1 / 62

EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ

EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ. Tbc y aklaşık 7000 yıldan beri bilinmekte MÖ 4000 yıllarına ait iskelet kalıntılarında T bc bulun du MS l700 yıllarında Avrupa’da salgın yapmış ve İngiltere’ deki ölümlerin dörtte birinden soruml u 1 88 2’ de R. KOCH hastalığın nedenini bul du

makan
Download Presentation

EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ • Tbc yaklaşık 7000 yıldan beri bilinmekte • MÖ 4000 yıllarına ait iskelet kalıntılarında Tbc bulundu • MS l700 yıllarında Avrupa’da salgın yapmış ve İngiltere’ deki ölümlerin dörtte birinden sorumlu • 1882’de R. KOCH hastalığın nedenini buldu • 1882’de P. ERLICH basilin ARB olduğunu buldu

  2. EPİDEMİYOLOJİ • Gelişmiş ülkelerde tbc ileri yaşlarda, gelişmekte olan ülkelerde genç yaşlarda görülmekte • WHO’ya göre,dünyada her yıl 10-12 milyon yeni olgu var • Her yıl tbc nedeniyle 3 milyon ölümolmakta • 2000’li yıllardan itibaren 4 milyon/yıl • ABD’de yıllık insidans 100.000’de 13

  3. EPİDEMİYOLOJİ • Ülkemizde kapsamlı bir insidans çalışması yok • Sadece Verem Savaş Dispanserleri verilerine göre yıllık insidans 27/100.000 • 1981-1982 yıllarında 8 coğrafik bölgede 80.000 kişiyi kapsayan prevalans çalışmasında tbc prevalansı binde 3.58 • Bu oranın o zamanki rakamsal karşılığı 200.000

  4. EPİDEMİYOLOJİ • Sivas İlinde 1999-2001 yılları arasındaki bir retrospektif insidans çalışmasında • 881 hasta tespit edilmiş • Kadın %42.5 Erkek %57.5 • yaş ortalaması 40  21 yıl

  5. Hastaların yıllara göre dağılımı ve yıllık insidansı (1/100 000)

  6. MİKOBAKTERİLER • Temelde birçok tür içeren, diğer bakterilerden ARB boyanması ve yavaş üremesiyle ayrılan, Mycobacteriaceae ailesinden bakteriler • Temelde İnsan patojenleri ve İnsan non-patojenleri olmak üzere ikiye ayrılırlar • Hücre duvarlarında balmumu yapısında olan ve temelde mycolic asit olarak adlandırılan uzun zincirli hidrokarbonlar var

  7. MİKOBAKTERİLER İNSAN PATOJENLERİ :İNSAN NON-PATOJENLERİ : MEMELİ TBC BASİLİ YAVAŞ BÜYÜYEN -M.tuberculosis -M.gordonae -M.bovis -M.gastrii -M.africanum -M.terrae complex YAVAŞ BÜYÜYEN POTANSİYEL PATOJEN-M.flavescens -M.avium-intracellulare HIZLI BÜYÜYEN -M.scrofulaceum -M.smegmatis -M.kansasii -M.ulcerans -M.marinum -M.simiae -M.szulgai HIZLI BÜYÜYEN POTANSİYEL PATOJEN -M.fortuitum complex

  8. MİKOBAKTERİLER • Balmumu tabakası, -ARB boyanmada -Hücre içine madde alımındaki seçicilikte -Patogenezde önemli rol oynar -Rutin boyalar bu bariyeri geçemez -Karbol fuksin boyasını ısı yardımıyla alır ve % 3’lük HCl içeren Etil alkol ile muamele edilmesiyle aldığı boyayı bırakmaz

  9. MİKOBAKTERİLER • Eğer zeminin zıt bir boya (metilen mavisi) ile boyanırsa; -Basiller mavi zemin üstünde pembe renkli görünür • Mikobakteriler kimyasal ve fiziksel ajanlara karşı oldukça dirençlidirler; • -Güneş ışığında iki saatte inaktive olurlar • -l00 derecede l dk içinde inaktive olurlar • Ortalama jenerasyon zamanı 24 saat

