Transition period

1. Transition period Olga Lokvencová Medical Advisor CNS/Endo

2. Proč léčit růstovým hormonem mladé adulty s přetrvávajícím nedostatkem růstového hormonu? • U dětí, kde nápor nedostatku růstového hormonu (CO-GHD) pokračuje do adolescence, by léčba měla pokračovat až k dosažení plného somatického rozvoje • Tělesné stavby • Maxima kostní hmoty

3. Příležitost a dopad léčby GH na mladé adultys přetrvávajícím nedostatkemt GH • Až 60% v současnosti léčených pediatrických pacientů s GHD je vhodných pro Genotropinouvouléčbu v adolescenci • Pokračování léčby GH v adolescencibude představovánodoplńujícími 6-7 rokyléčbou Genotropinem • Průměrná dávka u mladých adultůje 0,65 mg/den a představuje cenu ~5.000 USD/rokna pacienta • Většina pacientů, kteří jsou kandidáty na léčbu Genotropinemv adolescenci, budou vyžadovat doživotní substituci GH • Patientise izolovaným nedostatkem GH v adolescencimají sklonk tomu, že zůstávají nerozpoznáni a neléčeni

4. SPC změny Shrnutínavrhovaných změn v SPC 4.1 Therapeutické indikace NovéPacienti s persistujícím nedostatkem GH do dospělosti by měli býtznovuohodnoceni po dokončení longitudinálníhorůstu. 4.2. Dávkování a metodypodávání NovéKdyž CO-GHD přetrvávádo adolescence, léčba by měla pokračovatažk dosažení plného somatického vývoje (např. tělesné stavby, kostní hmoty). U pacientů u nichž pokračuje léčba GH po nedostatku GH v dětství, doporučovanádávka k znovuzapočatí je 0.2-0.5 mg/d. Dávka by měla být přizpůsobena dle koncentrací IGF-I.

5. Definování „ přechodného stadia“ Přechodné stadium se odkazuje na široké spektrum fyzických a psychosociálníchzměn, volně definováno, jako začínající v pozdní pubertě a končící s kompletním dospělým dovyzráním. Toto obvykle znamená období od středního k pozdnímu dospívání asi 6–7 let po dosažení konečné výšky. Přechodné stadium není jen přechodem od pediatrické péči k péči určené pro dospělé! Consensus Statement. Clayton P et al., Eur J Endocrinol 152:165 (2005)

6. Přetrvávání nedostatku GH přes dosažení konečné výšky přezkoušení Nedostatek GH v dětství Mladí dospělí Idiopatický nedostatek GH ~50% GHD je pokračující ~60%dětských pacientů má pokračující nedostatek GH Organický nedostatek GH 95-100% GHD je pokračující Aimaretti et al. 2000, Darendeliler et al. 2004, Juul et al. 1997, Maghnie et al. 1999, Tauber et al. 1997, Thomas et al. 2003& údaje z KIGS analýsy

7. Dozrávání kromě růstu Při dokončování longitudinálníhorůstu, ještě není dosaženo plného somatického rozvoje • U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění i po dosažení finálnívýšky a maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let • Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce má za následek ztrátu opěrné tělesné masy (LBM), zvýšení tukové masy(FM) a ztrátu kostní masy versus Kontrolní skupiny • Pokračování léčby GH u těchto pacientů zlepšuje stavbu těla a kostní masy

8. Vývoj kostní hmoty během životaVztah mezi maximem kostní hmoty a rizikem osteoporozy T-Score vrchol kostní hmoty Normal 0 -1.0 Osteopenie -2.5 Osteoporosa 0 25 50 60 80 Věk ( roky) Age

9. Dozrávání kromě růstu Při dokončování longitudinálníhorůstu, ještě není dosaženo plného somatického rozvoje • U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění po dosažení finálnívýšky and maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let • Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce, má za následek ztrátu opěrné tělesné hmoty (LBM), zvýšení tukové hmoty(FM) a ztrátu kostní hmoty versus Kontrolní skupiny • Pokračování léčby GH u těchto pacientů zlepšuje stavbu těla a kostní masy

10. Přerušení léčby GH po dosažení konečné výšky Přerušení léčby GH po dosažení konečné výškymá za následek pokles opěrné tělesné hmoty a svalové síly u pacientů s přetrvávajícím nedostatkem GH Opěrná tělesná hmota Vrchol svalového stisku Průměrné změny GHD patienti s přetrvávajícím nedostatkem GH při znovutestování GHS patientimající dostatek endogenního GH při znovutestování Hulthen L et al., J Clin Endocrinol Metab 86:4765 (2001)

11. Dozrávání kromě růstu Při dokončování longitudinálníhorůstu, ještě není dosaženo plného somatického rozvoje • U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění po dosažení finálnívýšky and maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let • Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce má za následek ztrátu opěrné tělesné masy (LBM), zvýšení tukové masy(FM) a ztrátu kostní masy versus Kontrolní skupiny • Pokračování léčby GH u těchto pacientů zlepšuje stavbu těla a kostní masy

12. Pokračování léčby GH u mladých dospělýchVýsledky z klinických studií LBM FM Kosti Attanasio A.F. et al. 2004* Carroll P.V. et al. 2004 Drake W.M. et al. 2003 Johannsson G. et al. 1999 Mauras N. et al. 2005 Norrelund H. et al. 2000 Shalet S.M. et al. 2003* Underwood L.E. et al. 2003 Vahl N. et al. 2000 * Reportované výsledky ze stejných studií

