การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด Neonatal Resuscitation:2010 AHA NCPR 6 TH edition

1. การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิดNeonatal Resuscitation:2010 AHANCPR 6TH edition พญ.สุดารัตน์ ศิริชัยพรศักดิ์ กุมารแพทย์ รพ.วานรนิวาส จ.สกลนคร 7-8 ธันวาคม 2554

2. ปัญหาการขาดออกซิเจนตั้งแต่แรกเกิดพบประมาณ 23 % ของทารกที่เสียชีวิต ทั้งหมด 4 ล้านคนในแต่ละปีทั่วโลก ทารกคนใดที่ต้องการการช่วยกู้ชีพ • 90% หายใจได้เองและเปลี่ยนแปลงระบบการไหลเวียนโลหิตมาสู่ภาวะหลังเกิดได้ • 10% ต้องการการช่วยเหลือเพียงเล็กน้อย • 1% ที่ต้องการการกู้ชีพ

3. ประเมินความเสี่ยงของทารกต่อความต้องการการช่วยกู้ชีพ การให้ความอบอุ่น การจัดท่าศีรษะ และเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง การเช็ดตัวให้แห้ง และการกระตุ้นให้หายใจ การช่วยเหลือที่ทารกต้องการเสมอ การให้ออกซิเจนตามความจำเป็น การช่วยเหลือที่ทารกต้องการไม่บ่อย การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก การใส่ท่อช่วยหายใจ การช่วยเหลือที่ทารกแทบไม่ต้องการ (ต้องการนาน ๆ ครั้ง การกดหน้าอก การให้ยา

4. American Heart Association (AHA) 2010 • ในผู้ใหญ่การช่วยกู้ชีพให้เริ่มจากการกดหน้าอกก่อนช่วยหายใจ (C-A-B แทน A-B-C) • ในทารกแรกเกิด สาเหตุของการที่ทารกมีอาการแย่มักจะเกิดจากปัญหาด้านการหายใจ ดังนั้นในทารกการช่วยเหลือต้องให้ความสำคัญกับการดูแลทางเดินหายใจและการช่วยหายใจ แนะนำให้ใช้ A-B-C

5. ขั้นตอนของการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิดขั้นตอนของการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด ประกอบด้วย A. ขั้นตอนเบื้องต้น (initial steps) * ให้ความอบอุ่น * จัดท่าศีรษะ ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง และดูดเสมหะตามความจำเป็น * เช็ดตัวและให้การกระตุ้นโดยการสัมผัส เพื่อให้ทารกหายใจ * ประเมินการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับออกซิเจน B. การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกและให้ออกซิเจนและติดเครื่องวัดค่าความอิ่มตัวออกซิเจน C. การกดหน้าอกพร้อมให้การช่วยหายใจและใส่สายสวนหลอดเลือดสะดือ D. ให้ยา epinephrine พร้อมให้การช่วยหายใจและการกดหน้าอก

6. ความผิดปกติอะไรที่อาจเกิดขึ้นในช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลง (transition period) • ทารกหายใจเองได้ไม่เพียงพอที่จะทำให้ของเหลวออกไปจากถุงลม • การเสียเลือดปริมาณมาก หรือการบีบตัวของหัวใจที่ผิดปกติ หรือช้าจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือด  systemic hypotension • ถุงลมไม่สามารถขยายตัวได้ หรือภาวะขาดออกซิเจน  alveolar constriction PPHN

7. ทารกจะมีการตอบสนองอย่างไรถ้าเกิดความผิดปกติที่ขัดขวางการเปลี่ยนแปลงในช่วง transition • เลือดไปเลี้ยงที่สมองและหัวใจเพิ่มขึ้น • ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone ) ลดลง เนื่องจากการขาดออกซิเจนของสมอง กล้ามเนื้อ และอวัยวะอื่น ๆ • Respiratory depression • Bradcardia • Hypotension • Tachypnea • Cyanosis

8. Irregular gasping Rapid breathing

9. 2006

10. 2010

11. Initial Steps in Resuscitation • ทราบได้อย่างไรว่าทารกควรได้รับการช่วยกู้ชีพ • ประเมินด้วยคำถาม 3 ข้อ • อายุครรภ์ครบกำหนดหรือไม่ • หายใจหรือร้องดังหรือไม่ • ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีหรือไม่

12. Initial Steps in Resuscitation

13. Initial Steps in Resuscitation • การให้ความอบอุ่นแก่ทารก • Radiant warmer • จัดท่าของศีรษะให้คอแหงนเล็กน้อย (slightly extending) • Sniffing : ช่องคอ กล่องเสียง และหลอดลมอยู่ในแนวตรง