  10. MİKOBAKTERİLER Tüberküloz Mikobakteriler -M.tuberculosis (en virulan) -M.bovis -M.africanum • M.tuberculosis, Aerop, mikroskopik olarak düz veya çubuklar halinde l-4  uzunluğunda ve 0,3-0,6  çapında hareketsiz ve sporsuz bir bakteri

  11. BULAŞMA VE BULAŞICILIK • Yiyecek ve içeceklerle bulaşma nadir • Gerçek bulaşma hasta bireyin öksürme, hapşırma, konuşma gibi hareketleriyle basillerin havaya yayılması ve buharlaşmasıyla daha küçük partiküllerin oluşması, bu partiküllerin sağlam kişiler tarafından solunum yoluyla alınmasıyla olur • Hemen tüm vakalar, havada asılı bulunan 1-5  çapındaki 1-2 basil içeren partiküllerin alınması sonucu oluşur

  12. TÜBERKÜLOZU KOLAYLAŞTIRAN NEDENLER • Çocuklar • Yaşlılar • Uzun süreli immünsüpresif ilaç kullanımı • Endemik bölgede yaşamak • Hamilelik • KOAH • Kaşeksi oluşturan durumlar • Alkolizm • Diabet • AIDS • Çok sigara içme • İmmün sistembaskılanması • Kronik Böbrek yetmezliği

  13. AIDS ve TÜBERKÜLOZ • HIV infeksiyonu günümüzde tüberküloz sorununa yeni boyutlar getirdi • ABD’de normal populasyonda 9,4/l00.000 olan tüberküloz insidansı, AIDS’li hastalarda 3960/l00.000 • HIV infeksiyonunun yaygın olduğu l0 Afrika ülkesinde hasta sayısı son yıllarda % l00 arttı • AIDS’lilerde etken Mycobacteriumavium complex

  14. EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ • Tüberküloz her doku ve organı tutabilir • Akciğer dışında yerleşen ve Ekstrapulmoner Tüberküloz sinsi olarak ilerleyerek primer infeksiyondan yıllar sonra bile ortaya çıkabilir • Yada hızla ilerleyerek akut bir tablo oluşturabilir • Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde pek çok hastalığın ayırıcı tanısında düşünülmeli

  15. EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ • Centers for Disease Control (CDC)’nin 1986’da 3942 tüberkülozlu olguyu irdelediği çalışmada; -EPTB oranı %17.5 olarak belirlenmiş -EPTB formlarının dağılımı; %30,9 tüberküloz lenfadenopati %23 tüberküloz plörezi %11.9 genitoüriner tüberküloz %7.3 kemik-eklem tüberküloz %7.3 miliyer tüberküloz %4.6 tüberküloz menenjit %3.3 periton tüberküloz %9.8 diğer formlar

  16. EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ PATOGENEZ (1) • EPTB, pulmoner odaktan; 1)Direkt (örn. Subplevral odaktan plevral aralığa veya tüberküloz nodülünden perikard veya peritona yayılım), 2)İntralüminal (örn. pulmoner sekresyonların solunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile yayılımı), 3)Lenfohematojen yolla yayılır (en sık yayılım)

  17. EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ PATOGENEZ (2) • Normal seyrinde tüberküloz basili genellikle primer odaktan bir hafta içinde hematojen yolla en iyi kanlanan doku ve organ alanlara gider (Akciğer apeksi, böbrekler, uzun kemiklerin epifizi, vertebra cisimleri vb.) • Hücresel bağışıklık geliştiğinde odaklardaki infeksiyon geriler ve asemptomatik kalır

  18. EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZDA KLİNİK (1) • Genel semptomlar • Tuttuğu organ veya dokuya özel semptomlar 1) Genel semptomlar olguların 1/3’ünde var, HIV(+)’lerde %92 • En sık semptomlar; -Halsizlik (%34) -Ateş (%31) -Kilo kaybı (%31) -Dispne (%13)

  19. EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZDA KLİNİK (2) • ppd pozitifliği (%75), akciğer grafi bulgusu ve eskiden geçirilmiş tüberküloz veya aktif tüberkülozlu ile yakın ilişki öyküsü önemlidir • Olguların %20-25’inde ppd negatifliği ve %50’sinde akciğer grafisinin normal olması tanıyı zorlaştırır • Şikayetlerin başlaması ile tanı arasında geçen süre bir hafta-4 yıl arasında değişebilir

