تنظیم خانواده Family Planning

1. تنظیم خانواده Family Planning دکتر آزیتا خیل تاش متخصص پزشکی اجتماعی

2. تعریف: • تعریف سازمان جهانی بهداشت ازتنظیم خانواده چنین است: تنظیم خانواده مشتمل بر اقداماتی است که افراد و زوجها را یاری می دهد تا از داشتن فرزند نا خواسته جلوگیری کنند،فاصله بین فرزندان خود را تنظیم نمايند،زمان تولد فرزندان را با سن و شرایط دیگر خود تطبیق دهند و آگاهانه درباره تعداد فرزندان خود تصمیم بگیرند. خدماتی که این نیات را میسر می سازد مشتمل بر: آموزش و مشاوره درباره تنظیم خانواده ، تامین وسایل جلوگیری از حاملگی، کمک به کسانی که دچار ناباروری هستند و آموزش پدران و مادراندرباره خانواده و فرزندان، می باشد. Tehran University of Medical Sciences

3. مشاوره • علم و هنر برقراري ارتباط است. • يك روش رو در رو است. • طي مشاوره يك ارتباط دوطرفه ايجاد مي شود. • در اين روش بايد اطلاعات جديد در جهت بالا بردن توانمندي افراد مورد استفاده قرار گيرد. • مهمترين مسأله در هر مشاوره دريافت صحيح پيام در جهت تغيير رفتار است، كه سه سطح دارد: • درك (داده ها و اطلاعات) • انگيزه • باور Tehran University of Medical Sciences

4. مشاوره موانع ايجاد ارتباط: • فرهنگ • آداب و سنن • سطح سواد • عوامل مؤثر در تصميم گيري فرد • افراد با نفوذ در خانواده • باورها و عقايد Tehran University of Medical Sciences

5. مشاوره • هدف از مشاوره تنظيم خانواده تغيير رفتار است. (به منظور اجتناب از حاملگي ناخواسته، تولد در زمان مناسب، و ايجاد فاصله مناسب بين حاملگي ها) • در حين مشاوره بايد به تفاوت هاي مراجعين توجه نمود. • قبل از انجام مشاوره بايد شرايط جامعه را بشناسيم. • كسب اطلاعات لازم جهت تنظيم خانواده با يك جلسه مشاوره به دست نمي آيد. Tehran University of Medical Sciences

6. روش هاي جلوگيري از بارداري روشهاي هورمونی • قرصهای خوراکی جلوگیری از حاملگی نوع ترکیبی • قرصهاي دوران شيردهي يا قرصهاي خوراکي که فقط پروژستين دارند • روشهاي تزريقي جلوگيري از حاملگي • کپسولهاي کاشتني جلوگيري از حاملگي Tehran University of Medical Sciences

7. روش هاي جلوگيري از بارداري روشهاي غیر هورمونی • ابزار داخل رحمي (IUD) • کاندوم • روش طبیعی • بستن لوله ها در زن (توبکتومي) • بستن لوله ها در مرد (وازکتومي) • روشهاي متفرقه براي پيشگيري از بارداري Tehran University of Medical Sciences

8. قرصهاي خوراكي جلوگيري از حاملگي نوع تركيبي(OCP=Oral Contraceptive Pills) • اين قرصها داراي هورمونهاي ساختگي زنانه شبيه استروژن و پروژسترون طبيعي است. قرص اگر مرتب خورده شود، در جلوگيري از حاملگي تاثير فراوان خواهد داشت و حدود 99% اثر بخشی دارد. معمولا به دو فرم در دسترس مي باشند: • یک مرحله ای:LDوHD • چند مرحله ای (Biphasic, Triphasic) • بهترين و مطمئن ترين روش پيشگيري از حاملگي در ابتداي ازدواج، استفاده از قرصهاي خوراكي جلوگيري از حاملگي است، برخلاف بعضي از شايعات خرافي و نادرست، باعث نازايي نمي شودو به سادگي با قطع قرص قدرت باروري باز مي گردد. Tehran University of Medical Sciences

