1 / 79

Pnömoniler

Pnömoniler. Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ab.D. Trabzon. Çıkar Çatışması Beyanı. Kongre, Toplantı Sponsorluğu GSK, Novartis, Pfizer, AstraZeneca Konuşma, eğitim Honoraryum AstraZeneca, Bilim, Chiesi, Pfizer, Boehringer, Novartis. Pnömoni tanımı

mahsa
Download Presentation

Pnömoniler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ab.D. Trabzon

  2. Çıkar Çatışması Beyanı • Kongre, Toplantı Sponsorluğu • GSK, Novartis, Pfizer, AstraZeneca • Konuşma, eğitim Honoraryum • AstraZeneca, Bilim, Chiesi, Pfizer, Boehringer, Novartis

  3. Pnömoni tanımı Pnömonilerin sınıflandırılması Pnömonilerin patogenezi Pnömonilerin etyolojisi Pnömonide klinik bulgular Laboratuar bulgular Pnömonilerin radyolojisi Pnömoni tanısı Pnömoni tedavisi Ampirik ilaç seçimi Tedavi süresi Tedaviye yanıtın ölçülmesi Tedaviye yanıtsız olgular Rezolüsyonu geciken olgular Tekrarlayan pnömoniler Pnömonilerden korunma Genel tedbirler İnfluena ve pnömokok aşıları Sunum Planı

  4. Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları • Akciğer Parenkimi • Pnömoniler • Toplumda Gelişmiş, Hastanede Gelişmiş (SBİP, VİP), Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Gelişmiş • Akciğer Apsesi • Havayolları • Akut Bronşit • KOAH Akut Alevlenmeleri • Bronşektazi Alevlenmeleri • Plevra • Plörit • Ampiyem

  5. Pnömoni:Tanım, Etyopatogenez • Akciğer parenkim enflamasyonudur • Nedenleri: • Radyasyon gibi fizik nedenler • Gazyağı alımı gibi kimyasal nedenler • Kemoterapik ajanlar gibi ilaçlar • Organik toz inhalasyonu sonrasıaşırı duyarlılık reaksiyonları • Virüs, bakteri, mantar parazit gibi mikroorganizmalar

  6. Toplumda gelişmiş pnömoni (TGP) • Bilinen herhangi bir immün yetmezlik durumu olmayan kişilerin toplumdan edindiği patojenlere bağlı olarak ortaya çıkan pnömonileri kapsar.

  7. Aspirasyon Pnömonisi • Koma, alkolizm, anestezi sonrası dönem, diş ve ağız hjyeni bozuklukları, nöromuskuler hastalıklar, ösefagus hastalıkları gibi makroaspirasyon riskinin arttığı kişilerde en sıklıkla orofarenjial, gastrik içeriğin bazen yabancı materyallerin aspirasyonuna sekonder oluşan ve genellikle anaerobik bakterilerin sekonder olarak komplike olduğu pnömoniler

  8. Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni (SBİP) • Son 90 gün içinde iki gün veya daha fazla hastanede yatma • Sağlık nedeniyle uzun süreli bakım evinde kalma • Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil) • Evde bası yarası bakımı yapılması • Son 30 gün içinde tedavi amacıyla hemodiyaliz merkezine devam etme • Aile bireylerinde çok ilaca dirençli bakteri infeksiyonu varlığı

  9. HKP • Hastaneye yatış sırasında pnömoni tablosu veya pnömoni gelişmekte olduğunu destekleyen klinik bulgusu olmayan, bir hastada, yatıştan 48 saat sonra vetaburculuktan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkan pnömoni • 2. veya 3. sıklıkla görülen hastane enfeksiyonu (%11-30) • En ölümcül hastane enfeksiyonu (%30-87)

  10. Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VIP) • Entübasyon sırasında pnömoni tablosu veya pnömoni gelişmekte olduğunu destekleyen klinik bulgusu olmayan, invazif mekanik ventilasyon uygulanan (İMV) bir hastada, entübasyondan en az 48 saat sonra ve ekstübasyonu takiben 48 saat içinde ortaya çıkan pnömoni

  11. Bağışıklığı Baskılanmış Kişilerde Gelişmiş Pnömoniler (BBKGP) • Doğuştan veya edinsel bir İmmun yetmezliği olan kişilerde ortaya çıkan ve genellikle alışılmışın dışında bir çok fırsatçı patojen mikroorganizmalar ile oluşan ve klinik seyirleri immun yeterli kişilerdekinden önemli farklılıklar gösteren, mortalite ve morbiditeleri genellikle çok daha ağır seyreden pnömoniler

  12. Etkenler Köksal I, Ozlü T, et. al. Tuberk Toraks. 58, 119-27, (2010)

  13. Türkiye’de invazif pnömokoklarda penisilin direnci Erdem H. Solunumsal patojenler. Ed. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Akın K. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Cilt I. İstanbul Medikal Yayıncılık 2010, İstanbul.