  20. RENAL TÜBERKÜLOZ • Tbc basillerinin kan yoluyla yayılması sonucu oluşur • Renal kortekse gelen basiller eğer doku direnci normalse tahrip edilirler. • Eğer basillerin virulansı fazla ve doku direnci düşükse klinik Renal tüberküloz ortaya çıkar • Böbreğin harabiyeti için l5-20 yıl geçmesi gerekebilir • Kaliks veya pelvis tutulunca klinik ortaya çıkar • Tbc foküsleri glomerüllere yakın olarak gözükürler

  21. RENAL TÜBERKÜLOZ • Böbrek ve üreterlerde makroskopik ve mikroskopik kalsifikasyonlar olur • Gross olarak böbrekler normal gözükse dedikkatle incelendiğinde sarı renkli yumuşak lokalize bir kabarıklık bulunur • İleri dönemde parankim tamamen kazeöz madde veya fibröz doku tarafından istila edilmiştir • Perinefritik abse nadir de olsa gelişebilir

  22. RENAL TÜBERKÜLOZ Klinik bulgular (1) • Çoğu hasta 20-40 yaşları arasında • Erkeklerde iki kat daha fazla • %20 klinik semptom olmayabilir -Hematüri -Künt ve müphem böğür ağrısı -Pıhtı veya taş geçişine bağlı üreteral kolik -Ateş -Gece terlemesi başlıca semptomlar

  23. RENAL TÜBERKÜLOZ Klinik bulgular (2) • Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit • %l0 vakada makroskopik hematüri • %50 vakada mikroskopik hematüri vardır • Şu durumlarda Renal tbc araştırılmalı; l-Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile tekrarlayan sistit 2-Steril piyüri 3-Makroskopik veya mikroskopik hematüri 4-Kronik, drene olan skrotal sinüs 5-Mevcut veya geçirilmiş tbc öyküsü

  24. RENAL TÜBERKÜLOZ Laboratuvar bulguları • %90 idrar analizleri anormal • En sık rastlanan bulgu steril piyüri • Hematüri ve proteinüri de eşlik eder • İdrar ARB %60 pozitif • M. Smegmatis ARB boyanabilir • Pozitif idrar ARB, kültürle doğrulanmalı • İdrar ARB yaklaşık %90 pozitif (mümkünse beş, en az üç kez idrar ARB kültürü yapılmalı) • Kobay inokulasyonu

  25. RENAL TÜBERKÜLOZ Radyolojikyöntemler ve bulgular l- PA Akciğer Grafisi: 2-Direkt Üriner Sistem Grafisi: 3-IVP (İntravenöz Piyelografi): Erken safhada IVP normal, lezyon ilerlemişse %90 değişiklikler l- Fokal kalsifikasyon (Sıklıkla tbc) 5-Tesbih şeklinde üreter 2- Üreteral darlık6-Hidronefroz 3-Üreterlerin düz bir hal alması7-Parankim kavitasyonu 4-Tirbüşon şeklinde üreter8-Otonefrektomi

  26. RENAL TÜBERKÜLOZ Diğer radyolojikyöntemler • Voiding sistogram • Perkütan anterograd piyelografi • Arteriyografi • Üreteroskopi • Sistoskopi • USG • CT

  27. RENAL TÜBERKÜLOZ IVP:Kalikslerde genişleme ve multiple dolum defektleri (ok) MR: Sol üst kalikslerdwe belirgin, alt kalikslerde dilatasyon CT: Kalikslerde kalkül (ok) ve debris

  28. RENAL TÜBERKÜLOZ Ayırıcı Tanı l- Kronik nonspesifik sistit ve piyelonefrit 2-Medüller sünger böbrek 3-İnvaziv transizyonel Kanser 4-Renal amiloidoz 5-Schistosoma haematobium infestasyonu 6-Coccidiomycosis infeksiyonları

  29. ERKEK GENİTAL TÜBERKÜLOZ • Olguların % 80’inde Renal tbc ile birlikte • Renal odaktan; -Prostat -Veziküla seminalis -Epididimis, -Testis -Ddiğer organlaryayılır • En sık orşit/epididimit • Skrotal kitle, abse ,sinus gelişimi önemli • Kronik drene olan scrotal sinüs genelde var • Oligospermi sıktır ve tedaviye çok zor cevap verir