9. Combined oral contraception: (LD=Low Dose, HD=High Dose) • Estrogen 􀂅Ethinylestradiol(EE): 15-50 μg • Progestogen 􀂅1st generation: norethindrone 􀂅2nd generation: levonorgestrel 􀂅3rd generation:gestodene,desogestrel(VTEx2) norgestimate 􀂅Newest: drospirenone Tehran University of Medical Sciences

10. قرص هاي چند مرحله اي: • در قرص هاي دومرحله اي، ميزان استروژن در 21 قرص ثابت و ميزان پروژسترون متفاوت مي باشد. (كمتر مورد تجويز هستند) • ميزان هورمون موجود در قرص هاي سه مرحله اي، در طول 21 روز متفاوت است. استروژن معمولا در دو مقدار و پروژسترون در سه مقدار به كار رفته است. رنگ قرص ها نيز در اين سه مرحله متفاوتند. مقادير هورمون هاي موجود در قرص هاي سه مرحله اي بر اساس مراحل يك سيكل طبيعي طراحي شده است. • اين قرص ها عوارض كمتري نسبت بهقرص هاي تك مرحله اي دارند. Tehran University of Medical Sciences

11. مكانيزم اثر قرصهاي تركيبي • جلوی تخمک گذاري از تخمدان ها، كه با مهار ترشح گنادوتروپين ها از هيپوفيز و تا حدودي كاهش GnRH از هيپوتالاموس انجام مي شود. • با تغيير در لايه اندومتر رحم، آن را براي لانه گزینی تخم لقاح يافته نامناسب می سازد. • با افزايش غلظت ترشحات گردن رحم، مانع نفوذ اسپرم و رسیدن آن به تخمکمی شود. Tehran University of Medical Sciences

12. مزایا ی استفاده از قرص های LD وHD • محافظت در مقابل كم خوني (فقر آهن) به علت كم شدن حجم خون عادت ماهانه • منظم تر شدن عادت ماهانه و كاهش دردهاي اين دوران ( از جمله سردرد و تحريك پذيري قبل از قاعدگي) • بهبود کیست های خوش خيم تخمدانی و پستان • محافظت در برابر ابتلا به سرطان اپيتليال تخمدان و سرطان آندومتر رحم • كاهش ميزان بروز حاملگيهاي خارج از رحم • درمان هيپرمنوره • درمان اندومتريوز • بهتر شدن بيماري رماتيسم مفصليو افزایش تراکم استخوان Tehran University of Medical Sciences

13. عوارض احتمالي • لكه بيني • آمنوره • تهوع • سردردهاي خفيف • حساسيت و سفت شدن پستانها • مختصري افزايش يا كاهش وزن • جوش صورت و آكنه • تغيير خلق و خو تعداد زيادي از اين عوارض طي 2 تا 3 ماه پس از مصرف قرص كاهش مي يابد. Tehran University of Medical Sciences

14. موارد منع مصرف قرصهاي تركيبي موارد منع مطلق: • شيردهي يا حاملگي (شیردهي كمتر از 6 ماه پس از زایمان) • بيماري هاي ترومبوتيك مانند ترومبوز وريدي يا شرياني • سابقه ي ترومبوآمبولي • بيماري قلبي- عروقي • بيماري حاد كبديا مزمن کبدی • سرطان پستان و رحم • خونريزي رحمي با علت ناشناخته • فشار خون بالای 160/100 • ميگرن شديد • اختلال در چربي خون • دیابت شديد Tehran University of Medical Sciences

15. موارد منع مصرف قرصهاي تركيبي موارد منع نسبي: • هيپرپرولاكتينمي • سرطان گردن رحم • ميگرن • كم خوني داسي شكل • افسردگي شديد • بيماري هاي التهابي روده • اختلال در چربي خون • دیابت و فشار خون • سن بالاي 35 سال در افراد سيگاري • سابقه ي اليگومنوره يا آمنوره Tehran University of Medical Sciences

