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IL TRAUMATIZZAT0

IL TRAUMATIZZAT0. TRAUMA E POLITRAUMA. Il realt à parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si tratter à spesso di un policontuso

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IL TRAUMATIZZAT0

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  1. IL TRAUMATIZZAT0

  2. TRAUMA E POLITRAUMA • Il realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si tratterà spesso di un policontuso • Il politraumatizzato è quel paziente che presenta almeno 2 lesioni di apparati diversi (es. 1 lesione scheletrica e 1 viscerale o 1 lesione vascolare e 1 viscerale) • Preferiamo comunque usare il termine di politraumatizzato per far risaltare il concetto che ogni traumatizzato è spesso un policontuso da considerarsi fino a prova contraria un possibile politraumatizzato e che la lesione apparente non è detto sia la sola e non è detto sia la più importante

  3. TRAUMA E POLITRAUMA: dati statistici sulle cause di morte • Passeggero di auto per lesione cranica 23% • Proiettile in sede non cranica 14% • Proiettile in sede cranica 10% • Passeggero di auto per lesione extracranica 10% • Pedone per lesione cranica 8,5% • Cadute per lesione cranica 7% • Motociclista per lesione cranica 6% • Aggressione per lesione cranica 5% • Ferita da arma bianca non cranica 5% • Pedone lesione non cranica 3% • Caduta lesione non cranica 3 % • Aggressione lesione non cranica 2,7% • Ferita arma bianca alla testa 0,3%

  4. PRINCIPALI CAUSE DI MORTE PER TRAUMA • INCIDENTI STRADALI 32% • ARMA DA FUOCO 22% • CADUTE 9% • AVVELENAMENTO 8% • USTIONI 4% • ANNEGAMENTO 4% • ALTRO 21%

  5. MORTALITA’ SUL CAMPOin percentuale rispetto al totale dei decessi per traumadati statistici riferiti all’area milanese (1995) • Morti sulla scena 35% • Morti durante il trasporto 19% Vale a dire 54% di morti preospedalizzazione (circa il doppio che negli USA)

  6. Esistono quindi nell’area milanese problematiche organizzative per ancora non del tutto adeguata preparazione specialistica in grado di effettuare manovre di supporto avanzato: controllo delle vie arre, incannulamento di vene centrali, decompressioni pleuriche ecc. • Nella nostra realtà non essendo per lo più possibile la stabilizzazione sul posto, il paziente viene avviato alla struttura ospedaliera più vicina, esponendolo al rischio di errori di valutazione e frequenti necessità di trasporti secondari

  7. TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO • Più del 50% dei decessi avviene sul posto o durante il trasporto (morti preeospedalizzazione) di questi circa la metà sono morti istantanee) • Un secondo picco di mortalità 30% si ha nelle prime 6 ore (morti precoci) per lesione evolutiva causa di instabilità cardiorespiratoria • Il restante 20% dei decessi avviene entro 1 settimana o più dal trauma (morti tardive) per complicanze o evoluzione di insufficienza multiorgano

  8. TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO • Sulle morti istantanee (25%) si può agire solo con la prevenzione dell’evento o delle sue complicanze • Si può invece agire in modo sanitario sulla percentuale di morte preospedalizzazione, esclusa ovviamente la quota del 25% di istantanee, su quella di mortalità precoce e su quella tardiva attraverso l’organizzazione di una struttura sanitaria di emergenza finalizzata al controllo delle lesioni prodotte dal trauma ad immediato pericolo di vita e al trasporto in struttura idonea a garantirne il maggiore successo di cura

  9. Errore di tempistica: tempo preospedalizzazione in assenza di stabilizzazione superiore a 30 min. Errore di tempistica: tempo di stazionamento in sala di emergenza superiore a 2 ore in presenza di instabilità emodinamica POSSIBILI ERRORI

  10. POSSIBILI ERRORI • Errore procedurale: trasporto in struttura non adeguata o non idonea al trattamento della lesione maggiore • Errore procedurale: scelte diagnostico terapeutiche errate • Errore procedurale: scorrette esecuzioni di manovre strumentali

