Европейская политика общественного здоровья с точки зрения макроэкономической теории и практики

Европейская политика общественного здоровья с точки зрения макроэкономической теории и практики European Observatory on Health Care Systems LSHTM/LSE Martin McKee & Panos Kanavos

Суть проблемы Цена благополучных районов Европы выходит из-под контроля. Мы видим две возможности: Европа может демонтировать свои благополучные районы или воздвигнуть торговые барьеры против США. Какой сценарий имеет большую вероятность? Вопрос, заданный Фондом обучения РИПОНА

Выходят ли из-под контроля расходы на здравоохранение?

Сдерживание расходов в Германии • Реформа финансирования системы здравоохранения, принятая в 2003, направлена на: • Уменьшение выгод • Распределение затрат • Уменьшение затрат на €9,9 млн в 2004 • из них 5,8 через увеличение страховых премий для работающего населения и со-платежей за визиты врачей)Уменьшение затрат на €23 млн к 2007

… и в Нидерландахand in The Netherlands • «Только путем существенного повышения собственной ответственности за пациентов, клиентов и работников здравоохранения мы сможем решить проблему растущих затрат». Hans Hoogervorst, Министр здравоохранения Нидерландов • «Только те в частном секторе, кто не болен и имеет здоровых детей, будут иметь успешное будущее» Volksrant 17 Sept 2003 • «Нам придется несладко,если этот сектор будет иметь свой собственный путь. Сокращения в социальной сфере и общественном здоровье не заслуживют поддержки» Algemeen Dagblad 17 Sept 2003

Устоявшееся мнение:затраты на здравоохранение неизбежно растут при повышении благосостояния стран OECD countries: 1990 data

… и какое различие имеется в любом случае между системами здравоохранения? Thomas McKeown. The role of medicine

Связь между национальным благосостоянием и затратами на здравоохранение • Многочисленные исследования, начиная с Абель-Смита в 1963, обнаружили, что ВВП является главнейшим фактором, определяющим затраты здравоохранения, с эластичностью по доходу ~ 1.1-1.7. • Если здравоохранение – это роскошь, тогда "здравоохранение на местах может мало помочь в физиологическом здоровье, по крайней мере, в развитых странах " (Cullis & West, 1979) • … неявной целью политики должно бытьснижение роста затрат

… но, кажется, эта связь с течением времени меняется

… и здравоохранение не кажется роскошью внутри стран … и исследования хозяйств развивающихся стран так же постоянно обнаруживают связь ВВП-здравоохранение с эластичностью по доходу < 1

… и это зависит от того, какую модель Вы используете Данные из 18 OECD странна 1980 Источник : Parkin at al.

Более сложные модели • Мультивариантный анализ • Доля взрослых от 15 до 65 -Молодежи и пожилым требуется больше услуг? -% урбанизации -В городах выше риск передачи и доступ к службам -Подставные лица для стран • Национальная система здравоохранения в великобритании, прямая демократия в Швейцарии -Распределение затрат (со-платежи) на стационарную помощь -Число практикующих врачей на душу населения -% безработицы • Результаты противоречивы и часто не совпадают с интуитивными

Возрастающая сложность: объединяя факторы риска Табакокурение: -Но нет понимания латентного периода между началом курения и возникающими заболеваниями -Снижение уровня рака легкого в России в 1990-е приписывается к уменьшению потребления товаров в 1945-53-е -Сталина, а не Ельцина, надо благодарить за падение уровня смертности

… продолжая о латентных периодах • Если проходит теория общественного выбора, то рост ВВП должен вести к изменениям в расходах на здравоохранение • Пока же все опубликованные исследования отмечают снижение ВВП и расходов на здравоохранение в те же годы • Иожидание бума или спада может влиять на потребление

… собирательные понятия здоровья • Продолжительность жизни -Но воздействующие факторы не различаются по странам и в разные периоды времени -Различные комбинации причинных факторов будут по-разному отражаться на здравоохранении -В западных странах 28% смертей от инфаркта миокарда случаются внезапно, в России более 50% • Младенческая смерность -Но нет понимания различных тенденций неонатальной и пост-неонатальной смертности

Можем ли мы вообще измерить затраты на здоровье? • Различия в границах системы -Службы здравоохранения УИН, армии - Службы по уходу за больными -Health R&D -Коллективные службы общественного здоровья (в т.ч., экологические) Возможные вложения от человека • Оплата вперед или сотрудничество общественности и бизнеса

Сравнение валют (I) • Ограничения обменных курсов -Даже при совершенно свободной торговле обменные курсы отражают только стоимость международных товаров -Многие вложения в здравоохранение (в отдельном штате) слишком малы в международном масштабе -Обменные курсы часто искажались под преследованием налоговой полиции

Сравнение валют (II) • Ограничения паритетов покупательной силы валют -ВВП ПСВ пересчитывается только каждые 5 лет -ВВП ПСВ не обязательно отражает различия во вложениях в здравоохранение -Покупательная сила валют в здравоохранении • 228 из 294 наименований в списке ОЕСД – фармакологические • 800 из 875 наименований в списке Евростат– фармакологические • В списке Евростат5 наименований относятся к стоматологии, и только 2 к общеврачебной практике