16. روش استفاده از قرصهای ترکیبی: • پس از ارزيابي سلامت بيمار، مي توان قرص را به صورت زير تجويز نمود: بر طبق برنامه ي كشوري وزارت بهداشت، زمان شروع قرص، طي پنج روز اول قاعدگي است. در مورد قرصهايLD و HDمصرف قرص از روز پنجم قاعدگي شروع مي شود و در مورد قرص هاي سه مرحله اي از روز اول خونريزي قاعدگي مصرف قرص را آغاز مي كنند. • مصرف قرص ها را نبايد ديرتر از روز پنجم شروع كرد زيرا احتمال حاملگي بالا مي رود. Tehran University of Medical Sciences

17. روش استفاده از قرصهای ترکیبی (ادامه): • اين قرص ها به مدت 21 روز پشت سر هم داده مي شوند. سپس مصرف قرص هفت روز قطع مي شود كه در اين فاصله خونريزي اتفاق مي افتد. از روز هشتم خوردن بسته بعدي قرص آغاز گردد.( اينكه در اين 7 روز، چه زماني عادت ماهانه شروع شده باشد و اينكه بعد از 7 روز هنوز خونريزي ادامه داشته باشد يا نه، مهم نيست) مهم آنست كه بين مصرف دو بسته قرص، 7 روز كامل فاصله باشد. اگر بعد از تمام شدن 21 قرص و در طول 7 روز قرص نخوردن، عادت ماهانه برقرار نشود، براي اطمينان از حامله نبودن بايد به پزشك يا مراكز بهداشتي درماني مراجعه كرد. Tehran University of Medical Sciences

18. فراموشي مصرف قرصهای ترکیبی (LDوHD): به نسبتي كه زن ، خوردن قرص را فراموش كند و برحسب اينكه چه وقت فراموش كرده باشد، احتمال حامله شدن او در ميان خواهد بود.اگر زني يك شب خوردن قرص را فراموش كند به محض اينكه متوجه اين نكته شد بايد قرص را بخورد. اگر تا شب بعد به يادش نيامد، (فراموشي دو شب) شب بعد سه قرص بخورد و براي اطمينان تا تمام شدن قرصهاي آن بسته از روش ديگري (كاندوم) نيز استفاده كند. اگر سه شب پشت سرهم (يا بيشتر) خوردن قرص فراموش شده باشد بايد از خوردن بقيه قرصها خودداري گردد و از روش ديگري براي جلوگيري از حاملگي استفاده شود و پس از وقوع خونريزي از روز پنجم، خوردن قرصهاي بسته جديد آغاز شود. Tehran University of Medical Sciences

19. فراموشي مصرف قرصهای ترکیبی (تري فازيك): • قرصهاي سه مرحله اي معمولا بايد با دقت و نظم بيشتري مصرف شوند. • اگر يك قرص فراموش شود و اگر در مدتي كمتر از 12 ساعت از زمان هميشگي مصرف به خاطر آمد، قرص فراموش شده مصرف شود. اگر پس از 12 ساعت بخاطر آمد، نيازي به مصرف آن نيست. بقيه قرصها را همراه كاندوم تا پايان بسته ادامه دهد. Tehran University of Medical Sciences

20. مراقبتهاي لازم حين مصرف قرصها: • در خانمهايي كه به طور مرتب قرص مي خورند معاينات باليني(مثل اندازه گيري وزن و فشار خون)، معاينه پستان، معاينه لگن و لمس كبد ابتدا و سه ماه پس از شروع قرص، و پس از آن هر سال يك بار ضرورت دارد. • در آغاز مصرف قرص، پاپ اسمير لازم است. • در موارد سن بالاي 35 سال ، سابقه ديابت بارداري و چاقي، آزمايش قند خون و چربيها قبل از تجويز قرص ضروري است. Tehran University of Medical Sciences

