KRONİK İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

1. KRONİK İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Prof. Dr. Tufan KUTLU

2. İshal • Dışkılama sayısının artması ve dışkının daha sulu hale gelmesidir • Kronik ishal • 2-3 haftayı geçen ishal

3. Küçük bebeklerde kronik ishal nedenleri • İnatçı enfeksiyöz ishaller • Besin allerjileri (süt…) • Besinlerin sindirim ve emilim bozuklukları • Pankreatik yetersizlik (kistik fibroz), laktaz eksikliği, yağ emilim bozuklukları (abetalipoproteinemi, kolestaz)… • Otoimmun enteropati • Mikrovillus inklüzyon hastalığı • Tufting enteropati • Epitelyal displazi…

4. Süt çocuklarında kronik ishal nedenleri • İnatçı viral enteritler • Parazitoz (Giardia, amip) • Besin allerjileri • Çölyak hastalığı • Kronik non spesifik ishal (fonksiyonel ishal) • Protein kaybettiren enteropati • Enflamatuar barsak hastalığı • Sakkaraz-izomaltaz eksikliği

5. Okul çocuklarında kronik ishal nedenleri • Çölyak hastalığı • İrritabl kolon hastalığı • Erişkin tipi laktaz eksikliği • Enflamatuar barsak hastalıkları • Protein kaybettiren enteropati • Enkoprezisin eşlik ettiği konstipasyon

6. Olgu 1 • 7 aylık, kız • Yakınması: günde 10-15 kez, sulu kaka yapma • 20 gün önce ateş, kusma ve ishal

7. Olgu 1 • Postenfeksiyöz ishal sendromu • İnek sütü allerjisi • Laktoz entoleransı • Enfeksiyonun devamı • Çölyak hastalığı • Kronik non spesifik ishal

8. İnek sütü allerjisi • İnek sütü proteinleri diyete girdikten sonra ortaya çıkar • Anafilaksi, deri döküntüsü, bronşiyolit, kusma, infantil kolik, enterokolit, malabsorpsiyon sendromu görülebilir • Spesifik IgE, cilt testleri (prick, patch) yardımcı olabilir • En doğru tanı yöntemi çift kör plasebo kontrollu uyarı testidir • İnek sütü proteini içermeyen diyetle (amino asit içeren formüla) iyileşme

9. Laktoz entoleransı • Özellikle rotavirus gastroenteritlerinde, mukoza hasarının fazla olduğu durumlarda görülür • Küçük çocuklarda, ağır ishallerde daha sıktır • İshalin artması, sulu hale gelmesi, dışkıda pH<5, redüktan madde pozitif olması ile tanınır • Persistan ishallerden sorumludur • Tedavisinde laktozsuz mamalar gereklidir

10. Çölyak hastalığı • Genetik olarak belirlenmiş kişilerde gluten içeren gıdaların alımından sonra ortaya çıkan bir malabsorpsiyon sendromudur

11. Kronik non spesifik ishal • Dört haftadan daha fazla süren, günlük 3 veya daha fazla ağrısız kıvamsız ve şekilsiz dışkılama ile birlikte aşağıdaki tüm özelliklerin bulunması • Semptomların 6-36 ay arasında başlaması • Semptomların olgular uyanıkken oluşması • Yeteri kadar kalori alınması durumunda büyüme ve gelişmenin normal olması

12. Olgu 1 • Fizik muayene: özellik yok • Kan sayımı normal • Dışkıda lökosit, eritrosit, parazit, amip yok • Dışkı pH <5 • Dışkıda redüktan madde: (+)

13. Olgu 1 • Tanı:LAKTOZ ENTOLERANSI • Tedavi: laktozsuz mama/diyet • Seyir: İshal yok

14. Olgu 2 • 6 yaşında kız çocuğu • Yakınması: 2-3 yıldır ishal, kilo almada gerilik, solukluk • Fizik muayenede boy ve kilo persantilleri geri (2 yaş küçük kardeşi ondan uzun!) • Bir öğretim üyesi tarafından glutensiz diyet önerilmiş

15. Olgu 2 • Çölyak Hastalığı • Enflamatuar barsak hastalığı • Kistik fibroz-pankreas yetersizliği • Yağ emilim kusuru • İntestinal lenfanjiektazi…

16. Olgu 2 • İnce barsak biyopsisi: normal

17. Marsh kriterleri

18. Olgu 2 • Kan sayımı: normal • Antigliadin negatif • Dışkıda yağ: (+) • Lipid profili normal • Batın ultrasonografisi: pankreasta yağlanma

19. Steatore • Pankreas yetersizliği • Kistik fibroz • Kronik pankreatit • Shwachman hastalığı • Abetalipoproteinemi, hipobetalipoproteinemi.. • Çölyak hastalığı • İntestinal lenfanjiektazi-protein kaybettiren enteropati • Kolestaz • Safra asidi sentez bozuklukları…