  11. CLASSIFICAZIONE DEI DECESSI PER TRAUMA(AREA MILANESE) • 64% MORTI INEVITABILI: LESIONI INCOMPATIBILI CON LA VITA • 26% MORTI POTENZIALMENTE EVITABILI (IN U.SA. 5%):LESIONI GRAVI MA TALVOLTA CONTROLLABILI CON TRATTAMENTI AGGRESSIVI IN AMBIENTE OTTIMALE • 9% MORTI FRANCAMENTE EVITABILI: LESIONI DI MEDIA ENTITA’ E GESTIBILITA’ CHE HANNO AVUTO ESITO INFAUSTO PER ERRORI DI VALUTAZIONE O TRATTAMENTO

  12. ABC DI GESTIONE DEL TRAUMATIZZATO FONDAMENTALE E’ DISTINGURE IL GRADO DI PRIORITA’ DELLE LESIONI, IN TAL SENSO DISTINGUIAMO: • LESIONI ESIGENTI: trattamento immediato, es:ogni causa di ostruzione completa della via area superiore • LESIONI EMERGENTI: da trattare entro pochi minuti, es: PNX iperteso • LESIONI URGENTI: da trattare entro poche ore, es: emoperitoneo da sanguinamento continuo non massivo • LESIONI DIFFERIBILI: trattabili anche a distanza di diverse ore, es. rottura di uretra

  13. MANOVRE DI RIANIMAZIONE PRIMARIA • A: AIRWAY controllo della pervietà della via aerea che può essere ostruita da lingua, protesi o alimenti Nel paziente con grave traumatismo può essere indispensabile il posizionamento di tubo endotracheale.Tale manovra può però essere cauda di grave lesione spinale nel caso coesista una lesione del rachide cervicale, in assenza di rx cervicale che la escluda è lecita solo se assolutamente indispensabile alla sopravvivenza e comunque andrebbe eseguita per via nasotracheale per evitare le iperdistensioni cervicali necessarie all’intubazione oro-tracheale, ipotizzabile anche tracheostomia o cricotireostomia.

  14. B: BREATHING controllo del respiro.Nel caso di depressione respiratoria grave è indispensabile attuare una ventilazione assistita (manuale con ambu o meccanica). Una ventilazione inefficace pur in presenza di una via aerea sicuramente libera deve far sospettare o la malposizione del tubo endotracheale o un pneumo o un emotorace. L’ascoltazione può porre diagnosi ma la conferma dell’rx è necessaria per procedere a manovre invasive (drenaggio pleurico) salvo i casi la grave instabilità rendano lecito procedere sulla base de solo dato clinico.

  15. C: CIRCULATION (se possibile prima arrestare un eventuale fonte di emorragia esterna) quindi procedere a reperire una adeguata linea venosa attraverso l’incannulamento con agocannula di calibro adeguato di vene periferiche (anche giugulare esterna o safena) o centrali (giugulare interna o succlavia.

  16. SISTEMI DI VALUTAZIONE DI GRAVITA’ DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE) • Il trattamento del traumatizzato deve seguire inizialmente protocollo di assistenza delle funzioni vitali primarie (A.B.C.), dopo tali manovre il paziente dovrebbe essere in condizioni di stabilità tali da permettere il trasporto al centro ospedaliero.In talune circostanze i tentativi di stabilizzazione non possono precludere il rapido trasporto in ospedale e la stabilizzazione può avvenire durante il trasporto stesso.

  17. SISTEMI DI VALUTAZIONE DI GRAVITA’ DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE) • La possibilità di realizzare una corretta scelta della modalità di soccorso dipende strettamente dalla possibilità di disporre di parametri standard di valutazione dello stato del paziente e da ciò nascono i trauma-score

