EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

1. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation Marseille

2. Définitions • Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique) • Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés (sur ou sous-alimentation) • Cachexie : stade ultime pré mortem de la dénutrition (athrepsie si < 6 mois) • Amaigrissement : caractère non délétère de la perte pondérale, volontaire ou non • Dénutrition : apports ou stocks d’énergie ou de protéines insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme

3. Dénutrition Deux phases : • L’organisme s’adapte et épargne au maximum ses réserves protéiques • faillite d’épargne protéique qui vont alors être largement utilisées

4. Epidémiologie • Dénutrition + fréquente aux âges extrêmes • Problème de santé publique : 30-50% patients hospitalisés Dans l’avenir : vieillissement de la population,  maladies chroniques, trt invasifs   incidence et sévérité de DPE • Mais aujourd’hui : ø procédure de routine à l’admission ou durant le séjour hospitalier + manque de sensibilisation des soignants • Facteurs de risque de dénutrition liés à l’hospitalisation : • hospitalisation, changement d’environnement •  horaires des repas et leur rigidité •  habitudes alimentaires • Choix alimentaire limité, menus peu explicites • Manque de communication avec les soignants • Jeûnes fréquents et prolongés avant opérations ou examens • Examens à l’heure des repas

5. Conséquences de la dénutrition •  capacités fonctionnelles •  qualité de vie •  morbidité et mortalité • Retard de cicatrisation •  infections secondaires (immunodépression) •  durée hospitalisation et convalescence •  coûts thérapeutiques globaux

6. Pronostic de la dénutrition • Réserve protéique Décès si  50 % masse protéique !!! temps depuis début de la pathologie 100 anémie Retard cicatrisation Infections % du poids de forme % poids de forme grabataire Risque vital 50 Traité de nutrition artificielle de l’adulte

7. Méthode diagnostique de dénutrition • Aucune méthode « universelle » • Simple • Pratique et reproductible • Rapide • Peu coûteuse • Tenir compte des particularités de la population étudiée

8. Outils diagnostiques à disposition • Clinique : anamnèse, interrogatoire, examen clinique • Mesures anthropométriques • Marqueurs biologiques • Évaluation biophysique • En pratique …

9. Interrogatoire : SF Mémorisation, concentration Asthénie Capacités physiques Fonctions sexuelles Aménorrhée SP : amaigrissement ++ Néoplasie (65% DPE) Malabsorption intestinale Maladies inflammatoires du TD SIDA Insuffisance rénale chronique et dialyse BPCO Evaluation clinique

10. Mesures anthropométriques • Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quetelet • Etat des réserves adipeuses sous-cutanées (70% tissu adipeux SC) avec compas spécial (adipomètre) : • Pli cutané tricipital (♂ 12mm, ♀ 25mm) Non en routine : précision et reproductibilité médiocres • Degré de fonte musculaire (zygoma) • Circonférence musculaire brachiale • Rapport taille / hanche < 0,8 (distribution abdo des graisses) ! Oedèmes !

11. Mesures anthropométriques • IMC « normal » chez l’adulte 18,5 – 25 • Déficit pondéral en % du poids idéal et du poids de « forme » antérieur IMC = poids / taille2 (kg/m2) <13 : dénutrition grade IV 13,0-15,9 : dénutrition grade III 16-16,9 : dénutrition grade II 17-18,4 : dénutrition grade I 18,5-25 : poids normal 25,1-30 : surcharge pondérale 30,1-35 : obésité grade I 35,1-40 : obésité grade II >40 : obésité grade III morbide !!! Dans les dénutritions protéiques pures : amaigrissement modeste du fait de l’hyperhydratation IIaire à la dénutrition protéique !!! IMC  si oedèmes ou déshydratation !! ! Perte de 10kg / décennie ou 0,1kg / année après 70 ans = physiologique Pronostic sévère si amaigrissement > 10 % du poids du corps ! Rapidité de l’amaigrissement!

