סיבוכי סכרת כף רגל סוכרתית

1. סיבוכי סכרת כף רגל סוכרתית פלורה חיים RN .MA

2. סוכרת • הסוכרת היא מחלה מטבולית המלווה בסיבוכים. • סיבוכים חריפים : היפוגליקמיה והיפרגליקמיה. מחלות נלוות : יתר לחץ דם ,דיסלפידמיה. • סיבוכים ארוכי טווח : אירוע מוחי ,סיבוכים קרדיווסקולרים ,נפרופתיה ,נוירופתיה, רטינופתיה, אי ספיקת כליות. רגל סוכרתית והפרעות בתפקוד בתפקוד המיני.

3. רגל סוכרתית W.H.O • רגל סוכרתית מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כתסמונת קלינית הכוללת : זהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורים לפגיעה עצבית {נוירופיה} ומחלת כלי דם היקפיים{אנגיופתיה}.

4. רגל סוכרתית • רגל סוכרתית מאופיינת על ידי זיהום, כיב, הרס של רקמות כף הרגל בזיקה לפגיעה עצבית, חיסונית ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפית. • כף רגל סוכרתית מופיעה ב- 15% מחולי הסוכרת ומהווה את הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים תחתונות בעולם המערבי. • נמצא כי ב- 85% מהקטיעות קדם לקטיעה כיב בכף הרגל. 1 Pinzur, M. (2009) Diabetic Foot. Retrieved at 12/08/09 from: http://emedicine.medscape.com/article/1234396-overview

5. רגל סוכרתית • מניעת התפתחות כף רגל סוכרתית, כמו גם הפחתה בקטיעות גפיים, אפשרית וחיונית לאיכות החיים של חולה הסוכרת. • אומדן שיטתי ועקבי, לרבות הדרכת המטופל, על ידי האחות המוסמכת, עשוי להבטיח הפחתה בהיארעות כיבים בכף הרגל ובקטיעות של גפיים תחתונות. 1 Pinzur, M. (2009) Diabetic Foot. Retrieved at 12/08/09 from: http://emedicine.medscape.com/article/1234396-overview

6. רגל סוכרתית -אפידמיולוגיה • המצאות: % 4-10 מחולי סוכרת בקהילה עם כיבים. • היארעות: % 2-4 מפתחים כיבים בשנה. היארעות גבוהה יותר בסוכרת מסוג 2. • % 0.2-0.5 בשנה עוברים קטיעה. ( 6-8 קטיעות לכל 1000 חולי סוכרת בשנה.) • תמותה פי 2 בחולים עם כיב ופי 4 בחולים עם קטיעה. ‏ 17.www.sukeret.co.il/SiteFiles/1/4885/62102.asp?DivView=5340‏ 18.www.health.gov.il/UnitsOffice/nursing/Pages/hozer.aspx

7. רגל סוכרתית -אפידמיולוגיה • % 60-85 מקטיעות שלא על רקע טראומה משניות לסוכרת. • ב-% 85 מהקטיעות של גפיים היה כיב שקדם לקטיעה. • ב- 4 מתוך 5 כיבים ניתן להצביע על טראומה שקדמה להופעת הכיב. 1.www.sukeret.co.il/SiteFiles/1/4885/62102.asp?DivView=5340 2.www.health.gov.il/UnitsOffice/nursing/Pages/hozer.aspx

8. רגל סוכרתית

9. רגל סוכרתית • פירוט ומס' ההנחיה: 1812430 אומדן כף רגל סוכרתית על ידי אחות מוסמכת: • אחות מוסמכת תבצע אומדן כף רגל לכל חולה המאובחן כסוכרתי במוסדות הבריאות, לרבות מוסדות אשפוז ומרפאות בקהילה. Pinzur, M. (2009) Diabetic Foot. Retrieved at 12/08/09 from; http://emedicine.medscape.com/article/1234396-overview