  18. TRAUMA SCORE DI CHAMPION • FREQ.RESP/MIN 10-24 PUNTI 4 25-34 PUNTI 3 >35 PUNTI 2 <10 PUNTI 1 0 PUNTI 0 • FATICA RESPIRATORIA ASSENTE PUNTI 1 (RESPIRO SUPERFICIALE O TIRAGE)PRESENTE PUNTI 0 • P.A SISTOLICA >90 PUNTI 4 70-90 PUNTI 3 50-69 PUNTI 2 <50 PUNTI 1 0 PUNTI 0 RIEMPIMENTO CAPILLARE NORMALE PUNTI 2 RITARDATO PUNTI 1 ASSENTE PUNTI 0 • GLASGOW COMA SCALE 14-15 PUNTI 5 11-13 PUNTI 4 8-10 PUNTI 3 5-7 PUNTI 2 3-4 PUNTI 1

  19. REVISED TRAUMA SCORE (R.T.S.) GLASGOW SCORE P.A SIST. F.RESP. PUNTI 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1

  20. POLITRAUMATIZZATO E TRAUMA CRANICO

  21. RELAZIONI TRA TRAUMA CRANICO E POLITRAUMA • Solo il 6% dei pazienti traumatizzati ha un trauma cranico isolato • Il 34 % dei traumatizzati ha anche un trauma cranico • Dei pazienti con politrauma comprendente un trauma cranico il 39% ha una lesione extracranica importante • La presenza di un politrauma in un traumatizzato cranico ne aumenta la mortalitàdell’85%, quasi sempre non per la gravità delle lesioni associate di per se stesse ma per un cattivo trasporto, un trattamento primario non adeguato o per una diagnosi e un trattamento non corretti

  22. PRIORITA’ ASSISTENZIALI NEL TRAUMA CRANICO • Allo stato attuale il trattamento primario assolutamente non differibile in un traumatizzato cranico è il controllo della pervietà delle vie aeree, una ventilazione adeguata ed il mantenimento di una adeguata funzione cardiocircolatoria con una P.A. non inferiore a 110 mm/Hg onde garantire una adeguata perfusione cerebrale

  23. TRAUMA CRANICO ED ISCHEMIA CEREBRALE L’ischemia cerebrale rappresenta la primaria causa di morte per trauma cranico in oltre il 90% dei casi

  24. Le cause dell’ ischemia cerebrale nel trauma cranico I tre fondamentali fattori causa di ischemia cerebrale sono: • L’ipotensione sistemica e la conseguente ipossia • L’ipertensione cerebrale (da ematoma o edema cerebrale) • Il vasospasmo da trauma cranico

  25. VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO CRANICO GLASGOW COMA SCALE Apertura degli occhirisposta verbale • Spontanea 4 punti orientata 5 punti • Al suono 3 punti confusa 4 punti • Al dolore 2 punti emissione di parole 3 punti • Mai 0 punti emissione di suoni 2 punti nessuna 1 punto Risposta motoria • Ai comandi punti 6 • Localizza il dolore punti 5 • Flessione normale punti 4 • Fessione anormale o spastica punti 3 Il punteggio deve essere completato dalla valutazione pupillare (iso-anisocoria) e della reflessività pupillare

  26. PRIORITA’ • IN PRESENZA DI LESIONE ESPANSIVA ENDOCRANICA CON SEGNI DI INCUNEAMENTO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DI ALTRE LESIONI EXTRACRANICHE INDIFFERIBILI PUO’ ESSERE COMBINATO CHIRURGICO-NEUROCHIRURGICO, DIVERSAMENTE OGNI ALTRA LESIONE EXTRACRANICA CHE NECESSITI DI TRATTAMENTO EMERGENTE HA LA PRIORITA’ SU QUELLA CRANICA

  27. LINEE GUIDA DI GESTIONE DEL TRAUMATIZZATO CRANICO • TRAUMA CRANICO MINORE (G.C.S 15-14): se 15 e nessun sintomo (p.d.c., amnesia, cefalea diffusa o pulsante, vomito) possono essere dimessi non prima di 6 ore anche senza rx (salvo ve ne sia la necessità specifica).Se 14 o 15 ma con sintomi devono fare TAC e lo stesso se presenti fattori di rischio (etilismo, coagulopatici,pazienti in terapia anticoagulante) • TRAUMA CRANICO MODERATO (G.C.S.) 13-9: TAC + ricovero per osservazione e rivalutazione • TRAUMA CRANICO GRAVE (G.C.S.) <9: TAC ed altri relativi trattamenti medici o chirurgici sulla base del tipo di lesione