14. Initial Steps in Resuscitation • เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง :suction เท่าที่จำเป็นโล่ง ขึ้นอยู่กับ • น้ำคร่ำมีขี้เทาปนหรือไม่ • ระดับกำลัง (activity) ของทารก

15. Initial Steps in Resuscitation Vigorous : การหายใจดี muscle tone ดี HR>100B/m ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ไม่ ใช่ ทารก vigorous ใช่ ไม่ ดูดเสมหะในปากและหลอดลม • ให้การช่วยกู้ชีพเบื้องต้น • ดูดเสมหะในปากและจมูก • เช็ดตัวให้แห้ง กระตุ้น จัดท่าศีรษะใหม่

16. หากทารกแรกเกิดที่พบขี้เทาในน้ำคร่ำNot vigorous • ต่อ ETT กับ Meconium Aspirator • ดูดเสมหะแล้วถอยท่อออกช้า นับ 1-พัน, 2-พัน, 3-พัน แล้วถอยออก • ทำซ้ำจนกว่าจะเห็นน้ำคร่ำที่มี ขี้เทาปนมีจำนวนน้อยลง หรือจนกระทั่งอัตราการเต้นของ หัวใจของทารกลดลง

17. หากทารกแรกเกิดที่ไม่พบขี้เทาในน้ำคร่ำหากทารกแรกเกิดที่ไม่พบขี้เทาในน้ำคร่ำ • วิธีการทำให้ทางเดินหายใจโล่งในทารกแรกเกิดที่ไม่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ปากแล้วจมูก หรือ M มาก่อน N

18. Initial Steps in Resuscitation • เช็ดตัวให้แห้ง • กระตุ้นให้หายใจ • การตบหรือดีดที่ฝ่าเท้า • การลูบเบา ๆ ที่บริเวณหลัง ลำตัว หรือแขน ขา

19. ประเมินอะไรหลัง initial step หลัง initial step 30 วินาทีจะทำการประเมิน • การหายใจ: หายใจเฮือกหรือไม่หายใจ • อัตราการเต้นของหัวใจ: < 100 ครั้ง/ นาที ( 6 วินาทีคูณ10) ประเมินการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ สีผิว เดิม NCPR 2006

20. การประเมินภาวะเขียวและการใช้ oximeter • ภาวะ central cyanosis แสดงถึงการมี ออกซิเจนในเลือดต่ำซึ่งต้องการการช่วยเหลือ • เครื่อง oximeterควรนำมาใช้ยืนยันภาวะเขียวของทารกแรกเกิด • นิยมจับที่มือขวา ( preduct) จะมีค่าเช่นเดียวกับเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ • ให้วัดระดับออกซิเจนทุกครั้ง ที่คาดว่าจะต้องทำการกู้ชีพ ให้ positive-pressure ventilation, มี cyanosis เป็นเวลานาน หรือเมื่อมีการให้ออกซิเจน

21. ค่าออกซิเจนในเลือดที่เปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลาหลังเกิดค่าออกซิเจนในเลือดที่เปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลาหลังเกิด

22. การให้ออกซิเจน •  เริ่มการกู้ชีพโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ก่อน • หากทารกมีภาวะหัวใจเต้นช้า (น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที) ภายหลังการกู้ชีพด้วยออกซิเจนที่ระดับต่ำนานมากกว่า 90 วินาที จึงค่อยปรับความเข้มข้นเป็น 100% จนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะกลับเป็นปกติ

23. การให้ออกซิเจน สายต่อออกซิเจน ใส่หน้ากากออกซิเจน Flow-inflating bag T-piece resuscitation

24. การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก !การช่วยหายใจเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดและเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญมากที่สุดในการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด

25. ข้อบ่งชี้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกข้อบ่งชี้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก • ทารกหยุดหายใจหรือหายใจเฮือก • อัตราการเต้นของหัวใจยังคงน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที • ตัวเขียวและ oxygen saturation ต่ำขณะได้ 100% oxygen

27. อุปกรณ์แบบต่าง ๆ ที่ใช้หายใจในทารกแรกเกิด • Self-inflating bag : คลายตัวได้เองภายหลังการถูกบีบ และสามารถดึงก๊าซ เข้าสู่ bag ได้เอง • ความดันสูงสุดขณะหายใจเข้า (PIP) ขึ้นกับแรกในการบีบ bag