10. אומדן כף רגל סוכרתית • 1. במוסד אשפוז במהלך 24 השעות הראשונות לאשפוז. • 2. במרפאות הקהילה, לפחות אחת לשישה חודשים, בביקור יזום (אין בהנחיה זו למנוע בדיקה בתכיפות גדולה יותר בהתאם להוראות הרופא המטפל). • 3. במוסדות אשפוז ממושך, לפחות אחת לחודש. • (אין בהנחיה זו למנוע בדיקה בתכיפות גדולה יותר בהתאם להוראות הרופא המטפל). Pinzur, M. (2009) Diabetic Foot. Retrieved at 12/08/09 from; http://emedicine.medscape.com/article/1234396-overview

11. כלי האומדן • בכל מוסד בריאות, כאמור, ייקבע כלי אומדן ייעודי לתיעוד תוצאות הבדיקה. • כלי האומדן יכלול את המדדים הבאים: • • מצב וצבע העור בגפיים. • • מבנה כף הרגל ותקינות ציפורניים. • • טמפרטורה ודפקים פריפריים. • • תחושה. • • התאמה של פריטי הנעלה.

12. רגל סוכרתית גורמי סיכון • נוירופתיה, נפרופתיה, רטינופתיה. • מחלת כלי דם היקפיים - גורם סיכון לקטיעה לא לכיב. • הפרעה ביו- מכאנית : בלט גרמי,דפורמציה, קלוס. • סוכרת לא מאוזנת.

13. רגל סוכרתית גורמי סיכון • מצב סוציו-כלכלי ירוד. • ראיה לקויה. • כיב בעבר. • עישון- גורם סיכון למחלת כלי דם. • השמנת יתר / עודף משקל. • מושתל כליה.

14. רגל סוכרתית גורמי סיכון • היגיינה ירודה. • אי קבלת המחלה. • אי ביצוע טיפול יום יומי מניעתי. • טראומה מכאנית או כימית - הנעלה לא מותאמת, כוויה,גוף זר . • זיהום פטרייתי לא מטופל. • ציפורן חודרנית. • פדיקור אגרסיבי.

15. מעקב רגל סוכרתית אנמנזה: בירור תחושה של: נימול, זרמים, כאב לילי, איבוד תחושת חום/קור. הסתכלות על הרגלים : עיוותים, שינויים בעור. בדיקת נעלים. בדיקת דפקים. בדיקת תחושה עם MONOFILAMENT תמיד לבדוק את שתי הרגלים.

16. Monofilament אומדן תחושה Semmes – Weinstein Filament נבדקת התחושה השטחית בכף הרגל, באמצעות מונופילמנט : סיב ניילון דק המפעיל לחץ של 10 גרם לסנטימטר. יש לבדוק בכל הנקודות ,במידה והמטופל לא חש בשלוש נקודות מתוכן הוא מוגדר כחסר תחושה מגנה ולכן הרגל שלו בסכנה.

17. נקודות לבדיקה Monofilament

18. טיפול רב- מקצועי ברגל הסוכרתית הצוות הראשוני: אח/ות ורופא/ה משפחה המטופל מרפאה מייעצת: רופא סוכרת, אחות סוכרת, אחות מומחית פצעים, אורטופד, פודיאטר, פלסטיקאי, כירורג כלי דם, רופא עור

19. חינוך והדרכה • חינוך לטיפול נכון ברגל הסוכרתית מונע למעלה מ- %50 מהקטיעות. • חינוך והדרכה למטפלים ולמטופלים. • מודעות לזיהוי של בעיות הרגל. • ידע והבנה של גורמי סיכון לרגל. • מוטיבציה להצלחה. 85% מבעיות הרגל הסוכרתית הן ברות מניעה!

20. חינוך והדרכה • חשיבות טיפול היגייני ברגל {גזירת ציפורנים}. • הקשר בין איזון הסוכרת , עישון וטיפול בכף הרגל. • הנעלה נוחה, רחבה ומתאימה . • פעילות גופנית. • מעקב חד-שנתי.

21. הפצע בכף רגל סוכרתית

22. חינוך והדרכה הדרכת החולה ומשפחתו לטיפול עצמי ולזיהוי סימנים של החמרה. זיהוי הסיבה להתפתחות הכיב. הדרכה למניעת כיבים ברגל השנייה וכיבים חוזרים. טיפול מניעתי לאחר הריפוי כולל הנעלה מותאמת.