  14. Patogenez • Mikroaspirasyon • İnhalasyon • Makroaspirasyon • Bakteriyemi veya septik emboli • Komşuluk yoluyla lokal invazyon • İatrojenik • Miliyer hastalık

  15. Geçirilmiş viral enfeksiyon Kemoterapi Kortikosteroid tedavisi Radyoterapi Sigara Alkol kullanımı Anestezi Entübasyon İnvaziv girişimler Hastanede yatma Yoğun bakımda kalma Mekanik ventilasyon Asidoz Malnutrisyon Sıvı-elektrolit bozuklukları Travmalar KOAH Bronşektazi Kistik fibrozis Kalp yetmezliği Renal yetmezlik Diabet Mellitus HIV enfeksiyonu Humoral veya sellüler immün yetmezlikler Lenfoma, lösemi, multipl myelom gibi hematolojik maligniteler Belirli meslekler Solid organ tümörleri Predispoze Durumlar

  16. Pnömoni Patolojisi • Konjesyon: alveollerde bakterinin çoğalmasıyla gelişen vasküler dilatasyon ve aşırı eksudasyon • Kırmızı hepatizasyon:PNL’den zengin bir iltihabi hücre infiltrasyonu ve geçirgenliği artmış damarlardan sızan eritrositler ve fibrin ile alveoler boşlukların dolması • Gri hepatizasyon:hasarlı alandaki lokosit ve eritrositlerin parçalanması ve fibrin birikimi • Rezolüsyon: alveoler boşluklarındaki eksuda ve enflamatuar hücrelerin temizlenmesi • Komplikasyona ait patolojik değişiklikler

  17. TÜRK TORAKS DERNEĞİERİŞKİNLERDETOPLUMDA GELİŞMİŞPNÖMONİTANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU Tevfik ÖZLÜ (Başkan), Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter), Füsun ALATAŞ, Orhan ARSEVEN, Ayşın Şakar COŞKUN, Aykut ÇİLLİ, Numan EKİM, Hakan ERDEM, Gül GÜRSEL, Osman Nuri HATİPOĞLU, Hakan LEBLEBİCİOĞLU, Lütfiye MÜLAZIMOĞLU, Havva ÖZDEN, Mehmet Ali ÖZİNEL, Saime ŞAHİNÖZ, Erhan TABAKOĞLU, Reyhan UÇKU, Serhat ÜNAL

  18. 15

  19. Sıklık • Trabzon kent merkezinde 1 Ocak - 31 Aralık 2000 tarihleri arasında sağlık ocaklarına başvuran tüm hastaların %2.8’i alt solunum yolu, %22.9’u da üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı almış. Özlü T ve ark. Toraks Dergisi 2002.

  20. TGP Mortalite Macfarlane J, Lim WS. Respiratory Infections 2006.

  21. Pnömoni Tanısı • Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği • Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne, takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları • Enfeksiyöz hastalığın sistemik bulguları • Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik, iştahsızlık, taşikardi • Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları • Non-segmenter alveoler (Lober) konsolidasyon, interstisyel pnömoni, yamalı infiltrasyonlar (Bronkopnömoni), apse, plevral sıvı, pnömatosel

  22. Göğüs Röntgenogramı • Pnömoni tanısı • Ayırıcı tanı • Ek patolojilerin saptanması • Komplikasyonların tespiti • Hastalığın ağırlığının belirlenmesi • Etyolojik tanı (?) • Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (??) • Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, Pneumocystis jiroveci pnömonisi)

  23. Radyogramlar

  24. Balgam Gram boyaması • Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise; • Gram (+) diplokoklar veya Gram negatif çomaklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokok veya Gram negatif çomak pnömonisi tanısı oldukça güvenilirdir. • Her hasta balgam çıkaramıyor • Uygun örnek almak gerekiyor • Bekletilmeden incelenmeli • Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor • Bazı patojenler için yetersiz

  25. İnvazif Örnekleme • Kritik olgular • Tedaviye cevapsız olgular • İmmünsüprese olgular • HGP olguları

  26. *Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect, 2011 * Parapnömonik sıvının komplike olduğu düşünüldüğünde

  27. CRP • TGP olgularında (%95-100) CRP>50 mg/L • Mycoplasma ve viral pnömonilere göre, özellikle bakteriyemik pnömokoksik pnömonide CRP daha yüksek • CRP>100 mg/L, pnömoni KOAH atak ayrımı sağlar • Tedavinin dördüncü gününde CRP’de %50 düşme olmaması, yanıtsızlık ya da komplikasyon (ampiyem, vb) düşündürür. Smith RP, et al. Chest 1995. Bircan A ve ark. Tüberk Toraks Dergisi 2006. Hansson LO,et al. Scand J Clin Lab Invest 1997. Ortqvist A, et al. Scand J Infect Dis 1995.

