19,suppl A 1998

  6. Trigliceridai -svarbusliekamosios makrovaskulinės rizikos faktorius • PROVE IT-TIMI 22 studija: nežiūrint didelėmis statinų dozėmissumažinto MTL-C <1.8 mmol/L pacientų, kurių > TG > 2.3 mmol/L mirties, MI ar ŪIS rizika 56% didesnė nei pacientų, kuriųTG<2,3 mmol/l1 1 – Miller M et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:724-30.

  7. DTL-C – svarbus liekamosios makrovaskulinės rizikos faktorius • TNT studija: pacientų, kurių MTL-C, gydant statinais sumažėja <1.8 mmol/Ldidžiausio DTL-C koncentraciją turinčių pacientų, lyginant su turinčiais mažiausią, ŠKL rizika 39% didesnė 1 – Barter P et al. TNT sub-analysis. N Engl J Med 2007;357:1301-10.

  8. Gydant statinais išlieka liekamoji didžiųjų makrovaskulinių įvykių rizika • MTL-C sumažinimas statinais 1 mmol/L sumažina didžiųjų koronarinių įvykių 23%,tačiau išlieka 77% liekamoji kardiovaskulinė rizika • Nežiūrint didelėmis statinųdozėmispasiekto mažo MTL-C(<1.8 mmol/L) pacientų kurių  TG ≥200 mg/dL (2.3 mmol/L) mirties, MI ar ŪIS rizika 56% didesnė nei esant TG<200 mmol/l (PROVE-IT) • Pacientams, kuriems MTL-C sumažintas <1.8 mmol/L,didžiausias DTL-C ir mažiausias DTL-C koncentracijas turinčių pacientų rizika skiriasi 39% (TNT)

  9. Aterogeninė dislipidemija ir mikrovaskulinė rizika. UKPDS tyrimo rezultatai • TG koncentracijos padidėjimas ir DTL-C sumažėjimas tiesiogiai susijęs su retinopatijos sunkumu • TG koncentracijos padidėjimas lęmia mikroalbuminurijos ir makroalbuminurijos vystymąsį pacientams, sergantiems CD • Didelė DTL-C koncentracija mažina nefropatoijos vystymosi tikimybę

  10. Labai mažo tankio lipoproteinas Laisvas cholesterolis Fosfolipidai Trigliceridai Cholesteril esteriai Apolipoproteinai (Apo-B)

  11. Egzogeninis lipidų metabolizmo kelias Žarnynas Maisto trigliceridai(TG) ir cholesterolis Chilomikronai Kepenys LPL TG LPL Remnantų Receptoriai Apo E TG Chilomikronų remnantai Skeleto raumenys Riebalinis audinys LPL – lipoproteinų lipazė

  12. Endogeninis lipidų metabolizmo kelias LPL Lipoproteinų lipazė Makrofagas Modifikacija Riebalinis audinys MTL TTL KL MTL receptorius LPL Smulkūs LMTL Kepenų lipazė Stambūs LMTL Cholesterolis Trigliceridai Kepenų lipazė

  13. Grįžtamasis cholesterolio transportas Ląstelių membrana Kepenys MTL receptorius CE CE LC LMTL, VTL, MTL LCAT CETP DTL DTL TG Periferiniai audiniai LC Laisvas cholesterolis TG Trigliceridai CE Cholesterolio esteriai LCAT Lecitin cholesterolio acil transferazė CETP Cholesterilio esterio transporto proteinas

  14. Chilomikronų remnantai ir aterosklerozės vystymąsis Arterijos spindis Endotelis 45 nm Transcitozė Chilomicronųremnantai Lipoproteinųlipazė Chilomikronai200 – 1000 mg Cholesterilio esteris

  15. MTL-cholesterolis: toks pats dydis,bet skirtingakardiovaskulinė rizika DidelėsMTL Mažos, tankiosMTL Mažiau dalelių Daugiau dalelių Koreliuoja su:  BC 198 mg/dl • MTL-c 130 mg/dl  TG 90 mg/dl  DTL-c 50 mg/dl  Ne-DTL-c 148 mg/dl Koreliuojasu:  BC 210 mg/dl • MTL-c 130 mg/dl  TG 250 mg/dl  DTL-c 30 mg/dl  Ne-DTL-c 180 mg/dl Athvros JD et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i