13. Pokračování léčby GH u mladých dospělýchúčinek na stavbu těla Prospektivní, randomizovaná 2-letá studieu pacientůkteří dokončili pediatrickouléčbu GH ke konečné výšce Pediatrická dávka GH (25µg/kg/d) versusdávka u adultů (12.5µg/kg/d) versus žádná GH léčba Opěrná tělesná hmota Tuková hmota změny 0-2 yr (%) Attanasio A et al., J Clin Endocrinol Metab 89:4857 (2004)

14. Pokračování léčby GH u mladých dospělýchúčinek na minerální densitu kostí ( BMD) Prospektivní, randomizovaná 2-letá studieu pacientůkteří dokončili pediatrickouléčbu GH ke konečné výšce Pediatrická dávka GH (25µg/kg/d) versusdávka u adultů (12.5µg/kg/d) versus placebo Underwood LE et al., J Clin Endocrinol Metab 88:5273 (2003)

15. Pokračování léčby GH u mladých dospělýchUstanovující rozhodnutí – European Society of Paediatric Endocrinology( ESPE) Diagnostikovaný nedostatek GH ( GHD) v dětství Nyní na konci růstu a puberty Vysoká pravděpodobnost závažných GHD organiký GHD, mnohočetné deficity Nízká pravděpodobnost závažných GHD idiopatický, isolovaný GHD Přerušení GH na nejméně 1 měsíc Serový IGF-I(příd GH stim. test pouze když je IGF-I normal) Serový IGF-I & GH stim. test Znovuotestování if IGF-I ≤-2 SD (nebonízký pík GH ve stim. test) jestliže je IGF-I ≤-2 SD anízký pík GH ve stim. test* Restart GH treatment to achieve full somatic development Starting dose 0.2-0.5 mg/d – dose adjustments according to IGF-I *závažný GHD v přechodném období: GH odpověd´na stim. test je <5µg/l Clayton P et al., Eur J Endocrinol 152:165 (2005)

16. Závěr Dosažení plného somatickéhovývojejenovým endpointem pro léčbu GH při GHD v dětství Léčba v dospělosti Léčba až do dosažení konečné výšky Dosažení konečné výšky Dosažení plného Somatického vývoje Léčba až do dosažení konečnévýškyaplného somatickéhovývoje Léčba v dospělosti 10 15 20 25 30 roky

17. Kdo jsou kandidáti pro léčbuGH v adolescenci? • Mladí dospělí pacienti s CO-GHD u kterých přetrvává nedostatek GH jsou kandidáty pro pokračování léčby GH v adolescenci • Mladí dospělípacienti by měli býtznovuotestováni a měla by být znovuzapočata léčba GH po dokončení longitudinálníhorůstu CO-GHD – počátek nedostatku růstového hormonu v dětství GH – růstový hormon

18. Jaký je rozdíl mezi mladými dospělými s nedostatkem GH a dospělými snedostatkem GH? Pediatrický GHD U mladých dospělýchGHD U dospělých GHD GH peak <10 (8) µg/l GH peak <5 µg/l GH peak <3 µg/l • Dosažení • Finální výšky • Zlepšení • Kvality života • Minerální density kostí • Tělesné stavby • Lipidového profilu • Dosažení plného somatickéhovývoje • PíkkostníhmotyT score > -1 • Normálnítělesnástavba >25 <~18 >14 - 25 věk Znovu testování Znovu testování

19. Většina mladých dospělých potřebuje znovuotesto& započetí léčby GH zatímcojsou v péčidětských endokrinologů • 90% pacientůs přetrvávajícím nedostatkem GH následovalo do KIGS v roce 2006,bylo dosaženo jejich finálnívýškypřed 18. rokem1věku • Většinadětských endokrinologův Evropěby mohla léčit mladé dospělé pacienty až do věku 18 let, ve Franciido 20 let, v Německu do 25 let2 • Při dosažení 14 ĺet má 10% pacientů již dokončený růst a jejich znovuotestování a znovuzapočetí léčby GH u nich závisí nadětských endocrinolozích1 • KIGS data internal analysis, 2006 • Přístupový mapující dotazník, 2006

20. Léčba GH u mladých dospělých pacientů s nedostatkem GH je rozdílná od tradičního vysvětlení „Transition“ • ESPE ustanovení formuluje nutnost léčby GH u mladých dospělých pacientů s přetrvávajícím závažným nedostatkem GH • Zaměření na včasné započetí / pokračování léčby Genotropinemna dětských klinikách, a tím méně závislé na doporučování předávání pacientů od pediatrů k dospělým endokrinologům (“Transition”)

21. Řídit znovuzapočetí léčby GH u mladých dospělých s nedostatkem GH na dětských klinikách rozšířenípřijetí léčby GH v adolescencimezi dětské endokrinology Zesílení úlohy tělesné stavby a maxima kostní hmoty při plném somatickémvývoji Překážky , lékaři a strategie #3Malá motivace of pacientů pokračovat s GH jakmile se u nich zastavil růst #1Nepřevzetí konceptuléčby GH až k dosažení nových klinických endpointů #2Nová úlohaděts.endokrinol. při znovuotestování a znovuzapočetí léčby GH Široké cíle léčby GH u mladých dospělých pacientů spřetrvávajícím nedostatkem GH překonání nechuti mladých dospělých pacientů k pokračování léčby GH • Říditčasnéznovuotestovánípacientů s IGHD and OGHD u pediatrů/dětských endokrin. • Upevnění započetí/ pokračovánív léčbě Genotropinem u mladých dospělých na pediatrickýchklinikách • Vzdělávat pacientyo plném somatickémrozvoji • Podpora pacientů na Genotropinovéléčběspecielními programy Are being verified with Market Research