Echanges plasmatiques thérapeutiques

1. Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil

5. Registre SFH 2004Les indications les plus fréquentes • Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts ) • Hypercholestérolémie 114 patients • Myasthénie 84 patients • Guillain Barré 74 patients • Polyradiculonévrite chronique 59 patients • Hyperviscosité 58 patients • Rejet de greffe rénale 47 patients

6. Microangiopathies thrombotiqueshistorique ( 1 ) • 1924, Moschowitz : Purpura thrombotique thrombopénique • Chez l’adulte • Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + fiévre + s. neurologiques + s. rénaux • Pronostic : 90 % décès • 1952, Gasser : Syndrome hémolytique et urémique • Chez l’enfant • Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + s. rénaux + post-diarrhée • Pronostic : 90 % survie • Mêmes anomalies et lésions élémentaires… : concept de M.A.T.

10. Microangiopathies thrombotiqueshistorique (2) • 1977, Byrnes • exsanguino-transfusion dans PTT • intérêt thérapeutique du plasma (?) • 1991, Rock • étude controlée Canadienne dans PTT • intérêt thérapeutique du plasma • échange plasmatique > infusion de plasma

12. SHU / PTT • Registre National de la Société Française d ’Hémaphérèse Nombre de casNombre d ’E.P./patient 1990 27 7,8 1991 40 - 1992 55 - 1993 80 - 1994 70 - 1995 90 - 1996 85 - 1997 80 - 1998 110 - 1999 115 - 2000 124 - 2004 189 12,3 Mortalité à court terme : 40 % en 1990 < 10 % en 2004

13. Cellules Endothéliales collagène f. Willebrand. Plaquettes micro-thrombus = plaquettes + f. Willebrand puis coagulation plasmatique • • • • • • •

14. Les microangiopathies thrombotiques Cellules Endothéliales collagène f. Willebrand. S.H.U.Plaquettes lésions endothéliales exemple : diarrhée infectieuse à E.Coli O 157 H 7 sécreteur de vérotoxine toxique pour les cellules endothéliales • • • • • • •

15. Cellules Endothéliales collagène facteur Willebrand multimères de très haut poids moléculaire Plaquettes Protéase ADAMTS 13 f. Willebrand. monomères • • • • • • • •

17. Les microangiopathies thrombotiques Cellules Endothéliales facteur Willebrand multimères de très haut poids moléculaire P.T.T. Plaquettes acquis IgGProtéase auto-anticorps ADAMTS 13 . facteur Willebrand • • • • • • • •

18. PTT de l’adulteRecommandations 2008 A. Transfusion - de GR : maintenir Hb > 10 g/dl - de plaquettes : contre-indiquées (sauf hémorragie grave) B - Echanges plasmatiques - quotidiens, jusqu’à disparition des signes neurologiques et normalisation des plaquettes - volume : 60 ml/kg - avec PFC sécurisé ou viro-inactivé C – Traitements associés - héparine : inefficace (ou dangereux) - corticoïdes : 200 mg/j ? - si auto-anticorps anti-ADAMTS 13 : Mabthéra ?

19. Hypercholestérolémie • Traitement par LDL-apherese • Adsorption sur colonne d’affinité • sur sang total • Autres systèmes • Double filtration

22. Plasmaphérèses pour hypercholestérolémieLDL-aphérèse * Hypercholestérolémie familiale homozygote ou hétérozygote * Critères FDA : - après 6 mois de régime et traitement médical maximal - prévention primaire : LDL-C > 7, 8 mmol/l - prévention secondaire : LDL-C > 5, 2 mmol/l

28. Registre SFH 2004Les indications les plus fréquentes • Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts ) • Hypercholestérolémie 114 patients • Myasthénie 84 patients • Guillain Barré 74 patients • Polyradiculonévrite chronique 59 patients • Hyperviscosité 58 patients • Rejet de greffe rénale 47 patients

31. Syndrome de Guillain et BarréEP ou Ig IV ? • Efficacité et coût # identiques • Choix selon : • Disponibilité de la technique ? • Abord vasculaire périphérique ? • Risques des Ig IV ( insuffisance rénale ? )

32. NEPHROLOGY % of patients treated WAA 2004

33. Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008 • Rejet de greffe rénale ( rejet humoral ) • Syndrome de Goodpasture • Vascularites rénales à ANCA • Maladie de Wegener • Polyangéite microscopique • Formes rénale isolées • Insuffisance rénale du Myélome • ( Lupus Erythémateux Disséminé : f. neurologique )

34. Rejet de greffe rénale • Augmentation du nombre de rejets, car augmentation du nombre de greffés !

35. Evolution du nombre de Transplantés en Midi-Pyrénées: 1999 - 2005

36. Rejet de greffe rénale • Augmentation du nombre de greffés ! • Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale • Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA • Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon

37. Rejet de greffe rénale • Augmentation du nombre de greffés ! • Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale • Progrès dans la détection des Anticorps • Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon • Publications des effets bénéfiques des EP ( et des IgIV )

40. Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008 • Rejet de greffe rénale ( rejet humoral ) • Syndrome de Goodpasture • Vascularites rénales à ANCA • Maladie de Wegener • Polyangéite microscopique • Formes rénale isolées • Insuffisance rénale du Myélome

41. 1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

42. 1964:Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96% 1976:Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%

43. Etude rétrospective multicentrique objectif : préciser les caractéristiques initiales et le devenir à un an de patients atteints de Goodpasture ( avec anticorps anti-MBG )traités par plasmaphérèses • 1985-2000 : 159 patients inscrits au Registre de la Société Française d’Hémaphérèse • Questionnaire envoyé à tous les centres de plasmaphérèses • 80 questionnaires retournés • 73 patients inclus PATIENTS

44. PRESENTATION INITIALE

45. SURVIE A UN AN Kaplan-Meier

46. SURVIE RENALE • Sont inclus : • 7 décès • 3 transplantations Créatininémie médiane: 100 mol/L

47. Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008 • Rejet de greffe rénale ( rejet humoral ) • Syndrome de Goodpasture • Vascularites rénales à ANCA • Maladie de Wegener • Polyangéite microscopique • Formes rénale isolées • Insuffisance rénale du Myélome

50. Les ANCA - ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic antibodies - immunofluorescence indirecte sur polynucléaires normaux - reconnaissent des constituants des granules des PN neutrophiles - antigènes = enzymes proteolytiques, p.ex Myéloperoxydase.. - ces anticorps peuvent être pathogènes - ces anticorps sont associés aux vascularites systémiques maladie de Wegener, Polyangéite microscopiques….