Observation Une patiente de 75 ans, est une dame plutôt menue 1m60 , 48 kg vous consulte

1. Observation • Une patiente de 75 ans, est une dame plutôt menue 1m60 , 48 kg vous consulte • car elle souffre +++ d'une arthrose cervicale et lombaire malgrè la prise • d'ibuprofène (Advil 200*) : 3 comprimés/jour prescrit depuis 1 semaine • Dans ses ATCD on note un AIT il y a 1 an. Elle est hypertendue et DNID • Son traitement est ; • - lisinopril ( ZESTRIL 20 ) 1 comp/jour - furosemide ( Lasilix faible ) 1 cp/j • - Aspirine 100 : 1 sachet/j - glibenclamine ( Hemi-daonil) 3 /j • Vous envisagez un trt par un AINS • 1 – Cette patiente présente-elle une contre-indication à une classe d'AINS : argumentez • 2 – quels risques d'E.I. sont possibles chez cette patiente? Argumentez • quels sont les moyens de prévention possibles?

2. INHIBITEURS SPECIFIQUES de la COX 2 « COXIBS » - CELECOXIB (CELEBREX*) INDICATIONS : - Soulagement des symptômes dans le traitement de l’arthrose ou de la P.R. POSOLOGIE : - CELEBREX* : 100 à 200 mg / j max 400 mg

3. AFSSAPS  Communiqué de presse:  17 février 2005 Sécurité d'emploi des coxibs : nouvelles contre-indications et mises en garde concernant le risque C.V. Point d'information L'AFFSSAPS, en association avec les Etats Membres de l'Union Européenne et l'Agence Européenne du Médicament, estime qu'il est nécessaire de renforcer l'information sur les coxibs, afin d'améliorer la sécurité des patients sur le plan cardiovasculaire. Cette décision s'inscrit dans la procédure de réévaluation du risque CV de tous les coxibs . L'ensemble des données disponibles à ce jour a été examiné dans le cadre de cet arbitrage européen, notamment les résultats des études APPROVE¹ et APC² . Ces études montrent une augmentation du risque d'effets indésirables CV, qui peut être considérée comme un effet de classe des coxibs.

4. Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients • présentant une maladie cardiaque (telle qu' angor, I.D.M. , I.C ) • ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d‘A.V.C. ou A.I.T. ) En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire tels que : - HTA - Taux de cholestérol élevé • Diabète • Tabagisme Enfin, en cas de traitement antiagrégant par l'aspirine, celui-ci ne doit pas être interrompu ; toutefois, il faut prendre en compte le risque d'une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux, lors de la prescription associée à un coxib.

5. Afssaps, 01/07/04 Rappel des règles de bon usage des AINS en rhumatologie Avant de prescrire Evaluer le risque digestif en recherchant les facteurs de risque Notamment : antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’E.I. sous AINS. Ce qui est spécifique des coxibs Evaluer le risque cardiovasculaire L’éventuelle augmentation du risque cardiovasculaire se manifesterait plus particulièrement chez les patients ayant des antécédents récents (IDM,AVC ) Lors de la prescription Respecter les indications et la posologie Ne pas traiter au long cours de manière systématique En dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose ou de PR , la poursuite du traitement par AINS, y compris par un coxib, ne se justifie pas.

6. Respecter les contre-indications ne pas prescrire d'AINS conventionnels ou de coxibs : • en cas d’ulcère peptique évolutif ou de saignement gastro-intestinal, • dès le début du 6ème mois de grossesse. • Celecoxib : 1ER T de grossesse Prendre en compte les précautions d’emploi • Ne pas co-prescrire deux AINS, y compris coxib ou aspirine à doses supérieures à 500 mg/j. • Prendre en compte le risque hémorragique en cas d’association à un anticoagulant ou à un antiagrégant • Ne pas prescrire un AINS, y compris un coxib, chez un sujet à risque d'insuffisance rénale fonctionnelle (sauf cas exceptionnel qui nécessite alors une surveillance biologique) : sujet âgé, hypovolémique, prenant des diurétiques ou un IEC….

7. Rechercher les effets indésirables, en particulier digestifs Bien que les complications sévères (ulcères, perforations, hémorragies) ne s’accompagnent pas toujours de signes annonciateurs, la survenue d’épigastralgies ou d’autres symptômes digestifs impose l’arrêt du traitement. Ce qui est spécifique des coxibs Rechercher, chez les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne, une aggravation de l’état clinique. Toute manifestation clinique évocatrice impose l'arrêt du traitement et une réévaluation de la pathologie concernée.

