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Anticoncepción Cual método seleccionar?

Anticoncepción Cual método seleccionar?. GRM Octubre 2011. Colombia. 1.100.000 nacimientos por año. 48% deseados 29% deseados más adelante 23 % totalmente indeseados. Cuales tenemos?. Aspectos que orientan a la selección?. Paciente: Mitos y desconocimiento. Otros puntos clave?.

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Anticoncepción Cual método seleccionar?

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Presentation Transcript

  1. AnticoncepciónCual método seleccionar? GRM Octubre 2011

  2. Colombia 1.100.000 nacimientos por año • 48%deseados • 29% deseados más adelante • 23% totalmente indeseados ENDS 2005

  3. Cuales tenemos?

  4. Aspectos que orientan a la selección? Paciente: Mitos y desconocimiento

  5. Otros puntos clave?

  6. Categorías OMS Categorías para métodos temporales Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

  7. Eficacia de los métodos anticonceptivos* * Porcentaje de mujeres con embarazo no deseado en el primer año de uso Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

  8. Eficacia de los métodos anticonceptivos Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

  9. La paciente quiere un método definitivo? Tubectomía • Irreversibilidad ? • Laparoscopia • Minilaparotomia • Seguimiento con espermograma Vasectomía

  10. Caso clínico Planificación familiar • 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Normal • Opciones ACO ?

  11. ACO • Múltiples presentaciones, de acuerdo al progestágeno • Bastante eficaces • Otros beneficios • Se dividen en macrodosis (50 ug) y micrososis (35 ug)

  12. Estrógeno Etinilestradiol ACO Progestágeno Noretisterona Noretindrona Levonorgestrrel Norgestrel Desogestrel Gestodeno Drosperinona Clormadinona Ciproterona Dienogest

  13. Clasificación inicial Primera generación: noretisterona (NET), la noretindrona (NE), el diacetato de etinidol y el linestrenol (LYN) . Segunda generación: levonorgestrel (LNG) y el norgestrel (NG) y el norgestimato (NGM ) Tercera generación: Desogestrel (DSG), el gestodeno (GSD) Otros: Drosperidona, Clormadinona, Dienogest, Etonosgestrel.

  14. 1ra generación Noretindrona Noretisterona Primer anticonceptivo Ortho-Novum Enovid® Mayor efecto androgénico Menos potentes.

  15. 2da G: Levonorgestrel Más utilizado Mas baratos ! Norgestimato Norgestrel

  16. 3ra generación Desogestrel Gestodeno Miravelle Arlette Menos acción androgénica y cambios en lipoproteínas Mayor efecto trombótico

  17. Otros: Drosperidona Antimineralocorticoide derivado de la espironolactona Controla el incremento del angiotensinogeno dado por los Es Excreción de agua y sodio: Descenso de peso? Antiandrogenico: ↑de Gfhs. Actividad anti androgénica del 30% que la ACP Isis20 Chalver Yaxibelle Yax Contraception 82 (2010) 410–417

  18. Clormadinona Antiandrogénico Ciproterona No aceptado como anticonceptivo por mayores tasas de falla SOP FACETIX Human Reproduction Update, Vol.12, No.2 pp. 169–178, 2006

  19. Dienogest Bellaface • Potencia 10 veces mayor LNG. • No se une a la Gfhs por lo que sus niveles séricos son altos • Actividad anti androgénica del 40% que la ACP • Potente efecto antiestrogénico: TRH y endometriosis • Anti-androgénica y poco efecto en los lípidos R. Sitruk-Ware, A. Nath / Contraception 82 (2010) 410–417

  20. Dienogest • Después de la ingestión VE2 se absorbe rápidamente por el intestino donde se hidroliza hasta 17β-estradiol • Rango fisiológico de la fase folicular del ciclo menstrual para dar mayor estabilidad endometrial, mayor control del ciclo y acción en sd. Disforico premenstrual. • Presenta < efecto hepático: Menos efecto en los lípidos, proteínas de la coagulación y sobre el metabolismo de la glucosa. • Indice de pearl de 0.73 J FamPlannReprod Health Care 2009; 35(3): 139–142

  21. Etinilestradiol • Análogo del estrógeno sintetizado en Berlín en 1938 • Metabolismo hepático asociado a CP450 • Efecto trombótico • Retención de sal y agua • Efecto gastrointestinal: Náuseas y vomito

  22. Etinilestradiol • Supresión de la lactancia • Disminución de LDL, aumento de TG • Inducción de cefaleas y depresión

  23. Caso clínico • 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso • Aumentan de peso? • Migraña?

  24. Cefalea / Migraña Usuarias de ACOS (sin otros factores de riesgo para ECV) Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 3ª ed. Ginebra 2004

  25. Cefalea / Migraña • En mujeres con migraña con aura o con otros FR para ECV, se recomiendausar DIU, métodos de barrera o anticonceptivos de sóloprogestina Management guidelines for obstetrician–gynecologists number 73, june 2006 contraception in women with coexisting medical condition

  26. Aumentan de peso? • 3 estudios de buena calidad no encontraron relación entre ACOS o parches y aumento de peso • No diferencias entre combinaciones • No diferencia al comparar diferentes dosis de estrógeno

  27. Aumentan de peso? • Hasta el momento no hay evidencia que los ACOS produzcan aumento de peso superior al que experimentan las mujeres a lo largo de su vida

  28. Caso clínico • 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso • La paciente pregunta: Mi madre es diabética, los ACO me aumentan el riesgo de intolerancia a los chos?

  29. Conclusiones de los autores • Las pruebas actuales indican que los anticonceptivos hormonales tienen un efecto limitado sobre el metabolismo de los carbohidratos en las mujeres sin diabetes. • Sin embargo, no se pueden plantear afirmaciones sólidas, debido a que hay pocos estudios que comparen tipos particulares de anticonceptivos. • Escaso número de participantes • grandes pérdidas durante el seguimiento.

