Icterícia Neonatal

1. Icterícia Neonatal Profª Mariane Franco Pediatria II UEPA

2. ICTERÍCIA NEONATAL • O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: • A) Doença Hemolítica do RN • B) Prematuridade • C) Asfixia Neonatal • D) Hipoglicemia • E) Doença Hemorrágica do RN

3. ICTERÍCIA NEONATAL O QUE É? Expressão clínica da hiperbilirrubinemia

4. HIPERBILIRRUBINEMIA O QUE É? Concentração sérica de BI ou BD maior que 1,5 mg/dL

5. HIPERBILIRRUBINEMIA COMO OCORRE?

6. METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 1) PRODUÇÃO: • A bilirrubina (BB) é produzida (80%), a partir do catabolismo da hemoglobina (1g de Hb >> 35mg de BB). • Outras fontes de BB (20%): compostos que contém heme, (peroxidases, citocromoxidases e as mioglobinas). • Principais órgãos produtores no RN: fígado e baço. • RN produz mais BB que o adulto, e o RNPT produz mais BB que o RN de termo.

7. METABOLISMO NEONATAL DABILIRRUBINA • TRANSPORTE E CAPTAÇÃO • A BB >> deixa o Sistema RE >> 4 formas: • BB não conjugada ou BB indireta ou BB IX alfa: se liga à albumina, de modo reversível. Cada molécula de albumina se liga à 2 moléculas de BB. • ATENÇÃO >>> drogas como sulfas, salicilatos, benzodiazepínicos e furosemida >> competição. • BB livre (não ligada à albumina) • BB conjugada ou BB direta: excretada pelo sistema biliar e renal • BB “delta” (BB conjugada ligada à albumina). • Células parenquimatosas hepáticas removem a BI do plasma >>> interior do hepatócito >> ligação às proteínas solúveis (Y ou ligandina e Z).

8. METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 3) CONJUGAÇÃO • BI deve ser biotransformada em produto hidrossolúvel  conjugação com ácido glicurônico (catalisado pela glicuroniltransferase) BD. 4) EXCREÇÃO • Após a conjugação >> BD >> excretada para a bile  intestino delgado  nos adultos sofre ação bacteriana da flora intestinal >>> estercobilina e urobilinogênio. • RN >> BD é hidrolisada (beta-glicuronidase) BI reabsorvida pela circulação êntero-hepática sobrecarga hepática  Icterícia.

9. QUANDO OCORRE ICTERÍCIA?

10. ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN

11. ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN • CARACTERÍSTICAS: • Há aumento progressivo da BI, com pico entre 60 e 72h de vida, seguido por declínio até o 5º dia de vida. • No RNPT o pico ocorre entre o 4º e 6º dia, com duração de 10 a 14 dias. • MECANISMOS: • Sobrecarga de BB ao hepatócito >> aumento de produção (vida média das hemácias é de 70-90 dias no RN e no adulto é de 120 dias) >> circulação êntero-hepática. • Captação deficiente de BB >> diminuição de ligandina no RN. • Conjugação deficiente >> redução da atividade de glicuroniltransferase ao nascimento. • Excreção limitada >> mudanças hemodinâmicas ao nascimento

12. ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN • O mecanismo de maior importância é a reabsorção intestinal >> quanto maior a excreção fecal de BB >> menor o nível de icterícia. • Aumentar a freqüência das mamadas e evitar o jejum prolongado. • Avaliação clínica: método das Zonas Dérmicas de Kramer >> avalia a progressão cefalocaudal da icterícia neonatal.

13. ZONAS DÉRMICAS DE KRAMER

14. ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN Variação dos Níveis de Bilirrubina

15. ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN

16. ICTERÍCIA NEONATAL QUANDO FAZER O DIAGNÓSTICO?

17. DIAGNÓSTICO DA ICTERÍCIA • Condições que Indicam a Investigação: • Icterícia de início precoce (antes de 24h de vida >> ICTERÍCIA PATOLÓGICA) • BB total de cordão > 4mg/dL. • Aumento de BI > 0,5mg/hora entre 4 e 8h. • Aumento de BI 5mg/dL/dia • BB total > 13 a 15mg/dL no RNT • BB total > 10mg/dL no RNPT • Icterícia + de 10 dias no RNT ou 21 dias no RNPT.