20. Steatore • Abetalipoproteinemi • Retinitis pigmentosa • Nörolojik tutulum • Akantositoz • VLDL ve LDL çok düşük, kolesterol düşük • Tedavi: yağsız diyet, MCT, ADEK vitaminleri verilmesi • Hipobetalipoproteinemi • Şilomikron retansiyon hastalığı

21. Steatore • İntestinal lenfanjiektazi • Hipoproteinemi • Lenfopeni • Ödem • Mukozal emilim bozuklukları • Çölyak hastalığı • Kısa barsak

22. Olgu 2 • Ter testi: 80 mEq/L • Tanı:KİSTİK FİBROZ • Akciğer hastalığı eklendi (sonradan)

23. Kistik fibroz • Avrupa’lı çocuklarda pankreas yetersizliği ve kronik akciğer hastalığının en sık görülen nedenidir. • Epitel hücresi ile döşeli tüm ekzokrin bezleri ve organları tutabilir.

24. Kistik fibroz • Otozomal resesif geçişlidir. • Beyaz ırkta % 5 civarında taşıyıcılık söz konusudur. • Hastalığın geni 7. kromozomun uzun kolundadır. • CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) isimli bir proteini kodlar.

25. Kistik fibroz • En sık görülen mutasyon Delta F508 olup (Avrupa’da % 70, Türkiye’de % 30) daha az rastlanan diğer mutasyonların (G551D, G542X, G480C, G560T, N1303K, N1282X, 1717-1G-A, W1282X, R553X ...) sayısının 400’ün üzerinde olduğu bildirilmiştir.

26. Kistik fibroz • Tutulan organlar • Pankreas • Pankreas yetersizliği (ekzokrin) • Diyabet • Pankreatit • Solunum sistemi • Sinüzit • Nazal polipler • Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları • Bronşektazi

27. Kistik fibroz • Tutulan organlar • Gastrointestinal kanal • Mekonyumileusu • Distalintestinal obstrüksiyon • Rektalprolapsus • Konstipasyon • Gastroözofagealreflü • Peptik ülser • Kolon fibrozisi • Kanser

28. Kistik fibroz • Tutulan organlar • Safra yolları • “Mikro” safra kesesi • Kolelityazis • Ana safra kanalı striktürü • Sklerozankolanjit

29. Kistik fibroz • Tutulan organlar • Karaciğer • Neonatal kolestaz • Karaciğer yağlanması • Fokal bilyer siroz • Mültilobüler siroz

30. Kistik fibroz-tanı • Ter testi • Dışkıda elastaz, yağ… • Genetik tanı

31. Kistik fibroz-tedavi • Pankreas enzim replasmanı • Lipaz (500-1000 U/kg/öğün) • Proton pompa inhibitörü • Antibiyotikler (anti-psödomonas etkili) • Beslenme desteği • Oral, enteral, parenteral, gastrostomi • Vitaminler • ADEK • Ursodeoksikolik asit

32. Olgu 3 • 10 aylık erkek çocuk • 2 aydır ishal (sulu, pis kokulu, içinde yiyecek artıkları var). AGE sonrası başlamış. • 6 ay anne sütü, sonra karışık beslenme • Gören hekimler kan ve dışkı tetkikleri yapmışlar; probiyotik, metronidazol, yağsız diyet, laktozsuz mama, sütsüz diyet verilmiş ve son olarak AGA-IgG (+) olması üzerine 1 haftadır glutensiz diyete konmuş • Son 1 aydır kilo alımı azalmış

33. Olgu 3 • Postenfeksiyöz ishal sendromu • Amip • Giardia • İnek sütü allerjisi • Laktoz entoleransı (sekonder) • Çölyak hastalığı • Kronik non spesifik ishal…

34. Olgu 3 • Fizik muayenede genel durum iyi, etrafla ilgili, boyu 50.p., kilosu 25.p. • Kan sayımı normal • Dışkıda amip, parazit vs. yok • Dışkı pH normal, redüktan madde yok • Antigiadin IgG (+)

35. Olgu 3 • İnce barsak biyopsisi normal • Tanı: KRONİK NON SPESİFİK İSHAL

36. Kronik non spesifik (fonksiyonel) ishal • İlk kez 1966 yılında tanımlanmıştır The irritable colon of childhood (chronic non-spesific diarrhea syndrome) Davidson, J Pediatr 1966;69:1027-38

37. Kronik non spesifik ishal • 4 yaştan küçük çocuklarda görülür • Olguların yarısında 6 aylıktan önce ortaya çıkar • Akut gastroenterite benzer şekilde aniden başlayabilir • Akut gastroenterit sonrasında başlayabilir • Sindirim sistemi dışı bir enfeksiyona eşlik edebilir • Çoğunda bir kaç gün içinde görünürde hiçbir neden olmadan yavaş yavaş ortaya çıkar