28. อุปกรณ์แบบต่าง ๆ ที่ใช้หายใจในทารกแรกเกิด • Flow-inflating bag (anesthesia bag) • สามารถให้ออกซิเจนความเข้มข้นต่างๆกันได้ ขึ้นกับแหล่งจ่ายก๊าซ • สามารถให้ออกซิเจนได้โดยตรงถึงแม้ไม่บีบ • การปรับเปลี่ยน PIP ควบคุมโดยอัตราการไหลของก๊าซที่เข้าสู่ bag • ข้อเสีย : ต้องแนบหน้ากากให้สนิท จึงจะบีบ bag ได้ ไม่มี pop-off valve

29. อุปกรณ์แบบต่าง ๆ ที่ใช้หายใจในทารกแรกเกิด • T-piece resuscitator : ควบคุมโดยอัตราการไหลของก๊าซ (flow control) และมีการจำกัดความดัน (pressure limited) สามารถปรับ PIP และ PEEP ได้ตามต้องการ

30. ลักษณะสำคัญของอุปกรณ์ที่ใช้ในการช่วยหายใจลักษณะสำคัญของอุปกรณ์ที่ใช้ในการช่วยหายใจ • ขนาดของหน้ากากที่เหมาะสม • ควรมีหลายขนาด • ครอบตั้งแต่คาง ปากและจมูก • ไม่กดตา • แนบสนิทกับหน้าของทารก

31. การเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมเพื่อทำการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิดการเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมเพื่อทำการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด • การเตรียมอุปกรณ์ • ต่ออุปกรณ์ที่ใช้เข้าด้วยกัน และต่อกับแหล่งจ่ายก๊าซออกซิเจน • เลือกขนาดของหน้ากาก • ตรวจสอบขอบของหน้ากากว่าสามารถใช้งานได้ดี ! ควรทำความคุ้นเคยกับอุปกรณ์แต่ละชนิดที่ท่านใช้ และเรียนรู้การตรวจสอบว่าอุปกรณ์นั้นสามารถใช้งานได้จริง

32. การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก • ตำแหน่งการยืนที่เหมาะสมขณะทำการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก

33. การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก • ปริมาณลมที่ทารกต้องการเทียบกับขนาดของ bag • มักไม่เกิน 30 ซม.น้ำ • Breath size (tidal volume) of an infant=5-8 ml/kg 750 ml bag 240 ml bag เมื่อเทียบกับขนาดของ bag : 1ใน 10 ขนาด 240 ml; 1ใน 30ของbag ขนาด750 มล

34. อัตราการช่วยหายใจระหว่างการช่วยกู้ชีพทารกอัตราการช่วยหายใจระหว่างการช่วยกู้ชีพทารก • 40-60 ครั้ง/นาที • วิธีนับ บีบ..........สอง.............สาม.............บีบ...........สอง............สาม..........บีบ (ปล่อย) (ปล่อย)

35. ทราบได้อย่างไรว่าทารกดีขึ้นและสามารถหยุดการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกทราบได้อย่างไรว่าทารกดีขึ้นและสามารถหยุดการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก • อาการที่บ่งชี้ว่าทารกดีขึ้น • อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น (>100 ครั้งต่อนาที) • ทารกมีผิวสีชมพูขึ้น • หายใจได้เอง • ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดี

36. หากทารกอาการไม่ดีขึ้นและทรวงอกของทารกไม่เคลื่อนขึ้นระหว่างการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกหากทารกอาการไม่ดีขึ้นและทรวงอกของทารกไม่เคลื่อนขึ้นระหว่างการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก

37. หากทารกอาการไม่ดีขึ้นและทรวงอกของทารกไม่เคลื่อนขึ้นระหว่างการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกหากทารกอาการไม่ดีขึ้นและทรวงอกของทารกไม่เคลื่อนขึ้นระหว่างการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก อย่าลืม M-R S-O P-A

38. ก๊าซที่เข้าสู่กระเพาะอาหารจะรบกวนการหายใจของทารกก๊าซที่เข้าสู่กระเพาะอาหารจะรบกวนการหายใจของทารก • กระเพาะขยายตัว ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่ • ก๊าซในกระเพาะอาหารที่มากเกินไป  มีการย้อนกลับของสารคัดหลั่งในกระเพาะอาหารขึ้นมา aspiration • ทารกที่ได้รับการ PPV เป็นเวลาหลายนาที ควรได้รับการใส่สายสวนกระเพาะอาหาร • อุปกรณ์ : สายสวนกระเพาะอาหารขนาด 8 F • ตำแหน่ง : ดั้งจมูกถึงติ่งหู และจากติ่งหูถึงครึ่งทางระหว่างปลายกระดูกหน้าอก (xyphoid process ) และสะดือของทารก

