APPORT DES ECHANGES PLASMATIQUES ET LES DIFFICULTES AU COURS DES PURPURAS THROMBOTIQUES THROMBOCYTOPENIQUES

1. APPORT DES ECHANGES PLASMATIQUES ET LES DIFFICULTES AU COURS DES PURPURAS THROMBOTIQUES THROMBOCYTOPENIQUES Ben Abdennebi Y, Jeddi R, Aissaoui L, R.Ben Lakhal , H.Ben Abid, Z.Belhadj , B.Meddeb . Service d’hématologie clinique Hôpital Aziza Othmana

2. INTRODUCTION • Le purpura thrombotique thrombocytopénique ou sd Moschowitz: forme grave de microangiopathie. • Spontanément fatale dans 90%. • Traitement en urgence et une approche multidisciplinaire

3. physiopathologie agression de l’endothélium autoAc IgG EP PFC déficit en métalloprotéase ADAMS13 accumulation plasmatique de FvW hyperaggrégabilité plq et formation de microthrombi PTT

4. Rock G A et al, New Eng J Med1991: • une étude randomisée: PFC seul vs PFC et EP • Réponse au TTT: ↑plq au dessus de 150000/mm3 plus de 2 jours consécutifs • J9 : groupe EP: 47% p: 0,035 groupe PFC: 25% • Survie à 6 mois: groupe EP: 78% p<0,001 groupe PFC:63%

5. Les échanges plasmatiques (EP) doivent être débutés le plus rapidement possible. • Les doses PFC au cours des EP: 30-60ml/kg • EP quotidiens jusqu’à la normalisation stable des plq > 150000/mm3 pdt au moins 48h

6. Présentation de l’étude • 7 cas PTT • Dianostiqués au service d’hématologie clinique de l’Hopital Aziza Othmana • Entre 1990- 2005

7. patient1 patient2 patient3 patient4 patient5 patient6 patient7 Age (ans) 36 30 24 30 41 34 46 sexe H H H H F H F température 37,5 38,4 39 37 38,5 37 39 Signes neurologiques Troubles mnésiques Baisse AV Désorientation, obnubilation Aphasie ROT vifs Babinski bilat 0 Désorientation, agitation SG: 12/15 confusion Obnubilation SG: 10/15 Tableau d’hémolyse Ictére pâleur Ictére pâleur Ictére pâleur Ictére pâleur Ictére pâleur Ictére pâleur Ictére Pâleur Syndrome hémorragique Pétéchies Épistaxis gingivorragies Cutané et muqueux Purpura pétéchial diffus 0 0 Cutané et muqueux 0 Caractéristiques cliniques

8. patient1 patient2 patient3 patient4 patient5 patient6 patient7 Hb(g/dl) 6,8 3,6 8,1 3,7 5 4,7 5,5 VGM 113 82,8 104 90 93 86 90 rétic 323000 288000 405000 236000 210000 200 000 200000 Bilirubine libre(mg/l) 20 17,5 9,31 80 28 50 14 FS Schizocytes Hématies cibles anisocytose Schizocytes Hématies cibles myélémie Schizocytes Schizocytes Schizocytes Schizocytes Schizocytes sphérocytose plq 6 000 10 000 2 000 15 000 6 000 15 000 55 000 Urée/créat 7,99 / 43 9 / 79 5,49 / 115 16 / 115 5,4 / 48 8,9 / 62 42 / 560 TCD - - - - - - + LDH NF NF NF 4302 NF 4929 2374 Caractéristiques biologiques

9. patient1 patient2 patient3 patient4 patient5 patient6 patient7 EP (nbre) PFC/kg/EP Dates 7 60 ml J9-J11-J12-J13-J14-J15-J16 3 30 ml J5-J8-J11 3 30ml J21-J24-J42 2 30ml J2 et J5 4 30ml J2-J5-J8-J15 6 30ml J2-J3-J5-J6-J7-J8 - PFC dose Durée 15ml/kg/j J5 à J9 10ml/kg/j J2 àJ16 - - 10ml/kg/j J1à J15 - - Corticothérapie Prednisone 1mg/kg/j Prednisone 1mg/kg/j HSHC 4mg/kg/j Prednisone 1mg/kg/j Solumédrol 2,5mg/kg/j - solumédrol Anti-agrégant plq - persantine - - Aspégic - - CGR 3 7 - 8 11 6 Non précisé Transfusion plq - 1CUP 4CPS - 1 CUP - 3 CUP - hémodialyse - - - - - - 1j/2 sans PFC Prise en charge thérapeutique

10. Evolution

11. Taux de mortalité 33% > littérature (10-20%): EP tardifs, irréguliers et en nombre insuffisant

12. Paramètres de surveillance des EP au cours du PTT • La sensibilité au TTT peut être évaluéeprécocement à J3: • taux des plq • taux de LDH

13. Valeur pronostique du taux de plq • Patton JF; Am J H 1994 • 27 PTT • EP quotidiens • Etablir le lien entre l’évolution du taux des plq sous TTT par EP et le taux de survie • À J3: Gpe des survivants: taux des plq119 000/mm3 Gpe des DCD: taux des plq 46 000/mm3 P<0,005

14. Les données de notre série ne permettent pas d’effectuer le même type d’analyse vu l’irrègularité du rythme des séances d’EP

15. LA CINETIQUE DES PLQ CHEZ LES VIVANTS

16. LA CINETIQUE DES PLQ CHEZ LES NON VIVANTS

17. Valeur pronostique du taux sérique des LDH • Haas M et al; Clin Nephrol 2002: LDHavant le 3éme EP/LDH avant le 1er EP < 0,6→ évolution favorable

18. Dosage LDH initialement et au cours de l’évolution : 2 patients.

19. conclusion • Purpura thrombotique thrombocytopénique urgence thérapeutique • améliorer le pronostic: EP précoces EP quotidiens jusqu’à la normalisation stable des plq > 150000/mm3 pdt au moins 48h Évaluation précoce à J3 du traitement sur des paramétres clinico-biologiques: état neurologique, plq et LDH PTT réfractaire EP biquotidiens

20. Les difficultés liées au terrain: - malades difficilement déplaçables - troubles neurologiques graves - syndrome hémorragique : faut-il donner des CUP • disponibilité et accessibilité au matériel d’EP àsavoir qu’il est parfois nécessaire de passer à des EPbiquotidiens

21. Corticoïdes + PFC à fortes dose , Prise en charge du facteur declenchant-folates absence de signes neurologiques et plq > 20 000 / mm3 , EP non réalisables en urgence présence de signes neurologiques et ou plq < 20000 / mm3 EP quotidiens en priorité PFC (30ml.kg/j) TTT efficace TTT inefficace EP Diagnostic posé : traitement en urgence Anémie hémolytique mécanique ( schizocytes+)+ thrombopénie périphérique ± atteinte neurologique et/ou rénale Evaluation de la réponse après 3 jours de TTT :clinique, plq et LDH TTT inefficace TTT efficace Poursuite du TTT jusqu’à RC durable, puis décroissance très progressive des dosesde plasma • - EP biquotidiens • Ig IV, Vincritine • Autres immunosuppresseurs • Splénectomie Poursuite du traitement jusqu’à RC durable puis décroissance progressive des séances d’EP