Module 1a: Inegalites et inequites de l’etat de sante et de l’utilisation des services

1. Module 1a:Inegalites et inequites de l’etat de sante et de l’utilisation des services Courbes de concentration et indices de concentration This presentation was prepared by Adam Wagstaff and Caryn Bredenkamp

2. L’analysie des inegalites en resume • L’analyse des inegalitesliees au revenus’interesse au fait de savoir si la population pauvre et la population plus riche different en termesd’etat de sante et en termed’acces aux soins de sante. • Elle necessite pour celal’utilisation de donneesd’enquetesmenagescouvrant le domaine de l’etat de sante, de l’utilisation des services de sante, et unemesure du niveau de bienetreeconomique. • ADePTrapporte les mesuresd’inegalite de l’etat de sante et de l’utilisation des services sous la forme de quintiles de ditribution (du revenu/de la richesse/de consommation): les indices de concentration, et les courbes de concentration.

3. Quelleestl’idee de base?

4. L’idee de base • La population pauvreest de manieregenerale en retard par rapport aux populations plus riches en termesd’indicateurs de sante et en termesd’acees aux services de sante. • Les responsablespolitiquespeuventetreinteresses par le fait de savoir sicetecarts’elargitou se retrecitdans le temps, et aussi par le fait de savoir comment leur pays se mesure a d’autres pays. • Les donneessontsouventventilees par groupeseconomiquesou socio-economiques. • Lorsquel’ons’interesse a plusieursgroupes, iln’est pas aise de voir comment les inegalites se comparentou comment ellesevoluent.

5. Dansquel pays la mortaliteinfanto-juvenile estelledistribuee de la maniere la plus inegale? Les ratios interquantilespeuventeetreutilises (Q1/Q5) maisilsignorent le reste de la distribution. La comparaisonestaussicompliquee par le fait que les moyennes different

6. Allons-y et mesurons!

7. Donnees pour l’analyse des inegalites de l’etat de sante Donneesd’enquetemenages

8. Courbe de concentration des maladies Danscetexemple, les inegalitessontdefavorables aux plus pauvres car ilsrepresententune part relativement plus importante de la population souffrant de la maladie 75% des personnes souffrant de la maladie % cumules touches par la maladie Plus la courbe de concentration s’ecarte de la diagonaleegalitaire, plus les inegalitessontgrandes. Les 50% de la population la plus pauvre % cumules de la population ordonnee par niveau de richesse

9. Comparer plusieurscourbes de concentration fait mal aux yeux! Le Bresilest le pays le plus inegalitaire, maisqu’enestil des autres pays?

10. L’indice de concentration facilite la comparaison 75% du fardeau de la maladie Indice de concentration (CI) = 2 x airecoloree CI estcompris entre (-1,1) CI < 0 lorsque la variable estconcentreesur les pauvres. % cumules touches par la maladie 50% de la population la plus pauvre

11. Example oul’inegaliteestfavorable aux plus pauvres L’indice de concentration estpositif (par convention) car la variable est “concentree” parmis les plus riches Icil’inegaliteestfavorable aux pauvres car ilsconcentrentrelativementmoins de malades en comparaison aux plus riches. % cumules touches par la maladie 25% des malades Les 50% les plus pauvres

12. Comment proceder avec ADePT?

13. Ceque fait ADePT • ADePTutilise la variable de richesse pour ordonner les individus et cree des quintiles de population (avec ponderation). • Une table estensuiteproduitemontrant la distribution de Ia variable d’interet par quintiles et ADePTcalcule les indices de concentration. • Finalement, ADePTproduit le graphique des courbes de concentration.

14. Cequ’ADePTdemande • Des variables d’etatde sante: • Mortalite infantile • Z-scores de taille-pour-age • Tauxd’enfantsrachitiques • Diagnostiques de diabete • Etat de santereporte (variable binaireplutotquecategorique) • Unemesure de bien-etre- variable continue (e.g. Conommation, depenses, revenus, indiced’actifs). • Des variable de ponderationsainsiquecellesliees a la structure de l’enquete(poids, strates, grappes). • Une variable d’identification des menages.

16. ZambiE EDS (DHS)

17. 2) Selectioner la base de donnees. NOTE: L’united’analysedoitetrel’individu et non le menage. Les donneespeuventetreformateesStatat/SPSS.

18. 3) Specifier les labels Si Stataestinstalle, ilpeutetreutiliser pour examiner les donnees

19. 4) Choisir la variable d’identification des menages. Il peuts’agir de plusieurs variables, maisl’identificationdoitetre unique.

20. 5) Choisir la variable de richesse (continue) NOTE: par tetes’ils’agit de revenuou de depenses.