18. ICTERÍCIA NEONATAL Quando devo me preocupar?

19. ICTERÍCIA NEONATAL PATOLÓGICA • OBJETIVO: identificar doenças que cursem com quadro de encefalopatia bilirrubínica >>> impregnação do SNC (núcleos da base) >>> morte neuronal. • DHRN • RNPT • Acidose metabólica • Asfixia perinatal • Hipoxemia • Hipoglicemia • Hipotermia • Hipoalbuminemia • Processos infecciosos.

20. CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 1) DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS: • Incompatibilidade maternofetal (ABO, Rh >> DHRN) • Distúrbios genéticos (G6PD, piruvatoquinases, galactosemia, esferecitose hereditária, hemoglobinopatias) • Hemólise induzida por drogas (vit. K3) 2) SANGUE EXTRAVASCULAR: • Hematomas • Petéquias • Sangue deglutido • Hemorragia pulmonar e cerebral.

21. CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 3) POLICITEMIA: • Hipóxia fetal crônica • Transfusão maternofetal, fetofetal e placentária. 4) CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA: • Obstrução mecânica: atresias, estenoses, Doença de Hirschsprung, íleo meconial, síndrome da rolha meconial, atresia de vias biliares, cisto de colédoco, tumores, pâncreas anular. • Diminuição da peristalse: jejum ou baixa oferta, drogas, estenose de piloro.

22. CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DA IN 5) DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO HEPÁTICA DA BB: • “Shunt” por persistência do ducto venoso • Bloqueio da proteína Y por drogas. 6) DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO DA BB: • Dimuição congênita da atividade da glicuroniltransferase: icterícia não-hemolítica familiar tipos I e II – síndrome de Crigler-Najjar, hipotireoidismo, síndrome de Lucey-Driscoll, síndrome de Down, Trissomia do 13. • Inibição enzimática: drogas, galactosemia, # leite materno. 7) DISTÚRBIOS MISTOS: • Infecção intra-uterina (TORCH’S) • Infecção pós-natal (sepse) • Distúrbios em múltiplos órgãos (prematuridade, RNMD).

23. ICTERÍCIA NEONATAL Situações clínicas

24. DEFICIÊNCIA DE G-6-PD • Glicose-6-fosfatodesidrogenase:enzima citoplasmática responsável pela produção de NADPH (nicotinamida-adenosina dinucleotídeo fosfato), necessária para a manutenção da catalase e da glutationa. • Deficiência de G-6-PD: doença comum no Mediterrâneo, África e Ásia. Doença de herança recessiva, com gene localizado no cromossomo X. • RN expostos a: estresse, acidose, hipoglicemia, infecção, drogas (naftalina, cloranfenicol, sulfas, antiinflamatórios, antimaláricos, analgésicos, anti-helmínticos, vitamina K sintética, pós-mentolados, nitrofurantoína, ácido nalidíxico, ácido ascórbico, azul de metileno) >>> podem desenvolver hemólise e hiperbilirrubinemia grave.

25. DEFICIÊNCIA DE G-6-PD

26. DEFICIÊNCIA DE G-6-PD A icterícia ocorre após as primeiras 24h de vida, intensificando-se no decorrer da 1ª ou 2ª semanas. • Diagnóstico: dosagem de G-6-PD (corpúsculos de Heinz  Hb desnaturada e precipitada. Confirmação após 2 a 3 meses. TRATAMENTO: a) Quadros leves: observação b) Quadros intermediários: fototerapia c) Quadrosgraves: exsanguíneotransfusão

27. ESFEROCITOSE • Os defeitos de membrana eritrocitária causam alterações na sua forma, resultando em sequestração das hemácias ao baço. • A forma bicôncava normal da hemácia está alterada >> forma de esfera (membrana mais frágil) >> favorece a entrada de sódio e água >> hemólise >> hiperbilirrubinemia e esplenomegalia. • É doença com herança autossômica dominante, com história familiar importante para o diagnóstico. • Quadro clínico: 50% dos RN apresentam anemia, icterícia com esplenomegalia importante. • Diagnóstico: reticulócitos e esferócitos em sangue periférico e prova de fragilidade osmótica alterada.