38. Kronik non spesifik ishal • Etyopatogenez • Beslenme hataları • Aşırı sıvı alımı • Karbonhidrat malabsorpsiyonu • Sorbitol • Fruktoz • Yağdan fakir gıdalar • Lifli gıdaların az alınması • Barsak motilitesinin artması • Dışkıda artmış safra asitleri

39. Kronik non spesifik ishal • Dışkı sulu, yumuşak, çoğu zaman pis kokulu olup içinde sindirilmemiş yiyecek artıkları bulunabilir. Yağlı değildir. İçinde kan ve lökosit bulunmaz. • Dışkının karakteri gün boyunca değişebilir. • Dışkı sayısı günden güne farklılık gösterebilir (1-2 ile 10 arasında; ortalama 3-4). • Birkaç gün ile birkaç hafta süren ishal atakları ve arada normal, hatta bazen kabızlık düzeyinde sert dışkılama dönemleri tipiktir. • Zamanla ishal giderek azalır.

40. Kronik non spesifik ishal • Aşağıdaki semptomlar görülmez • Uykuda ishal • Bulantı, kusma • Karın ağrısı • Dışkıda kan • Ateş • İştahsızlık • Kilo kaybı (diyet yapılmadıysa!) • Büyüme geriliği…

41. Kronik non spesifik ishal-tanı • Ayrıntılı sorgulama • İshalin karakteri • Beslenme anamnezi • Ayrıntılı fizik muayene • Boy-kilo normal sınırlarda • Malabsorpsiyon bulgusu yok • Normal laboratuvar bulguları

42. Kronik non spesifik ishal-ayırıcı tanı • Barsak enfeksiyonları (Giardia, amip…) • Besin allerjileri (inek sütü proteini, soya) • Disakkaridaz eksikliği • Malabsorpsiyon sendromu (çölyak hastalığı, enflamatuar barsak hastalığı....)

43. Tanı kriterleri (Roma) • Dört haftadan daha fazla süren, günlük 3 veya daha fazla ağrısız kıvamsız ve şekilsiz dışkılama ile birlikte aşağıdaki tüm özelliklerin bulunması • Semptomların 6-36 ay arasında başlaması • Semptomların olgular uyanıkken oluşması • Yeteri kadar kalori alınması durumunda büyüme ve gelişmenin normal olması

44. Kronik non spesifik ishal-tedavi • Ailenin aydınlatılması • Olguların % 90’ının 4 yaştan önce iyileşeceği • Büyümenin etkilenmeyeceği anlatılmalı • Diyetin düzenlenmesi • Sıvı alımının azaltılması • Fruktoz ve sorbitol alımının (meyva suyu) azaltılması • Yeterli yağ verilmesi • Motilite düzenleyici ilaçlar • Adsorban ilaçlar • Kolestiramin veya bizmut subsalisilat

45. Olgu 4 • 9 yaşında erkek • 2 aydır zaman zaman kanlı dışkılama, karın ağrısı • Yaz tatilinde AGE benzeri tablo ile başlamış, dışkıda kan ve amip görülmüş, metronidazol ve değişik antibiyotikler kullanılmış. Kanlı dışkılamanın devamı üzerine getirildi.

46. Olgu 4 • Amip enfeksiyonu • Yersinia vs… • Antibiyotik ishali • Enflamatuar barsak hastalığı • Polipozis

47. Olgu 4 • Fizik muayenede boy ve kilo persantilleri normal, batın muayenesinde bir özellik yok, anal fissür vs. yoktu. • Kan sayımı, sedimantasyon hızı normaldi.

48. Olgu 4 • Amip antijeni negatif • Dışkıda clostridium difficile toksini pozitif • Tanı: ANTİBİYOTİK İSHALİ • Tedavi: probiyotik

49. Antibiyotiğe bağlı ishal (ABİ) • Antibiyotik (penisilin, sefalosporin, klindamisin…) alanlarda tedavinin başlamasından itibaren bitiminden sonraki 2 ay içinde % 5-30 arasında ABİ (Clostridiumdifficile) gelişir. • Çocuklarda geniş spektrumlu antibiyotiklerle beraber % 11-40 arasında ishal görülür. Bartlet JG. Antibioticsassociateddiarrhea. ClinInfectDis 1992;15:573-81 Turck D, et al. Incidenceand risk factors of oral antibiotic-associateddiarrhea in an outpatientpediatricpopulation. J Pediatr GastroenterolNutr 2003;37:22-6

50. Antibiyotiğe bağlı ishal • Çocuklarda yapılan bir meta-analizde (Cochrane review) 10 çalışmada toplam 1986 çocuk incelenmiş (1015 tedavi, 971 kontrol) ve probiyotik kullanımının ABİ ve C. Difficile enfeksiyonunu önleyebildiği, ishal süresini azalttığı ancak etkinin suşa ve verilen probiyotik miktarına göre değişebildiği sonucuna varılmıştır. Johnston BC, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD004827