  30. ERKEK GENİTAL TÜBERKÜLOZ Prostat CT (Kontrastlı): Prostat kalsifikasyonu (ok başı), etrafta diffüz granülasyon dokusu

  31. KADIN GENİTAL TÜBERKÜLOZ • Olguların çoğu (%94) hematojen yolla oluşmuş endosalpenks tbc’siyle başlar • Buradan %50 endometriuma, % 30overlere, %5-l5 servikse ve %l0 vajene yayılır • En önemli sorun infertilite • Abdominal ağrı ve menstrüel disfonksiyon en sık semptomlar • Gebelik ile birlikteyse sıklıkla ektopik • Teşhis mentrüel kanama ve operasyonla alınan materyellerden yapılan ARB boyama ve ARB kültürlerle konabilirse de daha çok operasyon sırasında dokuların gözlenmesiyle

  32. KADIN GENİTAL TÜBERKÜLOZ Kadın genital CT (Kontrastlı): Overde multiloküle kitle (tubo-ovarian tüberküloz absesi)

  33. TÜBERKÜLOZ ARTRİT • Mikobakteriler, Brucella, Sporotrichosis schenckii, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Candida spp ve Borrelia burgdoferi Kronik Monoartrit yapar • Eklemdeki infeksiyon yavaş ilerler • Vücut ağırlığını taşıyan eklem tbc’ sidaha çok 60 yaşından küçüklerde • Vücut ağırlığını taşımayan eklem tbc’ si ise daha çok 60 yaşından büyüklerde • M.cansasii ve M.marinum gibi non-tbc basiller de artrit yapabilir

  34. TÜBERKÜLOZ ARTRİT • DİZ 24 • KALÇA 20 • EL BİLEĞi20 • AYAK BİLEĞİ12 • İNTERFALANGİEL 12 • DİRSEK 8 • OMUZ 4

  35. TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ • Çocuk ve gençlerde primer infeksiyondan birkaç ay sonra, yaşlılarda akciğerdeki kavitesinin plevral boşluğa açılması ile gelişir • Yaşlılarda %30 akciğertbc’si ile birlikte • Çoğu olguda <1 ay süren non-spesifik semptomlar • Plöretik ağrı, hafif irritan öksürük ve dispne • Olguların %90’ında plevral effüzyon tek taraflı, orta derecede (500-2500 ml) ve sıklıkla sağda • %10-30 milier tbc ile birlikte, sıklıkla bilateral

  36. VERTEBRAL TÜBERKÜLOZ • İskelet tbc’sinin % 25-50’si omurgayı tutar • Omurga tbc’si ya komşuluk yolu, yada hematojen yolla oluşur • İlk odak,vertebranın anterior-süperior veya anterior- inferior bölgesi • Buradan diğer vertebraya ve intervertebral diske yayılır • En sık tutulan alt torasik vertebralar • Başlangıçta sırt ağrısı, ilerleyen dönemlerde paralizi ve deformiteler gelişir

  37. VERTEBRAL TÜBERKÜLOZ • Hastaların yarısında paraspinal soğuk abseler gelişir • Abse materyeli sıkı ligamentöz yapılar tarafından sıkıştırılır; -Lokalize kitle -Supraklaviküler bölgede soğuk abse -Kasıkta soğuk abse -Anal bölgede soğuk abse -Posterior iliak bölgede soğuk abse -Popliteal fossada soğuk abse -Barsaklara açılarak batında gaz görünümü • Hastaların yarısında alt ekstremitelerde paralizi gelişir • Tüm olgularda iltihabi dokudan yapılan mikroskopiler %50, patolojik incelemeler %75 oranında pozitif

  38. VERTEBRAL TÜBERKÜLOZ Düz vertebra grafisi (AP): Vetebrada çökme (vertebra tbc) Spinal MR: Vertebrada sinyal artışı (vertebra tbc)

  39. VERTEBRAL TÜBERKÜLOZ Spinal MR: Bilateral paraspinal abse (vertebra tbc) Spinal MR: T4 de sinyal azalması, vertebral çökme (vertebra tbc)