28. ESFEROCITOSE

29. SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO ICTERÍCIA NEONATAL

30. SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO • ICTERÍCIA PRECOCE: • Ocorre na 1ª semana de vida, com valores de BI superiores a 12mg/dL. • Relação inversa de icterícia e eliminação de mecônio + freqüência das mamadas. 2) ICTERÍCIA TARDIA: • Ocorre após a 1ª semana de vida. • Níveis de 10 a 27mg/dL entre o 10º e o 15º dias de vida com o RN NORMAL. • Inibição da excreção hepática da BB, pelo metabólito da progesterona, o pregnane-3 alfa-20 betadiol, com inibição da GNT (questionável).

31. SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO • Importante identificar as causas de hiperbilirrubinemia, reservando-se o diagnóstico de icterícia pelo LM, para os casos de exclusão. • A interrupção ao LM >>>risco de kernicterus. • RN em bom estado geral, de termo, com nível de BI < 20mg/dL >>> manter o AME. • Suspensão do LM > não ultrapassar48h.

32. ICTERÍCIA NEONATAL

33. ICTERÍCIA NEONATAL O QUE DEVO APRENDER PARA A PRÁTICA DIÁRIA?

34. DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh – Antígeno D (Eritroblastose Fetal) • Doença que provoca hemólise fetal e neonatal, devido à ligação de anticorpos maternos anti-D aos antígenos D presentes nos eritrócitos fetais. • O sistema sanguíneo Rh é constituído de 48 antígenos, sendo c, C, D, e, E os mais importantes. • A presença ou ausência do antígeno D denota positividade ou negatividade para o fator Rh, presente apenas na membrana eritrocitária, a partir de 30 a 45 dias de gestação.

35. DHRN (Eritroblastose Fetal) • 50% dos indivíduos D positivos são homozigotos para o antígeno D. • Homens homozigotos e mulheres D negativo só podem gerar filhos D positivos. Somente os fetos D positivos causam a imunização. • A imunização materna ocorre em 3% das gestações no 1º trimestre, 12% no 2º trimestre, 45% no 3º trimestre e 64% das mulheres imediatamente após o parto. • Na gravidez seguinte: os anticorpos maternos IgG anti-D atravessam a placenta, a partir da 12ª semana de gestação, recobrem e destroem os eritrócitos fetais D positivo, causando hemólise.

36. DHRN (Eritroblastose Fetal) • CLASSIFICAÇÃO: • Leve ou ictérica (50%) • Moderada ou anêmica (25-30%) • Grave ou hidrópica ou síndrome de Ballantyne (20-25%)

37. DHRN (Eritroblastose Fetal) • DIAGNÓSTICO: • Anamnese detalhada: hemotransfusão, abortamentos, natimortos, RN com anemia grave ou icterícia, óbitos fetais, profilaxia com imunoglobulina anti-D. • Exames pré-natais: tipagem sangüínea (ABO, D), pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto), se acima de 1:8 >> risco de hidropisia fetal. • USG obstétrica: visualização da ascite e edema fetal • Amniocentese: determinação da espectrofotometria (reflete a produção de BB) • Cordocentese: avaliação dos casos graves.

38. DHRN (Eritroblastose Fetal) CORDOCENTESE E AMNIOCENTESE

39. DHRN (Eritroblastose Fetal) CORDOCENTESE

40. DHRN (Eritroblastose Fetal) • DIAGNÓSTICO: • No RN colher no sangue do cordão: • Hemograma • BTF • Tipagem sangüínea (Sistema ABO/Rh) • Coombs direto • Reticulócitos • Eritroblastos. • BI acima de 4mg/dL e/ou Hb < 12g/dL em cordão, associam-se com a gravidade da doença hemolítica.