  30. Caso clínico • 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso Y el dispositivo intrauterino me dan infecciones y es abortivo?

  31. DIU T cobre • Estudio OMS (1992): 22.908 mujeres:12 ensayos clínicos controlados • Asociación con la EPI? Mayor riesgo de infección está dado por las fallas de la asepsia en la técnica de inserción. • El incremento del riesgo: 20 días después de la inserción; a largo plazo, hasta 8 años, no fue significativamente mayor que el de la población general.

  32. DIU T cobre • Un metanálisis de estudios de casos y controles (1995) confirmó la ausencia de incremento del riesgo de embarazo ectópico con el empleo del DIU • No incrementan el riesgo de infertilidad • El más efectivo es la T de cobre 380A

  33. DIU T de cobre • Eventos adversos? • Dismenorrea y la menorragia en 13-16% de las mujeres, (auto limitadas y desaparecen a los pocos meses o con ttofarmacológico) • Bajo riesgo para ITS • • Posibilidad de seguimiento

  34. Como tratar los eventos adversos del DIU Tc? • Asesoría previa • Aines: Previo o desde el inicio de la menstruación • Acido tranexámico • Tratamiento antibiotico • Cambio a endoceptivo

  35. Caso clínico • 20 años, casada, G1P1V1A0, parto hace 4 meses, en lactancia aunque con deseos de suspenderla, AP: Migraña. EF Sobrepeso Es mejor el DIU con levonorgestrel?

  36. DIU con levonorgestrel • Comparando con DIU con T de cobre mayor a 250 mm2 la efectividad de los 2 es igual • La continuidad a largo plazo es similar entre los grupos, lo que difiere es el motivo para la suspensión: predominan los trastornos hormonales y menstruales para suspender el endoceptivoy el sangrado y el dolor para retirar la T de cobre

  37. DIU con levonorgestrel • Eventos adversos? • Al inicio sangrado en promedio de 12 días • 6to mes: 44 % de amenorrea y 25% pintas intermenstruales Efectos sistémicos? Infrecuentes y bien tolerados • cefalea, aumento de peso,acné, cambios de ánimo y persistencia de quistes foliculares, que se presentan en menos del 5%

  38. Caso Clínico numero 2 • Joven de 16 años, asiste a planificación 4 semanas después de curetaje por aborto incompleto séptico, AP: Gastritis severa y LES ACO Inyectable DIU Barrera Anillo vaginal Implantes subdermicos

  39. Condiciones donde métodos de sólo progestina son más apropiados • Tabaquismo y/o obesidad en > 35 años • Historia de enfermedad trombótica • HTA en mujeres con enfermedad vascular o > 35 años • LES con enfermedad vascular, nefritis o anticuerpos antifosfolípidos • Enfermedad coronaria, falla cardiaca, ECV Management guidelines for obstetrician–gynecologists number 73, june 2006 Contraception in Women With Coexisting Medical Condition

  40. Minipíldora Método recomendado como anticonceptivo hormonal para las mujeres que están amamantando, tiene otras indicaciones como pacientes con migraña, obesas o fumadoras> 35 a, htay enfermedad cardiovascular, LES. Su efecto depende mas de sus efectos sobre el moco cervicouterino (escaso, grueso y denso) y sobre el endometrio (secretor, delgado), que inhibiendo la ovulación Se deben administrar diariamente sin interrupción Poco control del ciclo y > índice de embarazos ANTICONCEPTIVOS ORALES DE SOLO PROGESTINA Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2006

  41. Mini-píldora Levonorgestrel • 30 ug/dia • IE con uso correcto de 0.5% : 60 Kg , > 1.3% • Falla de 5% si no se toma a la misma hora V1/2. 22h • Lactancia • Poco efecto en trombosis Desogestrel (3ra) • 75ug/dia • Inhibición de la ovulación en el 97 % de los ciclos • 980 DSG y 331 LNG con un IP de 0.14 y 1.17 • Sin efectos en trombosis, lipidos o chos. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 1 • 2006 • (45-53)

  42. Implante subdermico. Jadelle • Constituido por levonorgestrel con vida útil de 5 años, con alta efectividad 3 mecanismos: • modificaciones en el moco que lo convierten en hostil • Modificando las características morfológicas y moleculares del endometrio • Inhibición o deterioro del proceso de ovulación

  43. Jadelle • Eventos secundarios Alteraciones del ciclo predominantemente al inicio: 25 % normales el primer año: A mayor peso mas irregularidad Disminuciones entre 15-20% en las concentraciones de colesterol y triglicéridos Aumento de peso? 1.5 a 5.6 %, acne, mastalgía Doble de continuidad que con ACO

  44. Manejo de eventos adversos • Si no hay CI se puede dar ACO • AINES por 5 días • Acido tranexámico • Tamoxifeno 10 mg 2v/d por 10 días • Doxiciclina 100mg2v/d (Estabiliza metaloproteinasas)

  45. Alternativa Anillo vaginal

  46. NuvaRing • Libera 15 mcg de etinilestradiol y 120 Mcg de etonogestrel por día • Iniciar su uso los 1ros 5 días del ciclo por 21 días • Indicaciones y CI similares a los ACO • Alta efectividad • El efecto en la ovulación se logra al 3er día de uso y persiste hasta 8 a 21 días después de retirarlo

  47. Eventos 2rios: NuvaRing • Interferencia con el coito: 3 horas de seguridad • Spooting 2 a 6 % comparado con 3.5 a 12.6% con ACO • Síntomas vaginales: leucorrea 3.2 y 5.4 % • Iguales contraindicaciones que ACOS

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