Uso de mallas en cirugía reconsructiva del piso pélvico

1. Uso de mallas en cirugía reconsructiva del piso pélvico Dr. Victor Miranda, MSc Unidad de Uroginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile vmirandah@med.puc.cl Talcahuano, 7 de Junio, 2011

2. Objetivos • Introducción • Discutir el uso de mallas biológicas • Discutir la clasificación y uso de mallas sintéticas • Evaluar le evidencia actualmente disponible para el uso de mallas en cirugía reconstructiva del piso pélvico • Conclusiones

3. Introducción: desórdenes del piso pelviano • Incontinencia urinaria • Disfunción vesical • Prolapso genital femenino • Incontinencia fecal • Disfunción defecatoria

4. Introducción: desórdenes del piso pelviano • Todos tienen factores de riesgo comunes • Generalmente en una mujer coexiste más de 1 desorden simultáneamente • El tratamiento de uno puede mejorar/empeorar otro • Impactan negativamente la calidad de vida de las mujeres que los padecen • Frecuentemente las pacientes no los reportan

5. Incitan Partos Histerectomía Cirugía vaginal Cirugía pélvica radical Radioterapia Predisponen Sexo Raza Neurologico Muscular Anatomía Colageno Familiar Promueven Obesidad Tos crónica Menopausia Constipacion Trabajo Medicamentos Descompensan Edad Demencia Enfermedad debilitante Ambiente Medicamentos Etiología Multifactorial DPP

6. Introducción: anatomía

7. Introducción: teoría de pérdida de soporte

8. Introducción: el reto de la cirugía de reconstrucción del piso pelviano • Prolapso de organos pélvianos puede ocurrir hasta en un 50% de la mujeres con pariddad • Un 11% de las mujeres requerirá cirugía por prolapso a lo largo de su vida • Un 30% de esas mujeres requerirá ser re-operada en un periodo de 4 años posterior a su primera cirugía Chen et al. 2007

9. Introducción: ¿Por qué usar materiales protésicos? • Soporte más durable reducción de las tasas de recurrencia • Nececidad de mejorar una fascia endopélvica auscente o débil • Deseo de evitar cirugía obliterativa o constrictiva y así mantener funcionalidad sexual

10. Introducción: ¿Por qué usar materiales protésico? • Etres inevitable en sitio de reparación • Obesidad, constipación, EPOC • Desórdenes del tejido conectivo • Denervación del piso pelviano • Preferencias del cirujano

11. Introducción: el material ideal • Química y físicamente inerte • No carcinogénico • Mecánicamente fuerte • Mínimo riesgo de infección y rechazo • Restaure la anatomía y función normal • Resistente al estres mecánico y a la retracción • Barato

12. Introducción: Mallas en cirugía pelviana reconstructiva BIOLOGICOS SINTETICOS ALLO INJERTO XENO INJERTO ABSORBIBLES NO ABSORBIBLES AUTOLOGO

13. Uso de Mallas en desórdenes del Piso Pélvico • Procedimientos anti-incontinencia • Two team sling Laparoscópico • Cintas de uretra media • Ruta retropúbica, trans-obturadora o mini. • Procedimeientos para Prolapso • Sacro-Colpopexia • Abdominal y Laparoscópica • Reparación Anterior/ Posterior • Mallas vaginales libres de tensión

14. Muéstrame la Evidencia! • La mayoría de los estudios que evalúan el uso de mallas sintéticas o biológicas son retrospectivos o no controlados • Muchas investigaciones son pagadas por la industria RIESGO DE SESGO • Múltiples variaciones de los procedimientos estándar • Importante riesgo de co-intervenciones • No hay consenso en definición de cura anatómica/funcional

15. Mallas Biológicas BIOLOGICAS ALLO-injerto XENO-injerto AUTOLOGO PORCINO BOVINO • Fascia de los Rectos • Fascia Lata • Dermis CADAVER • Submucosa • Intestinal • (Fortagen) • Dermis • (Pelvicol) • Pericardio • Dermis • Fascia Lata • (Tutoplast) • Dermis Esterilizan por: congelación-seca, deshidratada por solvente, irradiación γ

16. Mallas Biológicas: Defecto Anterior

17. MallasBiologicas: DefectoPosterior

18. Mallas Biológicas: Seguridad • Riesgo de transmición de virus y priones • No hay casos reportados en cirugía por prolapso • Congelación en seco y deshidratación por solventes de fascia lata mantiene antígenos HLA clase I y II del donante (Fitzgerald et al. 2000 BJU) • Fascia lata de cadáver irradiada con rayos gamma y dermis acelular de cadáver continene AND intacto (Choe at al., 2001, J Urol) • No hay consenso en el proceso óptimo de materiales biológicos

19. Clasificación de Mallas Sintéticas • Absorbible • Polyglactin (VICRYL) • Polyglycolic (DEXON) • No Absorbible • Macroporo vs. Microporo • Tamaño de poro • >75µm macroporo • <10µm microporo • >75µm =medida significativa • Tamaño requerido para infiltración de macrófagos, fibroblastos, vasos sanguineos y colágeno • Prevención de infecciones • Incluída por tejido circundante • A mayor tamaño de poro = mayor flexibilidad

20. Clasificación de mallas sintéticas • Multifilamento vs. Monofilamento • Tiene espacios entre los filamentos de < de 10 µm • Bacterias <1µm pueden replicarse en éstas áreas