41. DHRN (Eritroblastose Fetal) • TRATAMENTO DA DHRN GRAVE: • Na gestação se Ht<30% >> transfusão intra-uterina, com hemácias O Rh negativo e Ht de 80%. • Nascimento: nos casos de anemia grave >> preparo para a reanimação neonatal e hemotransfusão de sangue Rh negativo, se necessário. • Após estabilização do RN, avaliação criteriosa de fototerapia e exsangüíneotransfusão. • Minimizar condições associadas ao kernicterus: hipoxemia, hipoglicemia, hipotermia, acidose, hipoalbuminemia, hipercapnia, desidratação e infecções.

42. DHRN (Eritroblastose Fetal) • TRATAMENTO DA DHRN GRAVE: • FOTOTERAPIA: fotoisomerização configuracional e estrutural da molécula de BB, com formação de fotoisômeros excretados por via biliar e urinária, sem necessidade de conjugação hepática. • EXSANGUINEOTRANSFUSÃO: visa corrigir a anemia, reduzir os anticorpos ligados às hemácias e a concentração de BB circulante. • Hematócrito entre 55-60%, hemácias Rh negativo, tempo de estocagem máximo de 72h, aquecido a 37ºC, sorologia negativa para doenças infectuosas. • VOLUME: duas volemias (160ml/kg), com troca efetiva de 85% das hemácias e redução de 50% da BB.

44. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RNPOR INCOMPATIBILIDADE ABO (DHRN-ABO) • Ocorre exclusivamente em RN com tipagem sangüínea A ou B, de mães do tipo O >> IgG anti-A e antiB, que atravessam a placenta. • Apenas 3% desses RN apresentam hemólise significativa, geralmente os de termo. • Os antígenos fetais A e B não estão presentes apenas nas hemácias.

45. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RNPOR INCOMPATIBILIDADE ABO (DHRN-ABO) • QUADRO CLÍNICO: • Principal manifestação: icterícia precoce. • DIAGNÓSTICO: • Tipagem sangüínea do RN (A ou B) e da mãe (O). • O Coombs direto é positivo em 20-40% dos casos. • TRATAMENTO: • Fototerapia precoce • EST é rara • Sangue transfundido: hemácias tipo O e plasma compatível com o tipo A ou B e Rh do RN.

46. DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN • Deficiência conjunta dos fatores II, VII, IX, X. • Caracteriza-se pela deficiência de vitamina K. Apresenta-se em 3 formas: • A) PRECOCE: rara, < 24h de vida, mães em uso de anticonvulsivantes ou anticoagulantes orais, provocando menor armazenamento e maior degradação da vit. K. • B) CLÁSSICA: descrita há um século, ocorre entre 2-10 dias de vida em 1/10.000 nascimentos ou em 1,7% RNT que não receberam vit. K. Equimoses, hemorragias digestivas, sangramento de coto umbilical. Se tratada precocemente evolui sem seqüelas. • C) TARDIA: 2-12 semanas de vida; 3-10/10.000; RNPT; vit. K VO; forma grave; 83% com HIC e 14% de óbito. • Profilaxia: fitomenadiona (vit. K1) ao nascer. • Tratamento 2-10mg/dose SC, IM (desuso) ou IV lento.

47. DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN • O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: • A) Doença Hemolítica do RN • B) Prematuridade • C) Asfixia Neonatal • D) Hipoglicemia • E) Doença Hemorrágica do RN

48. DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN • O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: • A) Doença Hemolítica do RN • B) Prematuridade • C) Asfixia Neonatal • D) Hipoglicemia • E) Doença Hemorrágica do RN

49. O que é? Como acontece? Maior gravidade? Diagnóstico? Como trato?