8. CONCLUSIONS RECOMMANDATIONS :  Respecter les indications Poussées douloureuses d’ arthrose, et de P.R  Respecter la posologie  Ne pas donner le traitement pendant une durée excédant celle des manifestations symptomatiques  Ne pas interrompre les traitements antiagrégants  Evaluer le risque C.V. avant et pendant le traitement  Respecter les Contre- indications

9. POUR INFORMATION Sitede l’AFSSAPS www.agmed.sante.gouv.fr Votre C.R.P.V. pharmacovigilance@chu-nice.fr O4 92 O3 77 74

10. ACIDE ARACHIDONIQUE AINS coxibs AINS - - COX 2 états inflammatoires PGE 1, PGE 2 ( estomac ) PGE1, PGE2, PGI2 (rein) PGE1, PGE2, PGI2 ( rein ) PGI 2 (vaisseaux) COX 1 physiologique THROMBOXANE A2 ( plaquette)

11. TOXICITE RENALE DES A.I.N.S. COMMUNE A TOUS( coxibs compris ) MECANISME Inhibition de la synthèse des prostaglandines intra-rénales  absence de compensation de l'hypoperfusion rénale  flux sanguin rénal  filtration glomérulaire RISQUE D' I. RENALE ( 20 % ) parfois oligoanurique D'INSTALLATION RAPIDE Facteurs de risque âge > 65 ans insuffisance cardiaque rénale pré-existante association aux diurétiques aux I.E.C et AT II ( sartans ) Prévention Eviter chez les sujets à risque Utiliser la dose minimale efficace Surveiller régulièrement : TA, poids, créatininémie.

12. LA GASTROPATHIE DES AINS : 1) CARACTERISTIQUES - lesions antrales ou prépyloriques - pas de correlation entre symptomatologie et présence de lésions muqueuses • fréquente - 20 % si AINS prolongé (≥ 3 mois) • MECANISMES - inhibition de la cyclooxygenase 2) FACTEURS DE RISQUE • AGE : Prédominance chez la femme âgée • ASSOCIATION 2 AINS AINS + CORTICOIDES AINS + ASPIRINE • ATCD d' UGD RECENT • ALCOOLISME •TABAGISME

13. PREVENTION DE LA TOXICITE DES AINS CHEZ LES SUJETS A RISQUE : - âge > 65 ans - atcd ulcéreux - trt prolongé ASSOCIER : - IPP type omeprazole ( MOPRAL*… ) 20 : 1 comp/jour lanzoprazole , pantoprazole LA MEILLEURE PREVENTION : - Utiliser la dose minimale efficace - Eviter l'association : aux corticoïdes AVK Aspirine de 2 A.I.N.S

15. Observation Mr B. 30 ans présente une sciatalgie importante . Il n’a pas d’antécédent particulier en dehors ,vous dit- il,d’une allergie à l’aspirine Il n’a pas de trt chronique 1 – quelles précisions recherchez - vous avant de prescrire un AINS ? 2 – une utilisation d’AINS est-elle possible et dans quelles conditions ?

16. ASPIRINE : EFFETS INDESIRABLES 2 TYPES D'HYPERSENSIBILITE 1. ALLERGIE VRAIE Erythème,urticaire , éruptions diverses 2. INTOLERANCE A L'ASPIRINE "Syndrome de Widal" • Polypose naso- sinusienne Triade • Asthme • Intolérance à l'Aspirine • Fréquence : 10 à 20% des asthmes de l'adulte • Mécanisme : Inhibition des PG bronchodilatatrices • Réactions croisées avec: - Les autres AINS ( y compris coxibs) - Certains colorants (Tartrazine E102)

17. A.I.N.S : INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • AUCUNE CONTRE-INDICATION • ASSOCIATIONS DECONSEILLEES •  SURVEILLANCE clinique renforcée si: • - AUTRES AINS • - A.V.K.  surveillance INR • - HEPARINES  TCA • - LITHIUM  lithiémie • - METHOTREXATE >15 mg / semaine • - ASPIRINE > 500 mg / jour • SI INDICATION D’AINS : • Privilégier les demi-vies courtes

18. AINS : PRECAUTIONS D’EMPLOI • - DIURETIQUES , IEC SARTANS • CAT : hydrater le malade • surveiller la créatininémie au début de trt • - METHOTREXATE • CAT : hémogramme 1 fois/sem au début • < 15 mg/sem • A PRENDRE EN COMPTE • - ASPIRINE (dose antiagrégante ) : 50 à 375 mg/jour • - ANTIHTA : β- BLOQUANTS • (diminution de l’effet antiHTA )