Usuários de drogas HIV+ Propondo respostas mais eficazes

1. Usuários de drogas HIV+Propondo respostas mais eficazes Mônica Malta Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro E-mail: momalta@cict.fiocruz.br

2. Introdução Na cena de drogas brasileira, a substância ilícita mais utilizada é a cocaína. Devido aos padrões específicos de uso desta droga – uso repetitivo e continuado – usuários de cocaína freqüentemente se envolvem em comportamentos de maior risco: sexo desprotegido, múltiplos parceiros e envolvimento em sexo comercial. Estes comportamentos colocam usuários de cocaína sob risco acrescido frente ao HIV/AIDS e demais ISTs.

3. As principais rotas de tráfico e áreas produtoras de cocaína estão localizadas na América Latina. Segundo o UNODC (2006), a vasta maioria da cocaína disponível mundialmente é produzida na Colômbia (54%), Peru (30%) e Bolívia (16%) – Mapa 1. Conseqüentemente, as principais rotas de tráfico da droga iniciam-se nestes países e passam, muitas vezes, pelo continente brasileiro – Mapa 2.

4. Mapa 1: Principais áreas de cultivo de coca mundiais. Colômbia, Peru e Bolívia. 2003-2005 Fonte: UNODC, 2005

5. Mapa 2: Apreensão de cocaína entre 2002-2004 e rotas de tráfico de cocaína, entre países que relataram apreensão de 10kg do produto Fonte: UNODC, 2006

6. Mapa 3: Uso de cocaína 2003 – 2005 (ou último ano disponível) 0.5-1% da população: 900.000 – 1.800.000 Fonte: UNODC, 2006

7. Mapa 4: Visão Global da Epidemia de HIV/AIDS 38 milhões de pessoas [33.4 – 46 milhões] vivendo com HIV, 2005 Fonte: UNAIDS, 2006

8. A epidemia de HIV/AIDS associada aos UDIs no Brasil seguiu, no seu início, basicamente as rotas de tráfico da cocaína que interligam a fronteira oeste (Bolívia/Colômbia) aos principais portos localizados no SE. Mais recentemente, o tráfico e o consumo de cocaína e a difusão do HIV e de outras infecções transmitidas pelo sangue têm sido observados na costa sul do Brasil.

9. Em alguns municípios desta faixa litorânea, mais de 50% de todos os casos de AIDS notificados foram reportados entre UDIs. Itajaí, Camboriú e Balneário de Camboriú, no estado de Santa Catarina, estão entre os municípios com as mais elevadas taxas de incidência de AIDS do Brasil, sendo a maioria destes casos de AIDS registrada entre UDIs e seus parceiros sexuais

10. Mapa 5: Incidência acumulada de AIDS (por 100.000 habitantes) entre UDIs. Brasil, 1984-2000. Fonte: Hacker et al., Cad Saude Publica. 2006 Apr;22(4):751-60.

11. O papel central dos UDIs na dinâmica da epidemia de HIV/AIDS no do sul do Brasil explica, em parte, a rápida e continuada expansão do HIV na região, a qual afeta também um grande número de mulheres (a maioria parceiras de UDIs) e prole (Figura 1), contribuindo para um declínio menos acentuado da mortalidade por AIDS no sul do país, se comparado às taxas observadas no Brasil como um todo (Figura 2).

13. Incidência de HIV/AIDS entre UDIs SE começa a decrescer início 90s S incidência continua aumentando até fim 90s 96/97 – S > SE desde então

14. Principais questões • Usuários de cocaína têm um padrão de uso contínuo e repetitivo • O compartilhamento e/ou reutilização de seringas/canudos/cachimbos é freqüente • Muitos usuários de cocaína estão envolvidos no sexo comercial • O uso de drogas influencia a adoção de sexo desprotegido • Risco para parceiras/os e prole

15. A questão em si • Na maioria dos países, uma grande parcela dos UDs HIV+ não tem acesso a uma assistência integral e adequada • Novas formas de abordagem precisam ser elaboradas para localizar e engajar UDs HIV+ que não costumam procurar tratamentos de saúde • O HIV é um dentre uma enorme gama de problemas que estes indivíduos enfrentam

16. A redução das diversas barreiras de acesso que UDs HIV+ enfrentam requer: • Um atendimento multidisciplinar voltado às necessidades de cada paciente; • Abordar e responder a prioridades aparentemente “não médicas” do paciente; • Um contínuo suporte psico-social; • Abordar as necessidades específicas de UDs (acesso a materiais estéreis, a tratamento para DQ, manejo de recaídas…) • Cuidar da pessoa como um todo e não apenas da infecção pelo HIV

17. Questões que deveriam guiaras ações voltadas para UDs HIV+ • Aonde podem ser encontrados UDs HIV+ ou UDs vulneráveis ao HIV, que ainda não estejam engajados em serviços de saúde? • Quem são eles? Quaissuas necessidades? • Quais as ações de RD que podem ser oferecidas àqueles que não querem ou não se sentem prontos a se engajar no tratamento ARV? • Como podemos mensurar a eficácia e avaliar a replicabilidade das ações?

18. Dificuldades • Localizar indivíduos sob vulnerabilidade acrescida, • Acessá-los através de um modelo eficaz de redução de danos • Engajá-los e apoiar sua retenção nos níveis apropriados de assistência primária, secundária e terciária, serviços voltados para a prevenção, serviços de saúde mental, de apoio social e/ou tratamento de DQ.