23. טיפול מקומי שטיפה במים זורמים- אין להשרות ! חבישה “ נושמת ” עם משחה אנטיביוטית או אנטיספטית- רצוי להימנע מתכשירי יוד. הטרייה של רקמה נקרוטית- רק עי' גורם מנוסה. כיב עמוק מזוהם דורש ניקוז כירורגי מיידי.

24. סוגי נוירופתיה • נוירופתיה תחושתית: חוסר תחושת כאב , לחץ וטמפרטורה. • נוירופתיה מוטורית: חולשה ודלדול שרירים. גורמת לעיוות- דורסיפלקציה של אצבעות, בלט של ראשים מטטרסליים הגורמים להפרעה בדריכה והליכה עם לחץ מוגבר באזורים בולטים. • נוירופתיה אוטונומית: עור יבש, סדקים. מגביר היווצרות קלוס באזורי לחץ.

25. נוירופתיה אוטונומית • הפגיעה העצבית במערכת האוטונומית סימפתטית מתבטאת במערכת הקרדיו וסקולרית, מערכת השתן מערכת העיכול,בשליטה על הסוגרים בתפקוד המיני ועוד. • בכף הרגל חוסר הזעה בפלג גוף תחתון כחלק מנוירופתיה אוטונומית, מתבטא בעור סדוק ויבש.

26. נוירופתיה אוטונומית • הפגיעה במערכת האוטונומית סימפתטית עלולה לגרום לכך שמטופל אינו חש את סימני ההיפוגליקמיה Hypoglycemia unawareness orthostatic hypotension gastro paresis הזעה, דופק מהיר, חולשה, רעב או כאב ראש. • בהיעדר איתות מוקדם מטופלים אלו נמצאים בסכנה לנפילה ואיבוד הכרה.

27. נוירופתיה

28. רגל נוירופטית • נימול והפחתה הדרגתית בתחושה. • כאבים בעיקר בלילה. • רגל חמה ואדומה, אנהידרוזיס (יובש). • היפרקרטוזיס בנקודות לחץ (עור קשה -callus).

29. רגל נוירופטית • כיב נוירופטי מאופיין בשולים היפרקרטוטיים, אינו כואב. • שינוי במבנה כף הרגל: צניחת ראשי האצבעות (Metatarsus), אצבעות פטיש, מפרק CHARCOT, שברים ועוד. • דפקים נמושים – תקינים.

30. רגל נוירופטית

32. סדקים בעקב ברגל נוירופטית

33. כוויה ברגל סוכרתית

34. שינויים במבנה הרגל BUNIONS דורבן

35. BUNIONS

36. אצבעות פטיש

37. CHARCOT FOOT • Neuro - osteoarthropathic • נוירופתיה האוטונומית גורמת לa-v shunts, הפעלת אוסטיוקלסטים והרס עצם. • ממצאים: רגל חמה אדומה, נפוחה לעיתים כואבת - יש להבדיל מזיהום. • התפתחות מהירה - הרס עצם, קשת הפוכה, התכייבות. • טיפול: מנוחה, גיבוס.

38. CHARCOT FOOT

39. נוירופתיה-סיכון גבוה לפתח רגל סוכרתית 50% - 30% מחולי הסוכרת עם נוירופתיה לא ניתן לאבחון על סמך תלונות בלבד. יש לבצע בדיקה לפחות פעם אחת בשנה כמעקב שגרתי. סיקור שיגרה - חובה!!!

40. סיבוכים • התכייבות של הקלוס משנית ללחץ גבוה וכוחות גזירה גבוהים. • חדירת זהום • מחלת כלי דם היקפיים מפחיתה זרימת דם ומאיטה את הריפוי. • אנגיופתיה • חוסר-איזון מטבולי (סוכר, ל.ד. משקל) – האטת הריפוי.

