WORKSHOP: IL COMITATO ETICO DI NIGUARDA E LA SPERIMENTAZIONE CLINICA Milano 27 settembre 2006

1. WORKSHOP:IL COMITATO ETICODI NIGUARDAE LASPERIMENTAZIONE CLINICAMilano27 settembre 2006 RILEVANZA CLINICA, SCIENTIFICITA’ E ETICITA’ DE GLI STUDI IN PEDIATRIA. LE PROBLEMATICHE ATTUALI E L’ ESPERIENZA DEL CE DEL NIGUARDA Costantino De Giacomo

2. La sperimentazione farmacologica sull'uomo impone sempre un grande senso di responsabilità, di cautela e il rispetto dei principi di precauzione. La sperimentazione in età pediatrica, in particolare, è gravata da preoccupazioni di tipo etico che impongono, a tutti i soggetti coinvolti, l'acquisizione di ulteriori garanzie a tutela del bambino e della sua integrità psicofisica. Il bambino deve poter disporre di farmaci efficaci e sicuri prodotti con sperimentazioni “ad hoc”, necessarie per verificare le numerose differenze esistenti (anche nell'uso dei farmaci) tra l'organismo infantile in accrescimento e l'adulto.

3. LA RILEVANZA CLINICA DEL PROBLEMAmancanza di farmaci specifici e raccomandazioni registrative per la pediatria Il 20% della popolazione europea è rappresentata da bambini (80 milioni di persone) La disponibilità di farmaci commercializzati per l’uso pediatrico è estremamente ridotta rispetto al restante 80%. Anche i pochi farmaci pediatrici commercializzati, spesso non hanno formulazioni o dosaggi adatti all’età pediatrica.

4. Off-label uso di medicine:Non esiste un approccio scientifico e normativo comune impiego off-label: “cioè fuori dalla dose, dall'età, dalle indicazioni terapeutiche e dalla via di somministrazione che compaiono sul dossier di registrazione”. (FDA Modernization Act, 1997)

5. Diffusione dell’utilizzo di prodotti OFF-LABEL per paese (% MEDIA)

6. ITALIA, 2005PRONTUARIO TERAPEUTICO NAZIONALE 131 principi attivi pediatrici su un totale di 1850 Il 60% in 3 categorie ATC 1 solo farmaco per l’area cardiovascolare

7. LA MANCANZA DI EVIDENZA SCIENTIFICA DEL FARMACO IN ETA’ PEDIATRICAITALY, 1996 Medicines in the market: n. 9.741 Paediatric dosage/indication: n. 2.248 (23%) Paediatric labelling: n. 205 (2,1%) Paediatric studies: n. 134 (1,3%) Ceci A.,It J P, 1997

8. Ogni bambino è ‘un lavoro in corso’ Dalla vita intrauterina fino all’adolescenza si verificano importanti cambiamenti riguardanti: caratteristiche fisiologiche composizione corporea sviluppo e accrescimento caratteristiche motorie caratteristiche cognitive

9. CLASSIFICAZIONE PER ETÀ A) Pretermine : sotto le 36 settimane B) Neonato : < ad 1 mese di vita C) Lattante : da 1 mese a 2 anni D) Bambino : da 2 anni a 11 anni E) Adolescente : da 12 a 17 anni ICH/CHMP E11, 2001

10. RELAZIONE TRA ETA’ ED ATTIVITA’ DEL CYP450 The cythochrome P450 (CYP) family is the major system for oxidation of drugs.

11. EFFETTI DELLA VARIABILITA’ FARMACO-TOSSICOLOGICA IN PEDIATRIA Gli studi farmacotossicologici e di efficacia/sicurezza condotti nell’adulto non sono estrapolabili all’età pediatrica Farmaci efficaci e sicuri in una delle età pediatriche possono non esserlo nelle altre età. L’uso di farmaci non studiati espone i bambini al rischio di : a) aumento di eventi avversi b) errori terapeutici c) diminuita efficacia Studi su farmaci sono condotti dall’ Industria soprattutto in giovani adulti, ma non in bambini

12. Uso dei farmaci off-labelin Pediatria • L’uso off-label dei farmaci in pediatria è noto da tempo ed è un fenomeno ad ampia diffusione • Pur se obbligato in considerazione della necessità di assicurare le cure alla popolazione infantile esso va evitato per i gravi rischi che comporta • L’approvazione del Nuovo Regolamento Pediatrico dell’UE, attesa entro il corrente anno, rappresenta una svolta epocale sotto il profilo scientifico, regolatorio, della sicurezza d’uso dei nuovi e vecchi farmaci in pediatria.

13. Studi in età 0-18 AO NIGUARDAdal 2000 AL 2006

14. NEOACQUANEOnatal Adeguate Care for QUAlity of life • Studio osservazionale longitudinale, condotto in 30 TIN sulla nascita pretermine come fattore di rischio relazione madre-bambino • Scientificità: • Rilevanza clinica: osservazione ripetuta che alcuni aspetti connessi alla nascita pretermine costituiscano un fattore di rischio per lo sviluppo di relazioni della diade madre-bambino non ottimali. • Consistenza metodologica: valutazione della QoL in bambini nati pre-termine Vs bambini nati a termine e sani a diversi momenti dello sviluppo (dai 18m a 7a). • Strumenti: Questionari specifici per la valutazione del comportamento e del temperamento del bambino, sullo sviluppo cognitivo e psicomotorio. Questionari per valutare lo stress della ospedalizzazione, la depressione postpartum e successiva. • Eticità: esiste il rispetto dei principi di beneficialità e dell’ autonomia del paziente? • Correttezza della documentazione. Approvazione finale.

15. NEOACQUAplus • Appendice dello studio Neoacqua presentato alla valutazione del CE Niguarda successivamente • Definito come studio osservazionale della diade madre-bambino, con lo stesso Razionale scientifico e finalità identiche a NeoAcqua • Strumenti: osservazione diretta della coppia madre-bambino all’ interno di una stanza attrezzata per la video-registrazione (2 sedute a 6 e 30 mesi) durante le quali la madre alternerà momenti di interazione e scambio con momenti di non-interazione con il piccolo. Valutazione comportamentale indipendente da 2 giudici • Scientificità: l’appropriatezza degli scopi e del razionale dell’intervento medico innovativo proposto nei termini di: • Efficacia, innovazione metodologica, costo umano, organizzativo ed economico a carico di pazienti,operatori, istituzioni • confronto dei risultati attesi dalla procedura innovativa proposta con i risultati dell’intervento medico standard terapeutico • Inusualità rispetto alla normale pratica clinica (STUDIO INTERVENTISTICO VS. OSSERVAZIONALE) • Mancata approvazione dello studio

16. Principi guida per consenso informato di un (potenziale) bambino-partecipante nella ricerca biomedica. • Rispetto per la dignità del bambino-partecipante • Salvaguardia del migliore interesse del bambino-partecipante • Protezione del bambino-partecipante da eventuali danni • Assicurazione e rispetto della privacy del bambino-partecipante • Protezione della confidenzialità

17. Curatevi di noi