  28. Prokalsitonin • < 0,1 mcg/L: Bakteriyel enfeksiyon yok, antibiyotik verme • 0,1–0,25 mcg/L: Bakteriyel enfeksiyonun zayıf olasılık, antibiyotik verilmeyebilir • 0,25-0,5 mcg/L: Bakteriyel enfeksiyon kuvvetli olasılık, antibiyotik verilir • > 0,5 mcg/L: Bakteriyel enfeksiyon çok güçlü olasılık, antibiyotik kesinlikle verilmeli Christ-Crain M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006. Stolz D, et al. Chest 2007.

  29. Diğerleri • D-dimer • Carboxy-terminal provasopressin (CT-proAVO, copeptin) • Midregional proatrial natriuretic peptide (MR-pro-ANP) • Midregional proadrenomedullin (MR-ADM) • Triggering receptor expressed on myeloid cells (TREM-1) Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect, 2011

  30. Antibiyotiğe ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

  31. Tedavi öncesi cevaplanması gereken sorular • Tedavinin Yeri? • Ayaktan mı? • Serviste mi? • Yoğun bakımda mı? • Hangi antibiyotik?

  32. Hastaneye yatış ölçütleri • Klinik Tablo • CURB-65 ≥ 2 • PSI = IV, V • Sosyal faktörler

  33. CURB-65 Skoru * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır Lim WS et al. Thorax 2003

  34. CURB-65 Değerlendirilmesi

  35. CRB-65

  36. PSI (Pneumonia Severity Index) Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997

  37. PSI

  38. Sosyal Endikasyonlar • Evsiz, yalnız yaşayan, • Mental özürlü • Fiziksel özürlü • Diğerleri • Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var…

  39. 2009 Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressor gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar Konfüzyon/desoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon 2002 MAJOR MV gerektiren ağır solunum yetmezliği (PaO2/FiO2<200 mmHg ) Septik şok tablosu MİNÖR Solunum sayısı >30/dak. PaO2 / FIO2 < 300 mmHg Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Konfüzyon İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg YB’a yatış ölçütleri Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir Bir major veya en az iki minör kriter gereklidir

  40. Pnömoni Tedavisi • Antibiyotik tedavisine empirik olarak başlanmalıdır • Etken olguların yarısında üretilemiyor • Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor • Empirik ilaç • olası etken spektrumunu örtmeli • ucuz • direnç gelişimini önleyici

  41. DEĞİŞTİRİCİ FAKTÖRLER • 65 yaş ve üzeri, Eşlik eden hastalıklar (KOAH, Bronşektazi, Kistik fibroz, Diyabet, Böbrek hastalığı, Konjestif kalp yetmezliği, Karaciğer hastalığı, Malignite, Nörolojik hastalık),Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış, Aspirasyon şüphesi, Splenektomi, Alkolizm, Malnütrisyon, Bakımevinde yaşama, Kortikosteroid kullanımı(Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay), İmmunosupressif tedavi, İnfluenza sonrası gelişen pnömoni • GRUP I-A: ETKENLER • S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde), H.influenzae, Viruslar, Diğerleri • GRUP I-B ETKENLER • Grup IA+karma infeksiyon, Enterik Gram-negatifler • *Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. • # 3 gr/gün dozunda • Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir

  42. GRUP 1-A • Tipik pnömoni veya balgamda Gram (+) diplokok Amoksisilin • Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik/atipik ayırımı ? Makrolid • Linkomisin, TMP-SMX, betalaktam/betalaktamaz, kinolon, aminoglikozid kullanılmamalı

  43. ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ TİPİK ATİPİK Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae- (TWAR) Legionella pneumophila Viruslar Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı/interstisyel infiltratlar Normal,düşük lökosit sayısı Betalaktama cevapsızlık Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve PNL artışı

  44. GRUP II ETKENLER S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Karma infeksiyon*, Enterik Gram-negatifler, Anaeroplar, Viruslar, Legionella spp., Diğerleri,S.aureus ANAEROBİK ENFEKSİYON: Solunum yolu reflekslerinin depresyonu, Bilinç bozukluğu, anestezi, SSS depresyonu, GÖR, Kusma ve aşikar aspirasyon öyküsü, Ağız ve çene hastalıkları, Abse ve ampiyem görünümleri, Kötü kokulu balgam

  45. Oral mi / Parenteral mi? • Ağır pnömoni • Bilinci kapalı hasta • Yutma güçlüğü • GİS’ten emilimi bozan durumlar • Paranteral yol gereğinden fazla kullanılıyor

  46. Pseudomonas riski * Yapısal akciğer hastalığı(bronşektazi,kistikfibroz,ağır KOAH) * Steroid tedavisi(>10mg/gün) * Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) * Malnütrisyon • GRUP 3-A ETKENLER • S.pneumoniae • Legionella spp. • H.influenzae • Enterik Gram-negatifler • S.aureus • M.pneumoniae • Viruslar • Diğerleri † Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerekyok

More Related