41. זיהום ברגל הסוכרתית • לזיהומי רגל סוכרתית השלכות רפואיות וכלכליות כבדות הזיהומים: • מהווים את הסיבה {הלא טראומתית} העיקרית לקטיעות גפיים. • אחראים למספר ימי אשפוז הגדול ביותר, בקרב חולי סוכרת.

42. גורמים להתפתחות זיהום • השינויים הפתו פיזיולוגיים המאפיינים את הרגל הסוכרתית מזרזים התפתחות של כיבים, סדקים שלפוחיות ופצעי חיכוך ודקירה. • נגעים אלו הם מוקד של היעדר רציפות ברקמת העור.

43. גורמים להתפתחות זיהום • מעטה העור מהווה מרכיב חשוב במע' ההגנה של הגוף מפני מחוללי זיהום וכל פגיעה בשלמותו משמשת פתח לכניסה לחיידקים, המצויים בסביבה המיידית. • המנגנון החיסוני כושל, פוגע ביכולת ההתמודדות של החולה ומבטא קלינית את הזיהום שמבוסס על התגובה הדלקתית לנוכח המחולל שבכיב.

44. סוגי הזיהומים ברגל הסוכרתית • זיהומים מקומיים. •  זיהומים מתפשטים ברקמה הרכה (צלוליטיס) ואוסטאומיאליטיס .זיהומים יכולים להתחיל סביב מיטת הציפורן (Paronychia). • או סביב חתכים בעור הרגל או להתפתח בעקבות התחלה של כיב נוירופתי או איסכמי.

45. סוגי הזיהומים ברגל הסוכרתית • הזיהום יכול לחדור עמוק לתוך רקמת הרגל ולמפרקים נוספים ולעצמות, ואף להתפשט לזרם הדם.כאשר ניגשים לטפל בכיב הסוכרתי השאלה הראשונה הנשאלת היא, אם הכיב הוא מזוהם או לא. • כאשר קיים זיהום, חשוב להעריך, אם מדובר באוסטאומיאליטיס. • ההסתמנות הקלינית של כיב מזוהם כוללת הפרשה מוגלתית, אודם, נפיחות ורגישות ועל פי רוב גם ריח חריף ולא נעים שקשה לעמוד נגדו.

46. סוגי הזיהומים ברגל הסוכרתית • כיב מזוהםיש צורך להעריך:1. את מצב החולה: באיזו מידה יש מעורבות סיסטמית (חום, צמרמורת, שינויים המודינמיים ונשמת).2. את מצב איזון הסוכר בדם.3. באיזו מידה מעורבים בפצע גם רקמות תת-עוריות, שרירים, גידים ועצמות.4. מה מצב זרימת הדם העורקית והוורידית.5. באיזו מידה יש ירידה בתחושה.

47. אוסטאומיאליטיס • האבחון של אוסטאומיאליטיס הוא בעייתי. • חולים הסובלים מכיב מזוהם יותר משבועיים, בפרט כשהוא נמצא על שטח של עצמות בולטות, נוטים לפתח אוסטאומיאליטיס בקלות. • מאחר שהאוסטאומיאליטיס של הפצע הסוכרתי מתפתחת כהמשך לפצע השטחי. • בניגוד לאוסטאומיאליטיס המטוגנית, הרי שכל פצע שבו נראית עצם חשופה הוא בהגדרתו אוסטאומיאליטיס.

48. אוסטאומיאליטיס

49. הטיפול ברגל הסוכרתית • בשנת 2004 קבע ה-IDSA קריטריונים והנחיות לאבחון זיהומים ברגל הסוכרתית ולטיפול בהן. • הצלחת הטיפול ברגל הסוכרתית כוללת בחינת כל האלמנטים . • הערכת חומרת הזיהום לפי הנחיות ה-IDSA . IDSAי Infectious Diseases Society) of America)

50. הטיפול ברגל הסוכרתית • יש לבצע בדיקות דם מטבוליות והמטולוגיות וכן בדיקות הדמיה כנדרש. • קביעת הצורך באשפוז, כדי להחיש את קצב ביאור מצבו של החולה, או לצורך התערבות כירורגית או הטריה נרחבת שאיננה מתבצעת באופן מרפאתי.