M.C. CLOSON

1. The use of diagnostic information in the Belgian system of hospital financingL’utilisation des indicateurs de production hospitalière dans le financement des soins, des hôpitaux en Belgique M.C. CLOSON Centre d’Études Interdisciplinaires en Économie de la SantéÉcole de Santé Publique - U.C.L. Clos Chapelle-aux-Champs 30.90 B-1200 Bruxelles E-mail : closon@infm.ucl.ac.be CIES

2. 1. Nouvelles orientations de financement des hôpitaux en Belgique CIES

3. Contexte •  des dépenses hospitalières dans un contexte de raréfaction des ressources • le financement à l’acte ou à la journée incite à la multiplication des actes • tentatives de maîtrise des dépenses sur base de contrôle à postériori (commision des profils, feed back...) ou de récupération des dépassements ont montré leurs limites… • il vaut mieux introduire des incitants “a priori” qui favorisent les comportement efficients compte tenu des besoins que de sanctionner à postériori les actes réalisés • Nécessité de développer des indicateurs de besoins et de performance tant au niveau de l’utilisation des ressources que de la qualité des soins • Nécessité d’introduire des incitants à l’efficience en fonction des ces indicateurs dans le système de financement si on souhaite maintenir l’accessibilité de tous aux soins et au progrès technique

4. Nouvelles orientations de la politique hospitalièreAccroissement de la transparence Encadrement des dépensesd’une régulation comptable à une régulation médicale :Importance de la collaboration des professionnels pour définir les conditions optimales d’utilisation des ressources en fonction d’objectifs de qualité et de résultats Indicateursde besoins Indicateursde performancedans l’utilisationdes ressources Indicateursde performancedans la qualité et les résultats des soins + accessibilité aux soins

5. 2. Banque de données RCM - RFM CIES

6. Banque de données RCM-RFM  RCM Résumé des données médicales et démographiques des séjours hospitaliers RFM Résumé des données de facturation permettant de décrire le processus de soins (durée de séjour, différents types d’honoraires, médicaments, ... APDRG Logiciel permettant de regrouper les séjours en  600 OU APRDRGgroupes en fonction du diagnostic principal, des diagnostics secondaires, des interventions, de l’âge, ...

7. L’objectif de cette banque exceptionnelle de données est de comparer les processus de soins et les résultats des soins dans les différents hôpitaux en tenant compte des pathologies traitées et de développer des outils d’évaluation de l’utilisation des ressources et de la qualité des soins qui peuvent être utilisés : • Par les autorités sanitaires pour évaluer la qualité et l’efficience dans l’utilisation des ressources et permettre une allocation plus équitable des ressources entre les hôpitaux. • Par les gestionnaires d’hôpitaux et les médecins pour évaluer leur performance et leur permettre de prendre les mesures correctrices pour améliorer la gestion ou les pratiques de soins.L’évaluation devient très importante et indispensable si les critères d’efficience et d’efficacité sont utilisés dans le système de financement.

8. Informations disponibles au niveau hospitalier en Belgique • Résumé Clinique Minimum ou RCM (M.S.P.) • Résumé Financier Minimum ou RFM (I.N.A.M.I.) • Résumé Infirmier Minimum ou RIM (M.S.P.) • Résumé Psychiatrique Minimum ou RPM • Données sociales (Mutuelles) = Sources d’informations très détaillées pour évaluerles besoins et l’utilisation de ressources

9. 3. Particularités des systèmes et institutions productrices de soins de santé et implications au niveau des « contrats » de gestion CIES

10. L’incertitude envahit les systèmes de santé : • Origine de la maladie • Diagnostics • Traitements appropriés • Réactions aux traitements • Résultats asymétrie d’informations entre :  tutelle et hôpitaux (médecins-gestionnaires) gestionnaires et médecins au sein de l’hôpital Accroître au maximum la transparence Maintenir une grande souplesse, faculté d’adaptation

11. Accroissement de la transparence Il existe de bonnes et de mauvaises raisons de dissimuler l’information : • Se protéger par rapport à des mesures aveugles, non appropriées de la tutelle, du gestionnaire (protection des patients, institution…) • Peur d’être évalué au niveau de l’utilisation des ressources et de la qualité des soins • Individualisme (« colloque singulier » avec le patient)

12. Accroissement de la transparence • Affiner progressivement et continuellement les critères de besoins les critères de performance • Établir des « contrats » entre tutelle - (hôpitaux-médecins) hôpitaux - (services-médecins) • incluant des incitants à la transparence, à la performance • tenant compte des intérêts de chacun

13. Contrat de « confiance » • Se construit progressivement • Respect réciproque basé sur la reconnaissance mutuelle d ’efficacité, de compétence (tutelle - gestionnaires - médecins) • Par essais - erreurs • Les partenaires doivent être acteurs

14. 4. La structure des pathologies traitées est-elle un bon indicateur pour calibrer les ressources ? CIES