21. علائم هشدار دهنده: • اگر در حين مصرف قرصهاي ضد بارداري دچار علائم زير رخ دهد، حتما به پزشك مراجعه شود: • سرفه همراه با خلط خوني ، تنگي نفس، احساس فلجي يكطرفه بدن يا دست و پا، تورم يا درد غيرطبيعي در پاها، سردرد شديد يكطرفه، كوري گذرا، درد سينه اي و شكمي، زردي پوست يا چشم Tehran University of Medical Sciences

22. ادامه... • براي مصرف قرص LD محدوديت سني وجود ندارد و مي توان آن را تا سن 45 سالگي و حتي بيشتر، تحت نظارت و كنترل ادامه داد. ليكن در مواردي نظير فشار خون كنترل نشده و مصرف سيگار و غيره توصيه مي شود كه مصرف قرص به سن كمتر از 35 سال محدود گردد و در سنين بالاتر، افراد بايد پس از مشاوره،‌ از روشهاي ديگري استفاده كنند. • از آنجا كه مصرف قرص از انتقال بيماريهاي مقاربتي جلوگيري نمي كند، در صورتيكه همسر يا شريك جنسي با فرد يا افراد ديگري در ارتباط است يا اعتياد تزريقي دارد، حتما از كاندوم براي جلوگيري از ابتلا به اين دسته از بيماريها استفاده شود. Tehran University of Medical Sciences

23. قرصهاي دوران شيردهي (POP= Progesterone Only Pills) (مینی پیل، ساعتی، لاینسترول) • اين قرصها به جاي هر دو هورمون پروژسترون و استروژن، فقط حاوي هورمون شبه پروژسترون هستند. ميزان اثر قرصهايي كه فقط پروژستين دارند اندكي كمتر از قرصهاي خوراكي تركيبي است وبسته به سن مصرف ميزان شكست 1 تا 4 درصدي دارند. • اين نوع قرص، اگر در ساعت مشخص و بطور مستمر مصرف شود و با شيردهي همراه شود، به خوبي مي تواند فرد را از حاملگي(طي 6 ماه اول پس از زايمان) مصون دارد. • بسته هاي قرص POP، 28 عددي است و معمولا 6 هفته بعد از زايمان مصرف شروع مي شود. در صورت بروز دوره ي قاعدگي در طول 6 هفته، مصرف آنها از روز اول عادت ماهيانه آغاز مي شود و هر روز در زمان معين مصرف مي شود. Tehran University of Medical Sciences

24. قرصهاي دوران شيردهي (ادامه) • مصرف قرص ها در صورت قاعدگي ادامه مي يابد، يعني مداوم و بدون قطع است. • زنان شيرده مي توانند از قرصهايي كه فقط پروژستين دارند استفاده كنند زيرا برخلاف قرصهاي تركيبي، بر كميت و كيفيت شير مادر اثر ندارد. در واقع، اگر شيردادن به طور انحصاري و مستمر و حتي در طول شب انجام گيرد، خود به تنهايي قادر است زن را تا مدتي از حاملگي مجدد محافظت كند. Tehran University of Medical Sciences

25. فراموشي مصرف قرصهای دوران شيردهي: • اگر مصرف يك قرص براي مدت بيشتر از 3 ساعت بعد از زمان معين فراموش شود، در همان لحظه قرص فراموش شده را بخورد. ولي اگر بيشتر از 3 ساعت فراموشي طول كشيد، قرص فراموش شده را بلافاصله مصرف و تا 2 روز از كاندوم استفاده كند. • اگر بیش از سه قرص را فراموش کرد همه قرص ها را یک جا بخورد و تا 7 روز از کاندوم استفاده کند در صورت نزدیکی محافظت نشده در این سه روز از روش جلوگيري از بارداري اور‍ژانس (EC=Emergency Contraception) استفاده کند. Tehran University of Medical Sciences