  28. GESTIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE AL TRAUMA CRANICO • LESIONI DELLA COLONNA 5-10% dei casi: prevenzione delle lesioni attraverso immobilizzazione cervicale in ogni paziente in coma per qualsivoglia causa durante il trasporto perché l’assenza di tono muscolare lascia il collo esposto alla forza di accellerazione o spostamento del mezzo di trasporto con rischio di lesione rachidea e quindi midollare. Trattamento del T.C. una volta stabilizzato il malato, tenere presente che una lesione midollare può essere difficile da riconoscere nel paziente in shock e che la lesione in sé può essere responsabile dello shock per shock neurogeno • LESIONI SCHELETRICHE: se vi è indicazione al loro trattamento chirurgico in anest. gen. Occorre che: la pressione intracranica sia normale, assenza alla TAC di lesioni emorragiche cerebrali, si prevengano episodi ipotensivi durante l’anestesia

  29. GESTIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE AL TRAUMA CRANICO LESIONI ADDOMINALI O TORACICHE: l’associazione trauma cranico-trauma addominale aumenta di 4 volte il rischio di morte, le morti statisticamente evitabili passano dal 22% al 50%. In presenza di ipotensione tenere presente che: • salvo eccezioni l’ipotensione non è dovuta al TC • In presenza di TC è più facile misconoscere lesioni addominale anche letali • In presenza di lesioni addominali, toraciche o ossee pelviche il TC non è la più probabile causa di morte • Le lesioni addominali causa di shock non stabilizzabile hanno la priorità assoluta di trattamento • Le lesioni emorragiche gravi e le lesioni toraciche causa di grave insuff. resp. non controllabili hanno sempre priorità di trattamento sulla lesione cranica • Le lesioni urogenitali non rappresentano mai una condizione di rischio di morte in fase acuta

  30. CRITERI ASSISTENZIALI DURANTE IL TRASPORTO • STABILIZZAZIONE SUL POSTO O DURANTE IL TRASPORTO DELLE FUNZIONI VITALI • CONTROLLO PERVIETA’ VIE AEREE • CONTROLLO DEL RESPIRO • CONTROLLO DEL CIRCOLO • IMMOBILIZZAZIONE CERVICALE

  31. MONITORAGGIO MINIMO DURANTE IL TRASPORTO • SATURIMETRO • PA • ECG

  32. TRATTAMENTO DELLE FERITE

  33. CRITERI GENERALI DI PRIMO TRATTAMENTO DELLE FERITE • lavare la ferita sotto getto d’acqua (se disponibile soluzione fisiologica). Non applicare antisettici disinfettanti all’interno delle ferite. Il controllo dell’emorragia come I° tempo del trattamento solo nei casi di emorragia massiva. • Asportare se possibile meccanicamente, meglio se con getto di acqua o sol. fiosiologica l’eventuale materiale contaminante (terriccio o altro) • Controllare l’eventuale emorragia venosa con comprese (l’uso del laccio emostatico è da riservare solo ai casi di sicure e severe lesioni di arterie principali • In caso di corpo estraneo infisso non rimuoverlo ma se possibile solo accorciarlo per il trasporto • Eventuali segmenti amputati vanno riposti in un telo e poi in una busta di plastica e quindi in ghiaccio • Nelle ferite della mano tenere presente sempre la possibilità di associate lesioni nervose o tendinee da riparare se possibile entro le 6 ore

  34. PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO • L’ entità del danno è proporzionale alla quantità di energia cinetica persa dal proiettile nel passaggio attraverso il tessuto colpito (differenza tra energia cinetica all’ingresso e all’uscita) . • L’energia cinetica posseduta da un proiettile è proporzionale alla sua massa X il quadrato della velocità • Dal punto di vista pratico è per prevedere l’entità del danno tissutale è fondamentale conoscere quindi di un proiettile la sua massa cioè il peso cioè il calibro ma ancora di più la sua velocità.