15. Pourcentage de variance expliquée par les AP-DRGs et autres variables présentes dans le RCM (Durée de séjour aux soins intensifs, âge, nombre de systèmes atteints,type d ’hôpital, décès, urgence)

16. 5. Problème de la variabilitéau sein des AP-DRGs CIES

17. Comparaisons des pratiques Mise en évidence de grands écarts d’utilisationet de résultats entre les différents hôpitaux

18. Exemple de variations dans les pratiques médicales* * Variation extrême observée sur les médianes des honoraires médicaux, de la durée de séjour et des dépenses de pharmacie observées dans notre échantillon de soixante hôpitaux

19. Amplitude des écarts entre les moyennes observées et les moyennes standardisées (AP-DRG)pour les hôpitaux généraux

20. Origine des écarts entre moyenneobservée et standardisée pour les pathologies • Différentiel d’efficience incitant à une meilleure performance • Prise en compte insuffisante de certains facteurs ayant un impact sur la consommation des ressources ou sur les résultats (âge, sévérité, facteurs sociaux...)  introduction de ces facteurs dans le modèle de comparaisons • Différences dans les pratiques médicales confrontation des pratiques et évaluation en termes de qualité et de résultats des soins • Aléatoire (incertitude…)

21. Implication de la variabilité au sein des AP-DRGs dans le financement, l’évaluation et la gestion interne • Mettre en place des solutions adéquates par rapport à ces différentes sources de variations tant au niveau de la tutelle que de la gestion interne des hôpitaux • Nécessité d’évaluer la précision du budget estimé.La précision dépend : • du nombre de cas • du type de cas traités • Précision assez fine au niveau du budget global, forte ou faible selon le type de services, souvent faible par groupe de pathologies

22. 6. Exemples « belges » 6.A. Adaptation du financement du prix de journée en fonction de la « performance » en termes de durée de séjour CIES

23. CRITIQUE • Quota de journées fixé en fonction d ’un taux d’occupation des lits et non en fonction de « l’utilité médicale » des journées • Évaluation de l’efficacité dans l’utilisation des journées d ’hospitalisation en comparant les durées de séjour par groupe de pathologies,âge et passage en gériatrie

24. Calcul de la pénalisation ou de la bonification du budget « prix de journée »  Comparaison du nombre de journées observées et du nombre de journées standardisées en fonction des pathologies traitées, de l’âge (plus ou moins 75 ans) et du passage en gériatrie  Bonification en journées pour les hôpitaux ayant par AP-DRG un pourcentage d ’hospitalisations de jour supérieur à la moyenne  +  nombre de journées excédentaires (écart positif pénalisation) ou épargnées (écart négatif bonification)

25. DJP-DJN Système actuel : Pénalisation ou bonification du budget « prix de journée » des hôpitaux compte tenu de leur « performance » en termes de : • durée de séjour (compte tenu des APDRGs, âge (Plus ou moins 75 ans), gériatrie (critères restrictifs) • substitution hospitalisation de jour - hospitalisation classique

26. Facteurs ayant un impact sur la durée de séjour dont on ne tient pas suffisamment compte dans le financement • L’âge

27. Facteurs ayant un impact sur la durée de séjour dont on ne tient pas suffisamment compte dans le financement • Le niveau de sévéritémesuré par le nombre de systèmes atteints

28. Facteurs ayant un impact sur la durée de séjour dont on ne tient pas suffisamment compte dans le financement • La gériatrie hors « gériatrie financement » • + 5.26 jours (significativement différent de 0 au seuil de 5%)

29. Facteurs ayant un impact sur la durée de séjour dont on ne tient pas suffisamment compte dans le financement • Les variables socio-économiques :le taux d’isolement

30. Facteurs ayant un impact sur la durée de séjour dont on ne tient pas suffisamment compte dans le financement • Les variables socio-économiques :la qualité des logements

31. Facteurs ayant un impact sur la durée de séjour dont on ne tient pas suffisamment compte dans le financement • Les variables socio-économiques : les revenus

32. Facteurs ayant un impact sur la durée de séjour dont on ne tient pas suffisamment compte dans le financement • Âge • degré de sévérité • gériatrie hors financement • facteurs sociaux

33. 1. Structures hospitalières ayant relativement plus de patients ayant ces caractéristiques sont injustement pénalisées financièrement Structures hospitalières ayant relativement plus de patients n’ayant pas ces caractéristiques sont injustement favorisées financièrement 2. On ne prend pas en compte la précision des estimations =>Structures hospitalières sont sanctionnées ou favorisées alors que leurs écarts positifs ou négatifs peuvent être totalement ou en partie liés au hasard

34. Enjeux Que peut-on faire pour éviter que ne se développe, vu les contraintes financières, une médecine à deux vitesses ?

