Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları

1. Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları Dr. Haluk Çokuğraş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatri A.D.

2. Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonları • Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonları (ASYİ): • Bronşiolit • Pnömoniler (TKP) • Tipik pnömoniler • Atipik pnömoniler • Hastane kaynaklı ASYİ • Bağışıklığı bozuk çocuklarda ASYİ

3. Toplum kökenli pnömoniler (TKP) • Dünyada her yıl 5 yaşın altında 10.5 milyon çocuk ölüyor. (DSÖ 1999) • %28’inden pnömoniler sorumlu.

4. Her yıl Pnömoniden Beş yaş altında iki milyondan fazla çocuk ölüyor. Kaynak: UNICEF, 2006

5. Gelişmekte olan ülkelerde pnömoni epidemiyolojisi • Yılda 146 milyon pnömoni olgusuRudan I et al. Bull WHO, Dec 2004 • Beş yaş altında toplam, 11-20 milyon hospitalizasyon/yıl. • Yılda 1.8 milyon pnömonidenölümBryce et al. Lancet 2005 • WHO’ya göre  %15-34 pnömoni olgusundaröntgende konsolidasyon Cutts F et al. Lancet 2005; Klugman KP et al NEJM 2003; Magree HC et al. Bull WHO 2005

6. Dünyada 5 yaş altı çocuk ölümleri Beslenme bozukluğu 5 yaş altı ölümlerin ana nedeni infeksiyonlar Kaynak: 2005 World Health Report

7. Çocuklarda pnömoni mortalitesi (2005) Map Source: PneumoADIP based on WHO estimates in Williams BG et al. Lancet ID 2003

9. TKP’de yaşa göre etkenler

10. Yaş(<2 yaş) Düşük doğum ağırlığı Prematürelik Altta yatan hastalıklar (KKH, DM, KBY, nöromusküler hast. vb) Anne sütü almama Malnütrisyon D vitamini eksikliği Düşük sosyoekonomik düzey Kalabalık, kış mevsimi Anne yaşı ve eğitimi Sağlık hizmeti alamama Ev içi (sigara) ve ev dışı hava kirliliği. Yetersiz bağışıklama (kızamık ve boğmaca !!!) ASYİ için risk faktörleri

11. Pnömokok pnömonisi • En sık pnömoni. • Büyük çocuklarda ani başlayan yüksek ateş, titreme, balgamlı öksürük, plöritik tipte göğüs ağrısı ve toksik görünüm. • Küçük çocuklarda yüksek ateş, takipne, letarji, irritabilite, GIS bulguları. • Fizik muayenede tutulan bölgede ince raller, ronkuslar,bronşiyal ses. • Çoğunlukla lökositoz vardır.

12. Pnömokok pnömonisi • Radyoloji: Yama tarzında alveolerkonsolidasyon, bazen bronkopnömonik infiltrasyonlar. • Bilateral tutulum, plevral efüzyon, pnömatosel ve pnömotoraks : Ağır pnömoni • Kan kültürü alınmalı (Küçük çocuklarda bakteriyemi sonucu sepsis, menenjit, otitis media, septik artrit ve diğer fokal infeksiyonlar)

13. Pnömokok pnömonisi Penisiline dirençli pnömokok • <6 yaş • Son 2 ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanımı • Altta yatan ya da ek hastalık • Kreş bakımı • Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ve kortikosteroid kullanımı

17. Hem H.influenzae tip b (Hib) ve hem de tiplendirilemeyen H. influenzae suşları H.influenzae tip b ile en sık olarak 6 ay ile 2 yaş arasında invazif infeksiyonlar Klinik daha sinsi. Aşı Hib infeksiyonlarını %95 azaltmıştır. Bazen ampiyem ya da pnömatosellerin eşlik ettiği lober konsolidasyon H. influenzae pnömonisi

19. S. aureus pnömonisi • En sık < 6 ay olmak üzere 1 yaşın altında. • Malnütrisyonlu çocukların 1/3’ünde S.aureus pnömoni etkenidir. • Kızamık, suçiçeği, influenza gibi viral infeksiyonlara ikincil. • Ateş, letarji, solunum güçlüğü bulguları ve siyanozla seyreden ağır bir pnömoni

20. S. aureus pnömonisi • Hızla ilerler, çocuklar toksik görünümde. • Bakteriyemi ortalama %29 • Başlangıçta akciğer grafisi normal ya da minimal fokal lober konsolidasyon; hızla ilerleyerek plevral efüzyon, pnömotoraks, ampiyem (%80), abse ve pnömotoseller (%40) gelişir.