  35. PISTOLE PIU’ COMUNI E LORO PROIETTILI

  36. FUCILI E LORO PROIETTILI

  37. FERITE DA PROIETTILI A BASSA VELOCITA’ • Sono sparati da armi manuali, proiettile pesante, velocità tra 150 e 350 m/s • Schiacciano e frantumano i tessuti limitatamente a quelli con cui vengono in contatto diretto, ai tessuti circostanti non viene trasmessa energia e quindi nessun danno • La lesione stimabile all’osservazione della ferita dall’esterno è effettivamente quella che si è verificata all’interno del tessuto colpito • Foro di entrata e di uscita più piccoli del diametro del proiettile • Tragitto con danno tissutale pari all’estensione del tragitto • Il proiettile spende poca energia nell’attraversare il tessuto = poco danno ai tessuti circostanti il tragitto • Trattamento chirurgico della ferita usuale

  38. FERITE DA PROIETTILI AD ALTA VELOCITA’ • Sono sparati da fucili o congegni esplosivi (bombe, razzi, granate) • Foro di entrata di diametro uguale al proiettile, foro di uscita molto più grande o assente • Il basso peso del proiettile creano il fenomeno dell’imbardamento che ingrandisce il profilo del proiettile e aumenta la dispersione di energia cinetica: minore la massa maggiore l’imbardamento • Frammentazione del proiettile con frammenti a traiettorie multiple • Cavitazione: fenomeno che porta a distruzione di tessuto sino a 500 cc di volume con cavità che collassano e si riformano aspirando aria, batteri e materiale contaminante attraverso il foro della ferita

  39. FATTORI CONDIZIONANTI L’ EVOLUZIONE DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO • ISCHEMIA: per trombosi del microcircolo dovuta al trauma diretto ma può anche essere dovuta o peggiorata dallo shock ipovolemico da emorragia • IPOSSIEMIA :meno importante in quanto la ferita ha un metabolismo prevalentemente anaerobico anche se una certa quantità di O2 è necessaria per la sintesi del collageno e la guarigione cicatriziale, inoltre l’O2 previene lo sviluppo di germi anaerobi • POSTURA: l’elevazione della regione lesa riduce l’edema e la tensione e quindi l’ischemia (vale per gli arti) • INFEZIONE: è il fattore che ppiù condiziona l’evoluzione della ferita e a sua volta è condizionata nella sua insorgenza dai fattori sopraelencati • STATO NUTRIZIONALE

  40. INFEZIONE DELLA FERITA • Ogni ferita da arma da fuoco è potenzialmente contaminata • Inizialmente gram + dell flora cutanea e gram – e funghi portati all’interno della ferita dal proiettili, dopo 5 giorni assoluta prevalenza di gram – • I germi anaerobi ed in particolare i CLOSTRIDI sono presenti nelle ferite gravemente contaminate specie se i n rapporto con ferite dell’apparato digerente (gangrena gassosa, tetano)

  41. CRITERI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO • CLASSIFICAZIONE

  42. CRITERI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO • classe 1: si trattano come qualsiasi ferita. Lavaggio, detersione, escissione di aree devitalizzate, emostasi, possibile la chiusura per prima intenzione • classe 2: meglio lasciarle aperte per 3-5 giorni, se non compaiono segni di infezione possibile chiusura per I • Classe 3: lasciate aperte, escisse, sbrigliate, guarigione per II

  43. FERITE DA ARMA DA CACCIA • Sono ferite fondamentalmente diverse da quelle da proiettili sia a bassa che ad alta velocità • Sono armi a canna lunga non rigata in quanto fatte per colpire bersagli piccoli e mobili grazie ad una rosa di pallini • La portata è bassa (20-40 metri) e quindi poco lesive a grande distanza • A distanza ridotta (< 14 metri) la rosa produce estese distruzioni tissutali • Facilità a spingere all’interno della ferita brandelli di vestiti e altro materiale contaminante