12. Autres signes physiques • Chute de cheveux secs et cassants • Globes oculaires saillants • Visage terne, amaigri • Peau sèche, fine, pigmentation brune • Ongles striés, déformés, cassants • Si sévère : hypertrichose, télangiectasies, acrosyndrome, langue rouge, dépapillée douloureuse • Oedèmes ++ MI ou lombes si alitement !! • Hypotension artérielle, bradycardie • Hépatomégalie (si dénutrition protéique) • Signes digestifs et enquête alimentaire Réanimation, 2002 ; 11 : 392-405

13. Tests cutanés et fonction immunologique Anergie cutanée à plusieurs antigènes + Numération lymphocytaire < 3000 = Immunodépression NON

14. Créatinurie : marqueur de la masse musculaire squelettique • Index de créatinine  masse musculaire Créatinurie 24h / créatinurie selon taille 1 kg muscle = 23 mg créatinine ♂ 18 mg créatinine ♀ • Limites : données valables chez le sujet sain ≠ brûlure ou néoplasie • Dosage difficile en pratique NON

15. Marqueurs biologiques Principe : [protéines sériques]  réserves globales protéiques • Albumine (Alb) • Transferrine (Tf) • Transthyrétine (TTr) • Retinol Binding Protein (RBP) Limites : hémodilution, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale, carences en métaux, défaut de catabolisme

16. Albumine OUI • LE seul marqueur nutritionnel fiable retenu par les conférences de consensus :  morbi-mortalité si < 35 g/l • [Alb sérique] = 35 – 50 g/l • Demi-vie : 20j  évolutions à long terme • Protéine de transport = 80 % POncotique • Si N : état nutritionnel bon ≠ si aN : DPE ? • !  si inflammation (CRP ++), insuff hépatocellulaire, pertes glomérulaires ou digestives, âge, hémodilution (Ht et/ou πté ++) Anaes, Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés, sept 2003

17. Transferrine (β1 globuline) • [C] sérique normale 2 – 4 g/l • Transport des métaux (Zn, Cu, Ma) • Demi-vie 10j • Se >>> Spe •  carences martiales NON

18. Transthyrétine (pré-albumine) • Transport des hormones thyroïdiennes • Demi-vie 2j  évolution à court terme • [C] sérique 250 – 350 mg/l • Se >>> Spe :  insuff hp et inflamm (CRP++) • 100-200 mg/l : dénutrition modérée ? • <100 mg/l : dénutrition sévère ? OUI +/-

19. RBP (α2 globuline) NON • [C] sérique 45 – 70 mg/l • Demi-vie de 12h : marqueur précoce mais dosage difficile ++ •  si insuff rénale, ou thyr, inflamm, prise de contraceptifs oraux, corticoïdes ou anti-convulsivants • Peu Spe ; si [C] N  alimentation équilibrée en Zn, vit A et tryptophane

20. Fibronectine • [C] sériques 300 – 400 mg/l • Très sensible aux enzymes protéolytiques  dosage difficile • Rôle de marqueur nutritionnel ??? NON

21. Marqueurs de l’anabolisme protéique

22. Marqueurs du catabolisme protéique • 3-Méthylhistidine (3-MH) Libérée par catabolisme musculaire = 3-MH / créatinurie 24h ≈ 1% / j Indépendant âge et du sexe • Si dénutrition chronique  Hypercatabolisme protéique ou renutrition • Bon indicateur du métabolisme protéique Mais ++ / muscles et apport carné Dosage difficile : recherche clinique ++ NON

23. Bilan azoté = entrées – sorties Entrées = prot alim ou AA si NA (g/24h) x 0,13 Sorties = pertes urin>>dig>cut : urée urinaire (mmol/24h) x 0,036 Contenu en azote des protéines ≈ 16 % Si >0 : anabolisme Si <0 : catabolisme Valable si pool d’azote circulant stable (urée sg stable) Intérêt : suivi de l’efficacité d’une nutrition artificielle

24. Isotopes stables : perfusion continue de leucine-C13, méthode de référence Leucine  alimentation ou dégradation protéique À jeun, prot ≈ 8% leucine Estimation des vitesses de dégradation protéique NON

25. Composition corporelle • Modèles à 4 compartiments : • masses grasse, osseuse, • protéique et eau • (intra et extra-cellulaire) • Modèles à 2 compartiments : masse grasse (MG) / masse maigre (MM)

27. Impédancemétrie multifréquence segmentaire : Technique simple, rapide, précise, non invasive, peu coûteuse Appareils légers et transportables

28. Marqueurs hormonaux • GH, IGF-1  activation de protéines • Demi-vie plasmatique = 2-4 h • ++ mise en évidence d’un dysfonctionnement métabolique Et suivi de l’efficacité d’une thérapeutique nutritionnelle Ø dosage en pratique courante et ø valeur seuil NON