21. Clasificación de mallas No absorbibles • Tipo I:macroporo monofilamento • Prolene, TVT, Monarc • Tipo II:microporo • Goretex • Tipo III:macroporo con microporo o multifilamento • Mersilene, Teflon, IVS • Type IV: submicroporo • silicona, malla cubierta con silicona • Mallas compuestas • Vypro : vicryl + prolene • Pelvitex: prolene cubierto c/ colágeno de porcino

22. Apical ProlapseSacral Colpopexy • Revisión Cochrane 2010 • Tres estudios con iguales comparaciones (Maher 2004, Lo 1998, Benson 1996) • Sacrocolpopexia abdominal vs. suspención vaginal al ligamento uterosacro

23. Sacrocolpopexia abdominal

24. Sacorcolpopexia abdominal

25. Sacrocolpopexiaabdominal • Revisión sistemática: sacrocolpopexia abdominal • Exito, definido como No prolapso apical 78-100% • Sin prolapso postoperatorio (cualquier compartimento) 58- 100% • Proporción de erosión de malla 3.4% Nygaard et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 104:805-23 • Sacrocolpopexia laparoscópica sería comparable a abierta Paraiso et al. 2005, AM J Obstet Gynecol

26. BIOLOGICAS SINTETICAS ALLO-Injerto XENO-injerto ABSORBIBLES NO-ABSORBIBLES • Vicryl AUTOLOGO • Dexon

27. Mallasabsorbibles: Defecto anterior Randomization de tres técnicas quirúrgicas • Standard • Standard + Malla de Vicryl • Ultralateral N=109 • Estadio I (7%), Estadio II (37%), Estadio III (54%) 76% de seguimiento a 2 años Evento de interés primario (Estadio < II) • Standard 30%, • Standard and mesh 42%, • UL 46% Conclusión: el uso de malla no mejora el resultado anatómico en reparación de pared anterior Weber et al., Am J Obstet Gynecol 2001;185:1299-1305

28. MallaAbsorbible: en A + P ECR (N=160) Reparación anterior/posterior + malla de Vicryl Evento de interés primario • Recurrencia de prolapso ≥ Estadío 2 WB 1 año de seguimiento • Recurrencia de pared anterior • 43% sin malla (p=0.02) • 25% con malla • Recurrent rectoceles • 6 vs. 7 NO DIFF Conclusion: Malla de Vicryl es útil en la reparación de pared anterior Sand et al., Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-1364

29. BIOLOGICA SINTETICA ALLO-Injerto XENO-Injerto ABSORBIBLE NO-ABSORBIBLE • Polipropileno AUTOLOGO

30. Malla Sintética No Absorbible: Reparación anterior RCT (N=202) • Tradicional RA vs RA utilizando malla de bajo peso de polipropileno • Evento de interés primario: cura (< estadio II) • 12 meses de seguimiento • RESULTADOS • Malla 93.3% • No Malla 61.5% • 17.1% extrusión con 4 de ellas sintomáticas Hiltunen et al. Obstet Gynecol 2007;110:455-62

31. N=63 > estadio II Anterior (n=32) Posterior (n=31) Malla de Polipropileno Seguimiento promedio de 17 meses Evento de interés: estadío 0 Resultado: Cura anatómica 94% Milani et al., BJOG 2005;112:107-111

32. Dispareunia • Anterior • Pre-op 6/32 (18%) • Post-op 12/32 (38%) • Posterior • Pre-op 2/31 (6%) • Post-op 21/31 (69%) • Erosión • Ant 13% • Post 6.5% “Basado en este estudio creo que el uso de mallas de polipropileno deben ser abandonadas”

33. Reparación Posterior con Malla compuesta Cohorte retrospectiva con mayor número de pacientes N=90 Reparación posterior con Malla Vypro II Evaluación objetiva y subjetiva prospectiva Seguimiento a 6 meses Cura anatómica 83.8% Seguimiento a tres años 37 pts (43%) Cura anatómica (<estadío II) 78% Dispareunia De novo 27% Erosión de Malla 30% Lim et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;16:126-31 Lim et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:1053-57

34. Kits comercialesparaprolapso • Basado en el éxito de TVT • Mallas libres de tensión • No hay datos de seguimiento prolongado • 1200$-3200$ US

35. Advantages Standard technique Standard mesh Standard size Straight out of the box Shorter operative time Potentially easier to compare results Desventajas Inserción de trócares a ciegas Nuevos tipos de complicaciones Erosión de malla Desconocidos resultados funcionales a lo largo del tiempo Kits son caros Kits para cirugía de prolapso

37. Baessler et al. 2006, Curr Opin Obstet Gynecol 18:560-66

38. “With few exceptions, the current expansion of graft utilization in pelvic reconstructive surgery is not a product of evidence-based medicine” -Conclusions of the 2005 IUGA Grafts Roundtable “No evidence to support the use of grafts in primary vaginal reconstructive surgery for POP” -International Consultation for Incontinence (WHO) 2004: Surgical Management of POP

39. Conclusiones • El uso de mallas en cirugía reconstructiva del piso pélvico ha ganado popularidad en los últimos años • Existe suficiente evidencia para justificarel uso de mallas en cirugía de incontinencia y sacrocolpopexia • Hay una gran insuficiencia de evidencia en el uso de mallas para la mayoría de las cirugías de prolapso • Se necesitan más y mejores estudios

40. Conclusiones • Productos nuevos deben ser evaluados en estudios randomizados con rigurosos criterios metodológicos • Cura anatómica no es igual a cura funcional y ésta última es de suma importancia

41. Gracias Dr. Victor Miranda, MSc Unidad de Uroginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile vmirandah@med.puc.cl Talcahuano, 7 de Junio, 2011