35. Prise en compte des facteurs sociaux, âge, gériatriques, sévérité dans le financement des structures hospitalières pour éviter le développement d’une médecine à deux vitesses et maintenir l’accessibilité aux soins

36. Une méthodologie permettant de corriger le calcul du DJP-DJN en tenant compte de l’impact des facteurs sociaux a été mise au point et est applicable dès aujourd’hui

37. 1. Durée de séjour Données disponibles au niveau national (année 95): • RCM • Données sociales : • données de la responsabilisation financière des mutuelles (tranches de revenu, régime préférentiel…) • données de l ’INS : caractéristiques « sociales » de la commune des patients (degré d’isolement, taux de précarité des logements…)

38. 1. Durée de séjour Analyse multivariée permettant de mettre en évidence les facteurs ayant un impact sur la durée de séjour (en contrôlant pour les APDRG et APDRG*CAT) et de quantifier cet impact • âge • tranche de revenu des actifs • VIPO 75-100% • régime préférentiel • statut • degré d’isolement • précarité des logements • hospitalisation dans un service de gériatrie (hors gériatrie financement)

39. 1. Durée de séjour • Analyse multivariée (âge, revenu, gériatrie, statut préférentiel, • statut indépendant, isolement, précarité des logements, pathologie) • Nom de la variable Estimation • Intercept 1.5438 • régime préférentiel (par rapport aux non régime préférentiel)** 0.0921 • âge** 0.0084 • Interprétation : ce résultat signifie que les patients qui ont le statut préférentiel ont une durée de • séjour 9.2% plus longue que les patients qui n’ont pas le régime préférentiel, compte tenu de • toutes les autres variables prises en compte dans le modèle.

40. Incidence des facteurs sociaux sur l ’écart de durée de séjour Analyse multivariée (âge, revenu, gériatrie, statut préférentiel, statut indépendant, isolement, précarité des logements, pathologie) - suite - Nom de la variable Estimation (impact du revenu par rapport aux patients VIPO 100%) revenu < 300 000** -.0424 300 000 < revenu < 900 000** -.0237 900 000 < revenu < plafond** -.0491 plafond < revenu** -.0780 chômage** -.1081 minimex** -.0341 VIPO 75%* -.0124 statut indépendant** -.0951

41. Incidence des facteurs sociaux sur l ’écart de durée de séjour Analyse multivariée (âge, revenu, gériatrie, statut préférentiel, statut indépendant, isolement, précarité des logements, pathologie) - suite - gériatrie (par rapport aux non gériatriques)** 0.5078 Variables liées à la commune du patient taux de logements précaires** 0.0599 taux d’occupation de l’hôpital** -.0087

42. 2. Hospitalisation de jour Variables significatives expliquant le recours à l’hospitalisation de jour • Âge • Revenu médian dans la commune du patient • Taux d’isolement dans la commune du patient • Taux de logements précaires dans la commune du patient • Nombre de systèmes atteints

43. Deux approches • Approche actuelle : • redistribution des budgets prix de journée sans tenir compte des facteurs sociaux (distribution inéquitable) • fixation d’un budget limité « facteurs sociaux » pour corriger en partie les hôpitaux les plus injustement pénalisés • non prise en compte de la précision des écarts

44. Deux approches • Critique de cette approche • en ne tenant pas compte de l’ensemble des facteurs qui ont un impact sur la durée de séjour (facteurs sociaux), le système actuel est inéquitable pour tous les hôpitaux (bonification injustifiée pour les hôpitaux à patientèle relativement plus aisée, pénalisation injustifiée pour les autres). La solution actuelle ne permet qu ’une correction limitée aux hôpitaux les plus injustement pénalisés, mais ne s ’applique pas aux autres, et particulièrement pas aux hôpitaux injustement récompensés.

45. A. Ecarts observés pour les hôpitaux entre la durée de séjour observée et la durée de séjour compte tenu : 1. des pathologies traitées (plus ou moins 75 ans + gériatrie) 2. des pathologies traitées et de l ’impact des facteurs sociaux, âge, gériatrie B.Intervalle de confiance de cet écart compte tenu de la précision des estimations

46. Deux approches • Approche souhaitée : • Prise en compte dans la formule d’estimation des DJP/DJN de l’impact des facteurs sociaux, de l ’âge, de la gériatrie…. tant sur la durée de séjour que sur le taux de substitution hospitalisation de jour/hospitalisation classique. • Prise en compte de la précision des écarts et pénalisation sur base de la part des écarts qui ne peut être attribuée au « hasard »

47. CONCLUSION Contraintes financières Nécessité d’améliorer l’efficience et l’efficacité • AP-DRGs, APR-DRGs…. = outils permettant d’accroître la transparence par rapport aux besoins et à la performance • INCONTOURNABLES MAIS À UTILISER INTELLIGEMMENT • Importance de prendre en compte l’ensemble des facteurs ayant un impact sur l ’utilisation des ressources (facteurs sociaux….) dans le financement des hôpitaux pour maintenir l ’accessibilité aux soins et éviter le développement d’une médecine à deux vitesses • Mieux vaut être acteurs dans la définition et l’utilisation des indicateurs de besoins et de performance qu’aigris par leur application « inappropriée » par d’autres jugés incompétents