  16. Aterogeniniai lipoproteinai Ne-DTL-C= BC—DTLC LMTL LMTLR VTL MTL Smulkūs,tankūsMTL Lipoproteinai, kuriuose gausu TG (Ne didelio tankio lipoproteinai-Ne-DTL-C)

  17. Tikslinės ne-DTL-C koncentracijos Ne DTL-C = BC – DTL-C Tikslinės MTL-C ir Ne DTL-C koncentracijos, atsižvelgiant į IŠL rizikos grupę MTL-C mažo tankio lipoproteinų cholesterolis Ne DTL-C Ne didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

  18. Tikslinės lipidų koncentracijos kraujyje, sergant IŠL aresantjosekvivalentams mmol/l Ne-DTL-C MTL-C 3,4 TG 3,4 DTL-C 2,6 <2,0 (1,8) 2,0 1,7 1,0 1,0

  19. Aterogenine dislipidemija, sergant cukriniu diabetu arba metaboliniu sindromu Maži, tankūsMTL  TG • Didelė trigliceridų koncentracija • Maža DTL-C koncentracija • MTL-Ckoncentracja padidėjusi nežymiai • Padidėjusi mažų, tankiųMTL-c daleliųkoncentracja DTL-C American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S83-86

  20. Nemedikamentinio hipertrigliceridemijos gydymo principai • Dieta su sumažintu sočiųjų riebalų ir lengvai pasisavinamų angliavandenių kiekiu • Alkoholio ribojimas • Antsvorio mažinimas • Fizinio aktyvumo didinimas

  21. Skirtingų antilipidinių klasių vaistų poveikis lipoproteinų koncentracijai kraujyje MTL-C – mažo tankio lipoproeinų cholesterolis DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis TG - trigliceridai ↑ - padidėja ↓ - sumažėja ↔ - nekinta

  22. Fibratųveikimo mechanizmas Uždegimas DTL sintezė Fibratas  Trigliceridai  MTL dalelių dydis PPAR aktyvavimas atvirkštinischolesterolio transportas

  23. Fibratų poveikis • Ženkliai mažina TG kiekį, didina DTL-Ch kiekį • Dėl lipazes stimuliuojančio mechanizmo mažina postprandinę hipetrigliceridemiją • Fibratai teigiamai veikia glikemiją ir koaguliacinius faktorius • Šalina ksantomas odoje

  24. Mikronizuotasfenofibratas: poveikis lipidams  DTL-cholesterolis  Trigliceridai Mikronizuotasfenofibratas  Apo-AI  Apo-AII  bendras cholesterolis  MTL- cholesterolis  LMTL- cholesterolis

  25. Fenofibrate Intervention and Event Lowering in DiabetesFIELDS Randomizuotas tyrimas sergančiųjų cukriniu diabetu sergamumui ir mirtingumui dėl širdies vainikinių ligų įvertinti

  26. FIELDS tyrimo struktūra 9795 randomizuotų pacientų 4900 Placebo 4895 Fenofibrato 200 mg 4 pacientai iškrito 5 pacientai iškrito 4856 (99%) 4852 (99%)

  27. Fenofibratopoveikislipidamsstudijospabaigoje TC LDL-C HDL-C TG FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366: 1849-61

  28. FIELDS pirminiai galiniai taškai Placebas Fenofibratas Išeminiai įvykiai (mirtis dėl IŠL + nemirtinas MI) 11 proc. p=0,16

  29. FIELDS pirminiai galiniai taškai Placebas Fenofibratas HR (95% CI) (%) (%) 0.035 0.41 0.18 0.36 0.43 0.003 0.001 Visi išeminiai įvykiai 13.9 12.5 KV mirtingumas 2.6 2.9 Bendrasis mirtingumas 6.6 7.3 Visi insultai 3.6 3.2 Nehemoraginis insultas 3.2 2.9 ŠVA revaskuliarizacija 7.4 5.9 Visos revaskuliarizacijos 9.6 7.8 geriau fenofibratasgeriau placebas