29. Indices de l’état nutritionnel • Pronostic inflammatory and nutritional index (PINI), Ingenbleek et Carpentier • Index Nutritionnel Pronostique (INP), Buzby et coll. • Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI) • Minimal Nutritional Assessment (MNA)

30. PINI NON ! Etudes sur volontaires Sains et jeunes ! • Pour corriger les fluctuations des protéines nutritionnelles en fonction de protéines inflam : • <1 : pas de risque • 2-10 : risque faible • 11-20 : risque modéré • 21-30 : risque élevé • > 30 : risque vital CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l) PINI =  1 Albumine (g/l) x transthyrétine (mg/l) Risque de complications (infectieuses++) ! Calculer simultanément l’osmolarité plasmatique ! ! risque de surévaluer si inflammation ++ !

31. INP NON • Index multiparamétrique : • Albumine plasmatique (Alb) • Pli cutané tricipital(PCT) • Transferrine (Tf) • Hypersensibilité cutanée à 3 antigènes (HSC) INP = 158–16,6x[Alb]–0,78x[PCT]–0,20x[Tf]-5,8[HSC] • >60 : haut risque • 30-60 : risque intermédiaire • <30 : risque bas nutritionnel Difficiles en pratique ! Incidence de décès, Complications et infections

32. OUI +/- NRI • NRI = (1,519 x Alb) + 0,417 x poids actuel (%) poids habituel • NRI > 100 : patients non dénutris • NRI > 97,5 : faiblement dénutris • NRI 83,5 – 97,5% : modérément dénutris • NRI < 83,5% : sévèrement dénutris But : identifier les patients qui bénéficieraient d’un support nutritionnel pré-opératoire pour éviter les complications post-opératoires.

33. MNA OUI • Questions sur la vie quotidienne • Trt médicamenteux • Mobilisation physique • Poids, taille, perte pondérale • Questions diététiques (nb repas, apports) • Évaluation subjective de l’état de santé et de nutrition Pour > 65 ans Se > 98 % Spe > 100 % >24 : état nutritionnel adéquat 17-23,5 : risque de DPE <16,5 : sous-nutrition

35. Ca, Mg, Ph : composition de la renutrition • Vitamines : dosages coûteux et longs ; utiles si suspicion clinique de carence spécifique (scorbut, béribéri,…) • Bilan martial : routine ++ si anémie

36. Appréciation globale subjective de l’état nutritionnel de Detsky (SGA) • Anamnèse : • Évolution récente du poids • Ingesta • Troubles digestifs • Examen clinique : • Appréciation subjective des réserves adipeuses sc et des muscles • Oedèmes • Evaluation subjective d’un stress métabolique • Ø anthropométrie ou biologie A : non dénutri B : modérément dénutri C : sévèrement dénutri 90% reproductibilité, Se 96%, Spe 83% Entraînement des examinateurs ++ Corrélé au NRI de Buzby Bonne identification des malades pouvant bénéficier de nutrition préopératoire OUI

37. Conclusion : Evaluation de l’état nutritionnel • Aucun examen ou paramètre isolé ne peut caractériser de façon fiable l’état nutritionnel  convergence d’un faisceau d’informations • Biologie (Alb) et anthropométrie insuffisants • Indices nutritionnels : NRI, MNA sévérité  assistance nutritionnelle  suivi par bilan azoté

38. En pratique … • Pour tout patient lors de son admission à l’hôpital, en plus de la routine : • Anamnèse nutritionnelle • Dosages plasmatiques : Alb, CRP, urée, bilan hépatique (transthyrétine ?) • Mesure de composition corporelle par impédancemétrie bioélectrique (50kHz) • Poids, taille, IMC, +/-MNA 5 mn 10 mn Nouvelle réglementation hospitalière française : CLAN (Comités de liaison alimentation-nutrition) pour l’optimisation des stratégies de diagnostic et de trt des DPE

39. Formation et sensibilisation des soignants à la dénutrition • Dans chaque service : outils diagnostiques et thérapeutiques personnalisés • Si longue hospit : renouveler l’évaluation • Bénéfices +++ en terme de durée de séjour, morbi-mortalité et coût

40. Dépistage de la dénutrition chez l’adulte en réanimation Niv 1 J1 Niv 2 J2 Niv 3 J3 Journal de la Société française de nutrition entérale et parentérale, déc 2003, vol17, n°4, Hasselmann et coll