Ole Weis Bjerrum overlæge medicin & hæmatologi Temadag 9.10 2012, Rigshospitalet

1. CSV undersøgelser i hæmatologi • Ole Weis Bjerrum • overlæge medicin & hæmatologi Temadag 9.10 2012, Rigshospitalet

2. Disposition • Hæmatologi oversigt • Lymfom / Leukæmi • CNS involvering • Undersøgelser • Behandling

3. Hæmatologi • Det hæmopoietiske system • røde knoglemarv • myelos ~ marv • hæmo~ blod • poiese ~ dannelse • hæmopoiese= • myelo+ lymfopoiese kranium ribben sternum rygrad hofte

4. Hæmatologi Leukocytter Erytrocytter Trombocytter Knoglemarv

5. Hæmatologi Røde blod- legemer Leukocytter Marv Erytrocytter Hvide blod- legemer Trombocytter Knoglemarv Blodplader

7. blaster

8. Hæmatologi • Morfologi: nucleoli, størrelse, cytoplasma ratio, mangler granula • Flowcytometri ~ immunhistokemi ~ markøranalyse: klonal • Kromosom / mutations-analyse (PCR, FISH) • Myelo- / lymfo-blaster, og mere modne celler blaster

9. Disposition • Hæmatologi oversigt • Lymfom / Leukæmi • CNS involvering • Undersøgelser • Behandling

10. Sygdomme - kort MALIGNTlymfom: lymfekræft • Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af celler som udgør det lym-fatiske system • Opdeling (klassifikation) afh af celletype, moden-hed og vækstmønster • Hodgkin / non-Hodgkin • B-, T-, NK celler • Diffuse / follikulære Leukæmi: blodkræft • Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af umodne celler i marv • Blastophobning i blod og / eller marv • Akut: UDENopmodning Kronisk: MEDopmodning • Myeloid (AML / CML) • Lymfoid (ALL / CLL) • Klassifikationer

11. Sygdomme - kort MALIGNTlymfom: lymfekræft • Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af celler som udgør det lym-fatiske system • Opdeling (klassifikation) afh af celletype, moden-hed og vækstmønster • Hodgkin / non-Hodgkin • B-, T-, NK celler • Diffuse / follikulære Leukæmi: blodkræft • Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af umodne celler i marv • Blastophobning i blod og / eller marv • Akut: UDENopmodning Kronisk: MEDopmodning • Myeloid (AML / CML) • Lymfoid (ALL / CLL) • Klassifikationer

12. Sygdomme - kort MALIGNTlymfom: lymfekræft • Hodgkins sygdom: 140 / år • Non-Hodgkinslymfom: 1000 / år, især voksne • Prognose afhænger af sygdomsudbredelse, celletype og sygdoms-klassifikation, evt konkurrerende sygdom • Helbredelse, kronisk forløb, dødelige Leukæmi: blodkræft • AML: voksne, 240 / år • CML: voksne, 80 / år • ALL 50 BØRN 100 VOKSNE/ år • CLL: voksne 300 / år især • Prognose afh af sygdom • CML / CLL evt KM-transplant. Men livslang behandling, ofte god prognose. Især CML særdeles god! • AML / ALL: helbredelse mulig med intensiv kempterapi, især børnene, eller ved KM-transpl. • Afhænger: alder, sygdom karakter, kromosomforhold, komorbiditet. • Dødelige sygdomme

13. Sygdomme - kort MALIGNTlymfom: lymfekræft • Hodgkins sygdom: 140 / år • Non-Hodgkinslymfom: 1000 / år, især voksne • Prognose afhænger af sygdomsudbredelse, celletype og sygdoms-klassifikation, evt konkurrerende sygdom • Helbredelse, kronisk forløb, dødelige Leukæmi: blodkræft • AML: voksne, 240 / år • CML: voksne, 80 / år • ALL 50 BØRN 100 VOKSNE/ år • CLL: voksne 300 / år især • Prognose afh af sygdom • CML / CLL evt KM-transplant. Men livslang behandling, ofte god prognose. Især CML særdeles god! • AML / ALL: helbredelse mulig med intensiv kempterapi, især børnene, eller ved KM-transpl. • Afhænger: alder, sygdom karakter, kromosomforhold, komorbiditet. • Dødelige sygdomme

14. Sygdomme - symptomer • Knoglemarvs påvirkning: anæmi, blødning, infektion • Almen symptomer: træthed, vægttab, svedtendens • Fokale symptomer: hævede kirtler, stor milt, huden • CNS involvering – fra diagnosetidspunkt / ved relaps • Kan udvikle sig over måneder til år (kroniske) eller over dage til uger (akutte former) • Kan være vanskeligt at skelne leukæmi fra lymfom

15. Sygdomme - symptomer Træthed (Natte-)sved (Ufrivilligt) vægttab Nedsat funktion Blødningssymptomer Infektion

16. Sygdomme - symptomer Træthed (Natte-)sved (Ufrivilligt) vægttab Nedsat funktion Blødningssymptomer Infektion ”Kritisk debut eller roligt”

17. Sygdomme - symptomer Lymfomer armhule Lymfom halsen Normalt røntgen Mediastinal tumor

18. Sygdomme - symptomer Lymfomer armhule Lymfom halsen Normalt røntgen Mediastinal tumor Blødningssymptom Hudinfiltrat Leukocytose Gingivalhypertrofi

19. Disposition • Hæmatologi oversigt • Lymfom / Leukæmi • CNS involvering • Undersøgelser • Behandling

20. CNS involvering • Akut leukæmi, især B-ALL, visse AML-typer • Agressiv malignt lymfom, storcellet, B & T-celler • Primært CNS lymfom • Diagnosetidspunkt, eller ved tilbagefald (relaps) • Tumor i centralnervesystem og/eller meningealcarcinose