  44. FERITE DA ARMA DA CACCIAclassificazione del tipo di lesione • Lesioni tipo I: sparate da più di 12 metri, interessano cute, sottocute sino alla fascia. Si trattano con lavaggio pulsante per rimuovere corpi estranei e pallini, profilassi antitetanica ed antibiotica, trattamento della ferita per il resto usuale secondo criteri prima esposti • Lesioni tipo II: sparate da 5-12 metri, le lesioni superano la fascia, danni viscerali e vascolari. • Lesioni tipo III: sparate da meno di 3 metri, estese distruzioni anche muscolari ed ossee

  45. Il 25% delle cause di morte nei traumi civili è dovuto a lesioni toraciche • I 2/3 di questi decessi avvengono sul posto • La mortalità nel paziente ospedalizzato è del 4-8% che sale al 35% se sono coinvolti più organi • Molte di queste morti potrebbero comunque essere evitate dal momento che la maggior parte dei traumi toracici non richiede una toracotomia ma semplici manovre di controllo delle vie aeree o intubazioni o drenaggio pleurico, quindi anche eseguibili sul posto

  46. TIPI DI TRAUMA TORACICO • TRAUMI APERTI: per ferite da arma bianca o da fuoco, corpi estranei, impalamento. **tutti i traumi aperti del torace riferibili alla regione mediastinica devono essere ritenuti potenziale causa di lesione cardiaca-esofagea o dei grossi vasi • TRAUMI CHIUSI: per tre possibili meccanismi • trauma diretto (fratture costali) • decellerazioni (contusioni cardiache, polmonari, rottura di aorta) • Compressioni (rottura di cuore o di diaframma)

  47. FRATTURE COSTALI • sono la conseguenza più frequente e comune di un trauma chiuso del torace • Le meno frequenti fratture di sterno, scapola e prime coste devono far pensare ad un trauma importante e quindi porre il sospetto di possibili associate lesioni intratoraciche specie vascolari • Nell’ adulto la gabbia toracica assorbe molta della forza d’urto perché meno elastica, nel bambino invece l’estrema flessibilità della parte cartilaginea permette la trasmissione della forza alle strutture intratoraciche, ne risulta quindi una scarsa frequenza di fratture costali a fronte di una elevata frequenza di contusioni polmonari

  48. MANOVRE TERAPEUTICHE • Controllo pervietà vie aeree • Ventilazione, eventuale intubazione o tracheostomia • Drenaggio di pneumo o emotorace massivi che impediscano la ventilazione • Controllo emorragie • Riprestino del volume circolante

  49. PNEUMOTORACE • Puo essere dovuto a traumi sia chiusi che aperti del torace (ferite, fratture costali, rottura di bolle pleuriche) • Se segni indicativi di PNX iperteso (completa assenza di murmure, enfisema sottocutaneo, segni di impegno mediastinico, insuff. respiratoria acuta) va drenato anche in assenza di dimostrazione radiologica. • Se PNX normoteso drenaggio solo a dimostrazione radiologica avvenuta • Il PNX di origine traumatica più facilmente di quello spontaneo, può divenire improvvisamente iperteso, pertanto sarebbe prudente che anche se di lieve entità venisse sempre drenato dopo dimostrazione radiologica, mentre se spontaneo e di piccole dimensioni può essere posto in sola osservazione. Questo vale ancor più se il paziente deve essere sottoposto a ventilazione meccanica per anestesia operatoria

  50. EMOTORACE • Un modesto emotorace si forma sempre dopo ogni trauma toracico • L’Rx in stazione eretta può evidenziare un emotorace di soli 200 cc mentre se eseguito supino può non farne vedere uno di 1 litro • Considerato che il circolo arterioso polmonare è a bassa pressione (15 mm Hg) si ha solitamente l’emostasi spontanea di tutte le lesioni vascolari salvo di quelle centrali. • più spesso i grossi e persistenti emotoraci derivano da lesioni di arterie intercostali (grande circolo-alta pressione) per frattura costale o dell’arteria mammaria interna per ferite penetranti • Nell’ 85% dei casi un drenaggio pleurico è il solo trattamento richiesto, se emotorace > 1500 cc o persistenza di 250 cc/ora è indicata toracotomia esplorativa

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