19. Uma ação em RD paraestimular a aderência à terapia ARV • Para assegurar que UDs HIV+ tenham acesso a serviços voltados para a aderência nos diversos momentos de seu tratamento com HAART • Para envolver clientes no desenho de intervenções voltadas à aderência que estejam de acordo com suas necessidades específicas, tendo como base os conhecimentos atuais sobre aderência e as vivências específica do grupo acessado • Para responder às necessidades específicas de UDs HIV+ (DQ, recaídas, moradias instáveis, co-infecções mais freqüentes– HCV/HBV…)

20. Prevenção-Assistência-Prevenção • Manejo abrangente do processo de adoecimento • Manejo abrangente da sensação de “bem estar” e possíveis recaídas ligadas ao fato de ‘sentir-se com saúde’ e otimismo • Manejo abrangente da dependência química • Manejo de riscos adicionais através de uma ampla gama de ações (aconselhamento, trabalho de campo…) • Oferecer permanente acesso a insumos de prevenção (camisinhas, materiais estéreis…) • Disponibilizar ações educativas voltadas para a prevenção e assistência que sejam culturalmente adequadas • Estabelecer links eficazes entre diferentes serviços – CTAs, PRDs, tratamento de DQ, Centros de HIV/AIDS...

21. Objetivos de um modelode serviço mais aberto e acessível • Disponibilizar serviços de prevenção aonde estão os indivíduos mais vulneráveis • Estimular o acesso a medidas preventivas e diagnóstico precoce • Trazer indivíduos para serviços de assistência • Manter os clientes em tratamento • Reduzir riscos adicionais • Estabelecerlinks entre ações de prevenção e tratamento

22. Trabalho de campo • Um programa de suporte ideal deveria responder às multiplas necessidades da população atendida • Acesso a estratégias de prevenção • Suporte psico-social • Reinserção social • Cidadania • Tratamento... • Para isso é necessário construir uma rede de serviços e profissionais trabalhando em conjunto Tratamento e apoio Prevenção & Assistência

23. Aderência requer um contínuo trabalho de equipe Através de uma rede eficiente de profissionais trabalhando no campo e no serviço de saúde, é possível identificar as diversas necessidades dos indivíduos acessados e/ou de sua comunidade. Esta rede possibilita uma melhor interlocução entre serviço e comunidade, facilitando a testagem, o engajamento de indivíduos em HAART, o acompanhamento mais eficaz destes indivíduos e um melhor manejo de recaídas.

24. Reduzindo a separação entre clientes e profissionais de saúde. • Ter uma equipe que conte com: • Profissionais na linha de frente (no serviço e em campo) • Profissionais de saúde e atendimento Psico-social • Elaborar melhores links entre prevenção e assistência • Estabelecer constantes reuniões de equipe, facilitando o manejo de casos específicos e o controle de qualidade • Estabelecer melhores links entre CTAs, serviços de HIV/AIDS, serviços para DQ e ONGs comunitárias

25. Uma metodologia de RD voltada para Aderência • Os pacientes podem estar prontos para: • Ir ao serviço de triagem, mas não ao atendimento individual • Participar de um grupo de terapia ocupacional, mas não de um acompanhamento psicológico individual • Fazer um exame de sangue, mas não um exame médico completo • Ir ao dentista, mas não ao infectologista • Engajar-se em um tratamento de detox, mas não começar uma profilaxia para Pneumonia/TB • Tomar AZT para reduzir o risco de transmissão perinatal, mas não começar seu próprio tratamento ARV

26. Lições Aprendidas

27. O Brasil representa um paradigma • entre países em desenvolvimento, por possuir uma ampla rede de programas de prevenção voltados para diversas populações mais vulneráveis (UDs, profissionais do sexo, MSM) a grande maioria financiado ou co-financiado pelo MS. • O país também foi o primeiro a oferecer acesso universal e gratuito à terapia ARV, sendo possivelmente o único a oferecer uma gama tão ampla de serviços para assistência de PLWHAs. • Tendo isto em mente, a experiência brasileira apresenta diversas lições a serem aprendidas por outros países, alguns dos quais mais ricos, com mais infra-estrutura, mais profissionais, mais serviços disponíveis...

28. Porém, principalmente • nas áreas metropolitanas do sul e sudeste do país, UDIs e seus parceiros sexuais têm desempenhado um papel central na dinâmica da epidemia de HIV/AIDS. • Esta incidência elevada de HIV/AIDS entre UDIs e usuários de drogas em geral representa um importante desafio para a saúde pública. • O manejo de usuários de drogas HIV-positivos é complexo, requer uma equipe bem treinada e intervenções mais complexas

29. Muito já foi alcançado através do • trabalho conjunto de profissionais, ativistas, formuladores de políticas, representantes da sociedade civil e redes de agências nacionais/internacionais. • Porém ainda existe muito a ser feito em um país com dimensões continentais, no qual as desigualdades sociais e econômicas, o estigma e o preconceito voltado a comunidades mais vulneráveis e a minorias diversas ainda chega a níveis inaceitáveis. • Tais problemas muitas vezes acabam influenciando o acesso de populações mais vulneráveis a ações preventivas e assistenciais, como UDs/UDIs, seus parceiros/as e descendentes.

30. Etapas futuras: Treinamento • Elaboração de normas para manejo de UDs • Elaboração de manual para manejo de UDs HIV+ • Manual a ser adotado pela OPAS e pelo PN DST/AIDS • Treinamentos nacionais e na América Latina, para Profissionais de Saúde

32. “Há uma coisa dentro de mim, contagiosa e mortal, perigosíssima, chamada VIDA, que lateja como desafio...” Herbert Daniel