21. CNS involvering • Blod-Hjerne Barriere(Blood-Brain-Barrier) • En ekstra barriere som skal beskytte hjernevæv mod mikroorgnismer, medicin, andet ”skadeligt” • Astrocyt-glial støttevæv lægger en ”kappe” om karret • Blaster, især B-celler kan passere BBB – for alle leukocytter måske især hvis den er beskadiget af lokal infiltration

22. CNS involvering CNS lymfom (eller leukæmisk infiltration), begge med trykpåvirkning af ventrikelsystem, til højre også øget tryk inde i hovedet jvfr ”udslettede” overfalde mønster. Kan være enkelte, store, små eller flere eller diffus infiltration Hjerneblødning – makroskopisk / CTscan

23. 12 Kranie- nerver I: olfaktorius, lugtesans II: opticus, synssans III: oculomotorius, øjenbev IV: trochlearis, øjenbevægelse V: trigeminus, kind føle muskel VI: abducens, øjenbevægelse VII: facialis, mimikken VIII: vestibulococlearis IX: glossopharyngeus, svælget X: vagus, mellemgulv med mere XI: accessorius, skulderåg XII: hypoglossus, tunge

24. CNS / Nerve involvering CNS involvering kan være både i centralnervesystem (CNS) eller langs nerver, i hjernehinder, ned i spinalkanalen

25. CNS / Nerve involvering Tumor / carcinose omkring rygmarven med tryk på nerver ud til kroppen CNS involvering kan være både i centralnervesystem (CNS) eller langs nerver, i hjernehinder, ned i spinalkanalen

26. Vend dig mod kollega til højre eller venstre og brug 2 minutter på at skrive en liste med mulige symptomer på ”CNS/Nerve involvering”

27. CNS / Nerve involvering Smerter, forskellige i hovedet (ved tumor i hjernen) eller udstrålende (ved carcinose eller tryk på nerve. Ofte begge sider, forskellig måde eller flere nerver – respekterer ikke anatomiske grænser. Kvalme, opkast. Tillige funktionstab (næste billeder). IKKE ALLE !!

28. CNS involvering Pupildifferens / lys-stivhed venstre side  øget tryk inde i hjernen •  Lammelse af højre øje (abducens) • Ser lige ud • Ser til venstre • Ser til højre • Får dobbeltsyn  Lammelse af ansigts-nerve (højre facilais) Hængende mundvig Stasepapil gr øget tryk inde i hjernen 

29. CNS / Nerve involvering • Lammelse af lukkemuskel til blære eller endetarm (inkontinens) AKUT problem  Halvsidig lammelse, hemiparese. Ligesom ved apoplexi (blødning eller blodprop i hjernen) Føleforstyrrelser (berøring, temperatur), nedsat hukommelsen, hørelse, lugtesans, Afasi – manglende tale (expressiv) / evt også forståelse (impressiv)

30. Disposition • Hæmatologi oversigt • Lymfom / Leukæmi • CNS involvering • Undersøgelser • Behandling

31. Vend dig mod kollega til højre eller venstre og brug 2 minutter på at skrive nogle relevante undersøgelser ved mis-tanke om leukæmi eller malignt lymfom som år-sag til CNS eller nerve-relaterede symptomer

32. Undersøgelser • CT scanning •  MR (magnet) scan • CT-scanning af hjerne eller rygrad + medulla • PETscanning • MRscanning (magnet) • Lumbalpunktur • Også for at undersøge differential diagnoser: infektion, apoplexi, autoimmune tilstande med mere PET aktivitets scanning ved lymfom – hjernen optager ved denne teknik 

33. Undersøgelser Lumbal punktur

34. Undersøgelser Celletælling, glukose, protein  Dyrkning,  evttitre (herpes) Cytospin præparat store mononukleære celler, ingen erytrocyttertrombocytter eller mikroorganismer

35. Undersøgelser Flow cytometri CSF Pt med CNS involvering grundet B-ALL CD10+, CD19+, CD34+ Skelne celletyper, klonalitet (malignitet) myeloidt / lymfatisk eller reaktivt Før behandling (øverst) Efter behandling (under) Ikke cytogenetisk us

36. Disposition • Hæmatologi oversigt • Lymfom / Leukæmi • CNS involvering • Undersøgelser • Behandling

37. Behandling • Kemoterapi ofte høj dosis og præparater med evne til penetrans over blod-hjerne-barriere. Har virkning i hele kroppen også. Har også forebyggende effekt !! • Intrathecalkemo (i.t.) dvs injektion af cytostatika direkte ind i CSV, op til tre gange ugentligt. Svarer til en lokalbehandling. Fortsættes længe. Profylakse !! • RadioterapiStrålebehanding. Sygdom, EVT. PROFLYAKSE • Evt kirurgisk på spinal kanalen eller tumor i hjerne før diagnose er kendt

38. Behandling CNS involvering er alvorligt, kan være vanskelig at behandle, og tidvist med varige følgevirkninger, gr sygdom eller behandlingen

39. Afrunding • Us af CSV afgørende for diagnostik af CNS involvering ved akut leukæmi, malignt lymfom • Hurtig us af CSV afgørende vigtig for at sikre diagnose og afklare differential diagnoser • Dyster komplikation, men resultaterne bedres, og forebyggende behandling er med til at hindre CNS-involvering som komplikation • Bedre mulighed i dag for overlevelse og med bedre livskvalitet end 10-20 år siden