Так много на расходы в здравоохранении: каково влияние на ВВП? • Различия в рамках денежных отношений -Семейное обслуживание против купленных услуг • Различия в степени сбора данных • Разная степень охвата бизнес - регистрами • Разный масштаб неофициальных экономических систем ВВП не берет в расчет амортизацию (истощение) накопленных ресурсов ВВП недостаточно отражает доходы, все же благосостояние может быть важным фактором, определяющим отребительские предпочтения

… ВВП на душу населения • Все более мобильное население -Работники, приежающие ежедневно в город издалека • Сезонные миграции Растущее число уязвимых групп • Особенно нелегальные мигранты • Увеличивающееся нежелание быть подсчитанным -Особенно у молодых мужчин Британское правительство игнорирует результаты переписи 2001 во многих целях после того, как более чем 900 000 человек пропали без вести

Итак, выводы • Для дебатов вокруг макроэкономики и здоровья было характерно: • Недостаток теоретической базы • Фокусирование на том, что можно измерить, нежели на том, что является важным • Использование данных с сомнительной достоверностью чтопривело к Идеологии, нежели к доказательству, скрытой за глупой эконометрической дымовой завесой

Но одна страна увеличивает расходы ... “Премьер-министр Тони Блэр настоял на обязательстве правительства увеличить в Великобритании расходы на здравоохранение, чтобы соответствовать среднему уровню по Европейскому союзу к 2005” Источник: ВВС

Sweden France Switzerland Iceland * Finland * Italy Netherlands Germany Denmark * Spain England Scotland * Slovenia * Austria Estonia * Poland Slovakia * 0 20 40 60 80 100 Причина: Рак молочной железы: 5-летняя выживаемость(%) Диагостировано у женщин 1985-89 среднее Coebergh et al., 1998

Несколько незначительных технических вопросов … • Как будет британская экономика работать между 2000 и 2005 • Общеизвестно, что прогнозирование проблематично! • Что включено в "расходы на здравоохранение"? • Где пересечение с социальной работой? • Насколько эффективно привлекаются личные средства? Что включено в Великобританию? • Здравоохранение - ответственность правительств в Уэльсе, Шотландии и Северной Ирландии • Какое среднее по Европейскому союзу What is the EU average? • Британское правительство приводит 8 %, но это - невзвешенное среднее число • Популяционное взвешенное среднее в 2000г. Было 8,6% • Поскольку Великобритания вносит свой вклад в среднее число, увеличение британских расходов до 8.6 % увеличило бы среднее число ЕС к 9 % Source: Towse & Sussex, BMJ

В поисках истины «Я говорю в широком смысле слова то,что говорил ранее. Мы должны в широком смысле слова соответствовать другим европейским странам» (подчеркнул Тони Блер) «Официальный представитель премьер-министра сказал, что правительство не могло точно предсказать, какую пропорцию валового внутреннего продукта Великобритания должна будет заложить, т.к. оно «не могло составить бюджеты других стран на 4 года вперед»» Источник: ВВС

Прогресс наций: благосостояние и здоровье - смещение дебатов • Отказ от “расходов здравоохранения - роскошь, которую мы не можем себе позволить – тормоз экономики” • Здоровье –это критерий прогресса • Прогресс наций лучше измерен улучшением человеческого благосостояния, чем искусственно созданной мерой денежных отношений • Здоровье - причина прогресса • Вложение в население принесет экономические и другие выгоды • Но здоровье может быть и пострадавшей от прогресса стороной • фокус только на экономическом росте повышает вероятность увеличения ВВП, и уменьшения человеческого счастья

Альтернативный подход • Здравоохранение необходимо, прежде всего, реагировать на плохое здоровье • Размер необходимой системы здравоохранения, т.о. зависит от здоровья населения • Расходы необходимой системы здравоохранения зависят от количества и размера вложений и как они сочетаются • Каким образом собираются средства – политический выбор, отражающий решения о перераспределении средств: -Богатый может позволить себе платить за здравоохранение, но необязательно - Бедный нуждается в здравоохранении, но не может позволить себе этого -Перераспределение необходимо если людям надо лечится и службамздравоохранения надо платить -Передача расходов на людей только уменьшает расходы через снижение использования

Значения политики • Размер расходов, которое страна тратит на здравоохранение не может быть легко оценено путем сравнения с другими странами, где: -Варьируют модели здоровья -Варьируют цены и комбинации доходов • Реальные политические задачи : -Как уменьшить потребность в здравоохранении -Как гарантировать, что обеспечивается максимальная возможная эффективность

Мои соображения • Макроэкономические сравнения нужно рассматривать со значительным скептицизмом • Мы должны решить, чего мы хотим достичь здоровья или благосостояния, или же здоровья и благосостояния • Вложение в здоровье даст -Экономический рост -Уменьшение затрат на здравоохранение -И, в общем, сделает наш мир лучшим местом

Европейская политика общественного здоровья с точки зрения макроэкономической теории и практики