39. Chest compressions

40. ข้อบ่งชี้ของการเริ่มการกดหน้าอกข้อบ่งชี้ของการเริ่มการกดหน้าอก • อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที ทั้ง ๆ ที่ทารกได้รับการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกอย่างเพียงพอแล้วเป็นเวลา 30 วินาที • การกดหน้าอก ประกอบด้วยการกด บน sternum อย่างเป็นจังหวะ • หัวใจไปชนกับกระดูกไขสันหลัง • ความดันในช่องอกเพิ่มขึ้น • เกิดการไหลเวียนเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ

41. Chest compressions

42. ตำแหน่งการวางมือที่เหมาะสมเพื่อทำการกดหน้าอกตำแหน่งการวางมือที่เหมาะสมเพื่อทำการกดหน้าอก • มี 2 เทคนิคในการทำการกดหน้าอก เทคนิคการใช้นิ้วหัวแม่มือ เทคนิคการใช้สองนิ้วมือ (2 thumb technique) (2-finger technique) ดีกว่า: เมื่อยล้าน้อยกว่า, ความคุมความลึกได้ดีกว่า , ทำให้เกิดความดันเลือดและทำให้ความดันของเลือดหัวใจ (coronary artery) ดีกว่า

43. Chest compressions • ตำแหน่งการวางนิ้วที่ถูกต้อง : 1ใน 3 ด้านล่าง ต่ำแหน่งระหว่าง xyphoidและราวนม xyphoid

44. Chest compressions • ความแรงที่ใช้ในการกดกระดูกหน้าอก • ความลึกของการกดหน้าอก 1 ใน 3 ของความกว้างทรวงอกในแนวหน้าหลัง ( anterior-posterior diameter of chest) • ระหว่างการกดหน้าอก นิ้วหัวแม่มือหรือนิ้วมือของท่านควรจะอยู่บนหน้าอกตลอดเวลา One third

45. Chest compressions • อัตราการกดหน้าอก และกดหน้าอกประสานงานกับการช่วยหายใจ • 3:1 CCT: PPV = 90:30 ใน 1 นาที • หนึ่ง และ สอง และ สาม และ บีบ • ทำ 45-60 วินาที • เมื่อใดที่ควรหยุดกดหายใจ • อัตราการเต้นของหัวใจกลับมา คลำชีพจรจากสะดือได้ชัด • หยุดกดหน้าอก แต่ยังคงช่วยหายใจต่อด้วยอัตรา 40-60 ครั้ง/นาที • ถ้า HR>100 ครั้ง/นาทีและทารกหายใจได้เอง เลิกการช่วยหายใจอย่างช้า ๆ

46. ควรทำอย่างไรถ้าทารกอาการไม่ดีขึ้นควรทำอย่างไรถ้าทารกอาการไม่ดีขึ้น • ต้องตั้งคำถามกับตัวเองเสมอ • หน้าอกเคลื่อนขึ้นเพียงพอหรือไม่(ถ้าใส่ท่อช่วยหายใจแล้วตำแหน่งของท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งถูกต้องหรือไม่) • ได้ออกซิเจนเสริมหรือไม่ • ความลึกในการกดหน้าอก • การกดหน้าอกกับการช่วยหายใจสัมพันธ์กันดีหรือไม่

47. การใส่ท่อช่วยหายใจ • ข้อบ่งชี้ • Nonvigorousmeconium stained newborn • If bag-mask ventilation is ineffective or prolonged • When chest compressions are performed • For special resuscitation circumstances, such as congenital diaphragmatic hernia or extremely LBW

48. การใส่ท่อช่วยหายใจ • ควรเลือกใช่ท่อช่วยหายใจแบบใด ขนาดของท่อช่วยหายใจ จะอยู่บริเวณเส้นเสียง

49. การใส่ท่อช่วยหายใจ • การเตรียม laryngoscope • เบอร์ 0 : preterm • เบอร์ 1 : term • ตรวจสอบความสว่างของหลอดไฟ • อุปกรณ์ดูดเสมหะ: เครื่องดูดเสมหะที่ความดัน 100 มม.ปรอท

50. การใส่ท่อช่วยหายใจ • การจัดท่าของทารกในการใส่ท่อช่วยหายใจ • Sniffing • การใส่ท่อช่วยหายใจ:ควรใส่ท่อช่วยหายใจด้วยความรวดเร็วภายใน 30วินาที