26. مزايای استفاده از قرصهای ميني پيل: • بعضي از عوارض جانبي قرصهای ترکيبي اچ دی و ال دی مثل تهوع و حساس شدن پستانها را كمتر به همراه دارد. • فاقد استروژن مي باشد. • كاهش كم خوني به علت كاهش خونريزي • نداشتن اثر منفی بر کمیت و کیفیت شیر مادر • افزایش مدت زمان شیردهی • مشکلي درحاملگي های آينده ايجاد نمي کند • اختلالي درفعاليت جنسي ايجاد نمي کند. • مناسب براي مبتلايان به ديابت و ميگرن و كم خوني داسي شكل Tehran University of Medical Sciences

27. معايب استفاده از قرصهای ميني پيل: • در مقابل عفونتهای مقاربتي مثل ايدز اثر پيشگيری کننده ندارد • در صورت مصرف بعضي از داروها همراه با آن ، اثر آن کاهش مي يابد • احتمال خطر بروز کيستهای تخمداني را افزايش مي دهد • خطر بروز حاملگي های خارج رحمي را افزايش ميدهد • ممکن است باعث خونريزی های نامنظم شود Tehran University of Medical Sciences

28. عوارض قرصهاي دوران شيردهي: • اختلال قاعدگي بصورت : • لكه بيني يا خونريزي هاي نامنظم • خونريزي طولاني ولي معمولا مقدار خونريزي كم است. • افسردگي • افزايش وزن عوارض غير شايع • در صورت بروز عوارض بسيار نادر مانند درد شديد در زير شكم، خونريزي شديد، قطع قاعدگي (آمنوره)،سردرد شديد و غير معمول و حساسيت شديد پستانها بايد به پزشك مراجعه نمود. Tehran University of Medical Sciences

29. موارد منع مصرف: • شك به بارداري • بيماري شديد كبدي • سرطان پستان • سابقه حاملگي خارج رحمي(EP=Ectopic Pregnancy) • خونريزي رحمي با علت ناشناخته • بيماري هاي شديد عروقي • بيماري هاي كبدي پيشرفته Tehran University of Medical Sciences

30. پي گيري و مراقبت مجدد: • در مراجعه اول، ارزيابي سلامت بيمار با انجام معاينه كامل، و اندازه گيري وزن و قد و فشار خون انجام مي شود و آزمايش پاپ اسميردرخواست مي گردد. • فرد استفاده كننده از روش هاي هورموني بايد 3 ماه پس از شروع مصرف، و در صورت بروز مشكل بلافاصله براي پي گيري به پزشك مراجعه كند. • پس از آن اگر مصرف كننده جزو افراد در معرض خطر (high Risk) بود، هر 6 ماه و در غير اين صورت سالي يك بار نياز به مراجعه به پزشك دارد. • در هر مراجعه،پزشك بايد فشار خون و وزن بيمار را چك كرده، و معاينه لگني و لمس كبد را انجام دهد. همچنين در مراجعه بعدي (3 ماهه) آزمايش قند و چربي خون و كامل ادرار از جهت بررسي قند و پروتئين درخواست مي گردد. Tehran University of Medical Sciences

31. تداخل دارويي: • هر دارويي كه روي جذب يا متابوليسم اين قرص ها اثر بگذارد، مي تواند اثربخشي آنها را تغيير دهد. از اين داروها مي توان داروهاي القاكننده آنزيم هاي كبدي و آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف را نام برد. • در صورت مصرف اين داروها (مانند: داروهای ضد سل، داروهای ضد صرع يا ضد تشنج، داروهای ضد قارچو ....)، لازم است قرص هايي مصرف شوند كه مقدار استروژن بيشتري دارند، و هفته اي كه قرص خورده نمي شود، مي تواند به 4 روز تقليل يابد. • در صورت مصرف طولاني مدت اين داروها، روش هاي ضد بارداري ديگر توصيه مي شود. Tehran University of Medical Sciences