  30. FIELDS: poveikis poreikiui tinklainę gydyti lazeriu Placebas Fenofibratas 30 proc. P<0,0003

  31. Fenofibratas sumažino mikroalbuminurijos vystymąsį Albuminurijos progresavimas fenofibrato grupėje sumažėjo14% (p= 0.002). “Šio poveikio negalima paaiškinti HbA1C arba kraujospūdžio sumažėjimu fenofibrato grupėje” FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366: 1849-61

  32. Sunkios trigliceridemijos medikamentinis gydymas 1 -gera glikemijos kontrolė!!! 2 - pradėti nuo fibrato arba statino ir fibrato derinio, nes gresia pankreatitas!!! 3 - nesant pakankamo efekto, skirti omega 3RR 4 – plazmaferezė?

  33. Dislpidemijų gydymo principaiNCEP ATP III, 2001 (AHA/ACC) Pirminis gydymo tikslas yra MTL-C sumažinimas Jeigu sumažinus MTL-C koncentraciją iki tikslinės, TG yra >2,3 mmol/l , antrinis tikslas yranedidelio tankio lipoproteinų cholesterolio (Ne DTL-C) koncentracijos sumažinimas

  34. Jei sumažinus MTL-C koncentraciją iki tikslinės, TG koncentracija yra 2,3-5,6 mmol/l: Didinti statino dozę arba Papildomai skirti niaciną, fibratą arba omega-3 riebiąsias rūgštis Jei TG koncentracija yra > 5,6 mmol/l, pirminis gydymo tikslas yra išvengti pankreatito: Skirti labai mažo kaloringumo dietą Gydyti nikotino rūgšties preparatais arba fibratais Suintensyvinti antsvorio mažinimą ir fizinio aktyvumo didinimą Dislpidemijų gydymo principai

  35. Fenofibratas 2008 m. NICE CD gydymo rekomendacijose

  36. Fibratų kompensavimo tvarka (80%) • Miokardo infarktas(iki 6 mėn. po infarkto) I21-I22* • Būklė po širdies kateterinio archirurginiogydymo (6 mėn.) ir po inkstų persodinimo Z95.1, Z95.5, Z94.0 * • Nestabili krūtinės angina (iki 6 mėn. po ūminio epizodo) I20.0 * *išrašo specialistai kardiologai, galintys atlikti lipidogramas, kai cholesterolis >5 mmol/l, MTL cholesterolis > 3mmol/l, ar TG >2 mmol/l

  37. Fibratų kompensavimo tvarka nedraudžia skirti juos kartu statinais

  38. Medikamentų dozavimas • Statinas (nedidelėmis dozėmis 10-20 mg vakare) ir fibratas(pvz., Lipanthyl 200M1 kapsulė ryte) • Omega-3 RR4-6 gramai

  39. Trigliceridų koncentracija kraujyje

  40. Fibratai ESC/EASD rekomedacijose Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases In diabetic patients with hypetriglyceridemia >2mmol/l (177mg/dL) remaining after having reached the LDL-cholesterol target with statins, statin therapy should be increased to reduce the secondary target of non-HDL cholesterol. In some cases, combination therapy with addition offibrates, ezetimibe, or nicotinic acid maybe concidered (IIb recommendation class, level of evidence B) Eur Heart J 2007; vol.28: p.88-136

  41. ESC 2007 m. širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos gairės “...fibrates were concidered useful only for treatment of dyslipidemic patients with low HDL, high triglycerides, and other characteristics of the insulin resistance syndrome and type2 diabetes. In the FIELD, a large randomized controlled trial with high-risk diabetic patients, fenofibrate only reduced nonfatal infarctions and revascularisation...” European guidelines on CV disease prevention in clinical practice. IV JNT of ESC. Eur J Cardiovasc Prev Rehab. 2007; 14(supp.2): E1-E40

More Related