23. S.pyogenes (Grup A streptokoklar) • Viral infeksiyonlardan sonra (su çiçeği) görülür. • Ampiyem ile komplike şiddetli pnömoni nedeni. • Uygun tedaviye rağmen uzun süren persistan ateş klinik özelliğidir.

24. Atipik pnömoni etkenleri • Etkenler: Virüsler, C.pneumoniae, C.trachomatis, Legionella, Coxiella burneti ve M.pneumoniae • Kültürde üretilmeleri zor. • Atipik pnömonilerde etkeni göstermek için serolojik testler gerekir.

25. Nezle, hafif ateş ve öksürük,bazen otit, farinjit, konjuktivit. FM:Takipne, hışıltı, ronkusve raller, retraksiyonlar ve apne. GD iyi, bazen siyanoz, letarji, dehidratasyon ve ağır solunum güçlüğü. Lökosit sıklıkla <15.000/mm3(lenfosit). Radyoloji: Havalanma artışı, perihiler peribronşiyal veya interstisiyel infiltrasyonlar ve atelektaziler. Konsolidasyon ve plevral efüzyon nadir. Viral pnömoniler

26. Okul çocukları(>5 yaş) ve genç erişkinlerde. 5 - 9 yaşlarda görülen pnömonilerin %33’ü, 9 –15 yaşlarda ise %70’i. Başlangıç yavaş, hafif ateş, başağrısı, halsizlik, fotofobi, miyalji,inatçı kuru bir öksürük. Nezle yok, öksürük 3-4 hafta. Genel durum iyi, sıklıkla raller ve ronkuslar. Farinjit, servikal lenfadenopati, konjunktivit, büllöz mirenjit ve otitis media Deri döküntüsü %10. Mikoplazma pnömonisi

27. Radyolojik bulgular fizik muayeneden daha çarpıcı. Bilateral parakardiyak kelebek tarzında infiltrasyon, bazen lober konsolidasyon. Plevral efüzyon %5 Lökosit sayısı normal. Ekstrapul. semptomlar: Hemolitik anemi, Steven Johnson sendromu ve meningoensefalit Riskli çocuklarda plevral efüzyon, nadiren ağır nekrotizan pnömoni ve ARDS Mikoplazma pnömonisi

28. Doğum kanalından bulaşır. 3-13 hafta sonra belirti Sıklıkla konjunktivit (%50). GD iyi, ateşyok. Tekrarlayıcıboğulur tarzda öksürük, takipne ve nazal konjesyon tipik. F M: Hafif retraksiyon ve krepitan raller;Hışıltı yok. Röntgen:Bilatal havalanma artışı ve interstisiyel infiltrasyon. Lökositoz yok, eozinofili (>400/mm3) %75. C. trachomatis pnömonisi

29. >5 yaş çocuklarda Klinik ve röntgenmikoplazmaya benzer. Başlangıçta boğaz ağrısı ve ses kısıklığı. İnatçıkuru bir öksürük, hışıtı, hafif ateş ve başağrısı. Fizik muayenede hışıltı, ronkus ve raller. Röntgen: Subsegmental infiltrasyondan yaygın interstisiyel infiltrasyona kadar değişken . Nadirenmiyokardit ve eritema nodosum. C.pneumoniae pnömonisi

30. Pnömoni tanısı • Öksürük ve ateş ile birlikte, takipne,çekilmeler, raller, ronkuslar, bronşiyal ses ve ağır olgularda burun kanadı solunumu ve bazen siyanoz. • Takipne alt solunum yolu infeksiyonlarınıÜSYİ’den ayırmada en temel bulgudur.