  40. MİLİER TÜBERKÜLOZ • Sıklıkla çocuklukta görülmekle birlikte son zamanlarda erişkinlerde daha sık • Amerika’da yeni saptanan olguların %30’u >65 yaş • Endemik bölgelerde ateş 10günden fazla devam ediyorsa mutlaka düşünülmeli • Klasik milier tüberkülozda olguların 2/3’ünde plevral effüzyon (%23-33), peritonit ve menenjit (%17-22) ile birlikte

  41. MİLİER TÜBERKÜLOZ • Akut milier tbc: Basillerin tipik doku reaksiyonu verdiği tip • Kriptik milier tbc: Uzamış bir hastalık tablosu, bir-iki adet klinik bulgu ve sıklıkla gerilemiş histolojik doku cevabıyla birlikte • Non-reaktif milier tbc: Histolojik olarak çok sayıda basillerin olduğu,küçük organize doku cevabının olduğu, sıklıkla septik veya tifoidal klinikle seyreden tip

  42. TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT • Perikarda komşu bölgedeki lenf bezinden yayılmayla (sık) • Hematojen yayılma (az) • Akut idiopatik perikarditle karışabilir • Konjestif kalp yetmezliği gelişebilir • %40 perikard effüzyonu gelişir • Hemodinamik durum iyi ise perikardiyosentez yapılmalı

  43. TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT • Plevral effüzyon birlikte ise tanısal materyal olarak kullanılabilir • Perikard sıvısında ortalama l000-2000 hücre/ml (mononükleer) • ARB kültürü % 50 pozitif • Steroidler, mortaliteyi ve perikardiektomi operasyonunu azaltır • Tedaviye rağmen mortalite yüksek (%40)

  44. TÜBERKÜLOZ MENENJİT • Az gelişmiş ülkelerin majör problemi • Hastalarda yakın zamanda temas sıklıkla var • Günümüzde olguların %75’i 20-65 yaş arasında • Gelişmekte olan ülkelerde olgularınçoğu çocuk

  45. TÜBERKÜLOZ MENENJİT • Genelde 2-8 hafta süren; -Halsizlik -Yorgunluk -İrritabilite -Davranış değişikliği -Düşük dereceli ateş -Kilo kaybı • Semptomlar; -Baş ağrısı -Bulantı -Kusma -Apati/davranış bozukluğu –Ateş -Meningismus -Kafa çifti tutulumu -Koma

  46. TÜBERKÜLOZ MENENJİT • İlk başvuruda hastaların %70’inde diplopi var • Klinik olarak Üç evreye ayrılabilir; • Birinci evre: Başağrısı, ateş, kusma, kabızlık,fotofobi, apati • İkinci evre: Birinci evreden iki hafta sonra ense sertliği, kernig, brudzinski, DTR’de artma • Üçüncü evre: Hastalar uyaranlara cevapsız,tbc menenjitin hemiparezi, kafa çifti felçleri, hidrosefali gibi komplikasyonlar var

  47. TÜBERKÜLOZ MENENJİT Patogenez • Basiller, kan yoluyla serebral kortekse ulaştıktan sonra; -Burada olgunlaşarak kazeöz lezyonlar oluşturur -Rüptüre olmadan kitle ile beyin tümörünü taklid edebilir -Bu odaklar zamanla travma, sistemik bir infeksiyon hastalığı sonucu aktive olup tbc menenjit oluşturabilir • Basiller bazen meninkslere komşu organlardan yayılır

  48. TÜBERKÜLOZ MENENJİT Tanı • İyi bir fizik muayene ve anamnez • Göz dibi mutlaka incelenmeli (tüberkülom?) • Ayırıcı tanı LP ile, kesin tanı, BOS ‘ta bakteriyi göstermek -BOS basıncı: artmış -Görünüm: ksantokromik -Glikoz: düşük -Protein: artmış -Hücre sayısı: 0-l500/ml(ağırlıklı lenfosit) -BOS’ta örümcek ağı pozitif

  49. TÜBERKÜLOZ MENENJİT Kranial CT (kontrastlı): Multiple tüberkülomlar (Tbc meningoensefalit)

  50. TÜBERKÜLOZ MENENJİT Prognoz Hastalığın bulunduğu evre önemli Mortalite: Evre I’de %9 Evre II’de %25 Evre III’de %70-73 Komplikasyonlar -Hidrosefali -Spinal blok -Beyin apsesi -Spinal kord tüberkülozu -Kafa çifti felçleri

More Related