21.  6) Choisir la variable de ponderation. NOTE: Les poidsseront plus discutes plus tard.

22. 7) Choisir la variable d’interet (etat de santeouutilisation de services).

23. 8) Des sous-ensembles de populations peuventaussietre specifies (seules les personnes de plus de 18 ans par exemple).

24. 9) Choisir les resultats  desires (un rapport descriptif des donneesoriginalespeutaussietreobtenu). 10) Cliquer “Generate” pour produire les tables.

25. Resume statistique de toutes les variables  Resultats du rapport d’erreurs  Resultats de l’analysed’inegalite 

26. 364 individus ages de moins de 18 ansonteteexclues Seules les individus ages de 18 ans et plus sontretenues 

27.  Note: Seule 1 observation par menage  Nombred’observations

28.  On peutmaintenant examiner les differences d’indices de concentration et les distributions par quintiles.

29. 100 Ligned’egalite La variable (binaire) peutetrecelle de ll’etat de sante (mauvaisoutresmauvais) reporte par les personnesadultesinterogees(1/0)… 80 60 % cumule de la variable d’interet 40 …ou la proportion de femmes adultesayant un IMC (BMI) superieur a 25 (1/0). 20 0 0 20 40 60 80 100 Distribution cumulee de la population du plus pauvre au plus riche Courbe de concentration Quepeut on dire de l’etat de sante des adultesdans le quintile le plus pauvre? Quepeut on dire du BMI des femmes du quintile le plus riche?

30. Comment presenter sesresultats aux decideurspolitiques

31. Dansquels pays la mortalite infantile estelledistribuee de la maniere la plus inegalitaire? La mortalite infantile estconcentree chez les pauvresdans les deux pays, Maisl’amplitude de l’inegaliteest plus importante en Inde.

32. Indices de concentration pour la MIJ (U5MR)

33. Quelssont les leviers d’action-i • La distribution de l’etat de santeou de l’utilisation de services depend de: • L’inegalitedans la distribution de leurs determinants. • L’influence de cesdifferents determinants surl’etat de santeousurl’utilisation de services. • Un determinant qui est a la foisdistribue de maniereinegalitaire et qui influe de maniereimportantesurl’etat de santeousurl’utilisation de services contribuera pour une large part aux inegalites de santeoud’utilisation.

34. Quelssont les leviers d’action-ii • Prenonsl’exemple de la distance. • Les decideurspolitiquespeuvent: • Reduire les inegalitesgeographiques, e.g. en distribuant les centres de sante de maniere plus egalitaire. • Rendre le facteur de distance moins important pour l’etat de santeou pour l’acces aux soins, e.g. en subventionnant le transport des personnes vivant loin des centres de sante, et en les compensant pour les couts de transport.

35. Quelssont les leviers d’action-iii • Exemple de programme qui reduisent les inegalites de distribution des determinants: • Le programme de SanteFamiliale au Bresiletend la couverture des etablissements de santevers les communautespauvresreduisantainsi les inegalites de distance • Exemples de programmes qui rendent les determinants moinsimportants: • Le programmed’equite en sante du Cambodge et le programme de soins de sante pour les pauvres du Vietnam eliminent les fraisd’usagers pour les pauvres (en continuant de compenser les fournisseurs), diminuantainsil’importance du facteurrevenu. • Un exemple de campagneagissantsur les deux leviers: • La campagne de vaccination du Kenya a tenu des camps de vaccination dans les zones pauvres, reduisant la distance; et • a sensibilise les populations sur la vaccination, rendantainsi les ecartsd’educationsmoinsimportants pour l’acces aux services.

36. Ouva-t-on a partird’ici?

37. Sources de donnees pour l’analyse des CC et des CI • Enquetes de Demographie et de Sante (EDS/DHS) • Enquetes de SanteMondiale (WHS) • Enquetes de mesures de bien-etre des menages (LSMS) • Les enquetes multi-indicateurs par grappes (MICS) • D’autresenquetesmenage

38. Il fautbienconnaitresesdonnees • Les enquetes de contiennent pas toutesd’indicateurs de bienetre. • Les populations sous-jacentespeuventetredifferentes et ilpeutetrenecessaire de combiner des donnees a des niveauxdifferents pour obtenir des distributions pertinentes (e.g quintiles de population). • Les donneespeuventnecessiterl’utilisation de variables de poids pour donner des resultatsrepresentatifs.

39. Resources • Logicieltelechargeable • Tutoriels videos en ligne • Manuel methodologique: Analyzing Health Equity Using Household Survey Data • Seminaires de formation • ADePT – Manuel de SanteEquite en Sante et protection Financiere • Rapports pays (HEFPro) (effort en cours) • Un livre: Attacking Inequality in the Health Sector