31. YaşNormal S.H. Takipne Sınırı <2 ay 40-60 60 3-11 ay25-40 50 1- 5 yaş 20-30 40 >5 yaş15-25 30 DSÖ’nün önerdiği normal solunum sayıları ve takipne ölçütleri

32. Tipik ve Atipik Pnömoniler Tipik PnömoniAtipik pnömoni Etkenler S.pneumoniae, H.influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Virüsler Genel durumKötü, toksik görünüm İyi Değişken Başlangıç Ani (saatler,günler) Sinsi (Günler, haftalar) Değişken Belirti Yüksek ateş (>39 0C) ve titreme Hafif ateş, halsizlik, başağrısı Hafif ateş Produktif öksürük Kuru öksürük, boğaz ağrısı Kuru öksürük,nezle Göğüs ağrısı (plöritik tip) Adale ağrısı, ses kısıklığı Hışıltı, konjunktivit, Akciğer dışı organ tutulumu Kusma,ishal,karın ağrısı Raller, konsolidasyon bulguları Raller, ronkuslar, hışıltı Ronkuslar,raller

33. Radyoloji: Ne zaman ? • Düzelmeyen ve yineleyen pnömoni • Hastaneye yatma endikasyonu varsa • Hasta 3 yaşından küçük, ateş 390 C ise ve nedeni belli değilse, beyaz küre sayısı 15.000/mm3 ise. • Komplikasyon düşünülüyorsa

34. Mikroorganizma Radyolojik bulgular S. pneumoniae Lober/ segmental konsolidasyon H. influenzae Lober/ segmental konsolidasyon Atipik pnömoniler Diffüz, yamalı bronkopnömoni veya perihiler infiltrasyon, hiperaerasyon S. aureus Viruslar Abse, pnömatosel,plevral efüzyon, piyopnömotoraks Havalanma artışı, perihiler infiltrasyon, atelektaziler Etkene göre radyolojik bulgular

35. Laboratuar • Yüksek lökosit sayısı, sola kayma, yüksek ESH ve CRP düzeyleri bakteriyel pnömoni tanısını destekler. • >10 yaş:balgamdan gram boyaması ve kültür tedavi başlamadan önce yapılmalıdır. • Her küçük büyütmede 25’den fazla lökosit ve 10’dan az epitel hücresi olan balgam örneği kültür ve gram boyama için değerlidir.

36. Atipik pnömoniler • M. pneumoniae ve C. pneumoniae gibi spesifik patojenler için rutin olarak serolojik testler ya da kültür önerilmez. • Viral kültürler, viral antijen saptanması ancak elde edilecek sonuç tedaviyi değiştirecekse hastanede yatan hastalarda yapılabilir.

37. Özel durumlar • Düzelmeyen yada yineleyen pnömonilerde tüberküloz düşünmeli. • Tüberkülozlu erişkinle temas varsa ya da nonspesifik tedaviye yanıt yoksaPPD yapılmalı. • Öykü, fizik muayene, radyolojik ve laboratuar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa PSD, KF, yabancı cisim aspirasyonu, immün yetersizlik gibi diğer tanılar araştırılmalıdır.

38. Pnömonilerde Sınıflandırma Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır pnömoni Takipne Takipne Takipne ve apne Retraksiyon Retraksiyon İnleme İnleme Uykuya eğilim Uykuya eğilim Dehidratasyon Dehidratasyon Beslenememe Şok belirtileri Siyanoz

39. KÖTÜ HABER: SOĞUK ALGINLIĞININ HENÜZ BİR TEDAVİSİ YOK. İYİ HABER: NEYSE Kİ, ZATÜRRENİZ OLDUĞUNU SANIYORUM.

40. Birinci basamakta tedavi 1.Ateşi varsa antipiretik. 2.Bakteriyel neden düşünülüyorsa antibiyotik. 3.Hışıltı varsa bronkodilatör. 4.Evde bakım kuralları ve dikkat edilmesi gereken noktalar anlatılır, önerilerde bulunulur.

41. 1. Basamakta antibiyotik seçimi A)İki ay- 5yaş:S. pneumoniae ve HİB en sık bakteri. • Penisilin, amoksisilin veya beta laktam-beta laktamaz inhibitör kombinasyonları, II. kuşak sefalosporinlerden sefuroksim aksetil ilk seçenekler. • Tedavi süresi 7-10 gündür. • Penisiline allerjisi olanlarda makrolidler

42. 1. Basamakta antibiyotik seçimi B)5-10 yaş: En sık S. pneumoniae veya M. pneumoniae-C. pneumoniae: aynı antibiyotikler veya makrolid grubu (eritromisin, klaritromisin). C)10 yaş üstü:Atipik pnömoni etkenleri ilk sırada:Makrolidilk seçenek olmalıdır (Klinik !).

43. Hastaneye sevk ölçütleri • Ağır ve çok ağır pnömoni; 2 ayın altında pnömoni • İlk basamakta 2-4 gün tedavi ile düzelmeyenler • Altta yatan hastalığı olan çocuklar • Akciğer grafisinde: • Multilobuler tutulum • Atelektazi • Abse veya pnömatosel • Plevral efüzyon • Hızlı ilerleme • Yineleyen pnömoniler • Sosyal endikasyon

44. 2. Basamakta tedavi A) 2 aydan küçük tüm bebekler mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. • YD’larda en sık grup B streptokoklar ve gram (-) bakterilerdir (sepsis ve menenjit ? ) • Bir aminoglikozit ile kombine edilmiş ampisilin yada 3. kuşak sefalosporin.

45. 2. Basamakta tedavi B) İki ay- 5 yaş:Yaşa ve olası etkene göre parenteral antibiyotik tedavisi. • Türkiye’de S. pneumoniae’nın penisiline direnci düşüktür (yüksek direnç %0-3, orta direnç %8.3-44.2). • Pnömokoklar penisiline hassas ise ilk seçenek penisilin.

46. 2. Basamakta tedavi • Penisiline orta direnç: (MIC 0.1-1 mcg/ml) yüksek doz penisilin (300.000 Ü/kg/gün) veya 2.-3. kuşak sefalosporinler • Penisiline yüksek direnç: (MIC 2 mcg/ml) 3. kuşak sefalosporinler. • 3. kuşak sefalosporinlere de direnç varsa vankomisin yada imipenem-meropenem.

47. 2. Basamakta tedavi • H. influenzae: Beta laktam-beta laktamaz inh., II. veya III. kuşak sefalosporinler. • S. aureus: 1. 2. 3. kuşak sefalosporinler, beta laktam-beta laktamaz inh., vankomisin (metisilline dirençli suşlar için). C) Beş yaş üstünde:S. pneumoniae ve M. pneumoniae en sık görülen pnömoni etkeni • Tedavide beta laktam ajanlar ve veya makrolidler (eritromisin, klaritromisin).

48. Tedaviye yanıt alınamazsa • Komplikasyon? (ampiyem, abse, perikardit, pnömatosel, pnömotoraks, sepsis) • Tedavi gözden geçirilmeli. • Ayırıcı tanıda yabancı cisim, anatomik defektler, kistik fibrozis, immotil silya, immün yetersizlik vb. düşünülmeli.

49. Toplum Kökenli PnömonilerdeTedavi Süresi • Etkene göre değişir: • Pnömokok pnömonilerinde 7 – 10 gün • Atipik pnömonilerde 14 gün • Stafilokok pnömonilerinde 3 hafta • Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde 2-3 hafta • Ateş düştükten sonra ortalama 5 - 7 gün

50. TKP’de tedaviye yanıtın değerlendirilmesi • Hasta 48 saat sonra değerlendirilir • Klinik kötüleşme yoksa tedavi değiştirilmez • Risk faktörü yok, komplikasyon gelişmemişse • Ateş 2 – 4 günde düşer • Beyaz küre 4 – 7 günde normale döner • Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir • Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir