BBBD (blood brain barrier disruption) hoito 7.10.2011

1. BBBD (blood brain barrier disruption) hoito 7.10.2011 sh Pirkko Karjaluoto OYS

2. Primaarit aivolymfoomat • Harvinainen ja huonoennusteinen lymfooman muoto • Esiintyvyys kolminkertaistunut 10 vuoden välein immunokompetenteilla potilailla • Osassa maailmaa nousun on kuvattu taittuneen, toisaalla jatkuu • Esimerkkinä seuraavana esiintyvyys Suomessa

4. BBBD- hoito • Kehitetty USA:ssa Portlandin yliopistossa • Oulussa hoidot aloitettu 2007 vuoden alussa • Meillä Oulussa hoidettu 12 potilasta • 6:lla potilaalla täydellinen hoitovaste seuranta-aika 1,5-44 kk • Yhdellä myöhemmin systeeminen relapsi; aivotauti kontrollissa • 3:n tauti edennyt hoidoista huolimatta • 2:n potilaan hoidosta ei vielä tarkempaa seurantatulosta

5. Miksi? • Aivolymfoomat ovat sytostaattiherkkiä, mutta ongelmana on lääkkeiden huono penetraatio veriaivoesteen läpi. • Veriaivoeste vuotaa makroskooppisen tuumorin kohdalla, mutta sulkeutuu kahden sytostaattikuurin jälkeen. Mikroskooppinen disseminoitunut tauti on ehjän veriaivoesteen suojassa. • Veriaivoesteellä on tärkeä tehtävä aivojen suojaamisessa toksiineilta. Useimmat sytostaatit eivät läpäise ehjää veriaivoestettä.

6. Miten? • Toimenpide tehdään yleisanestesiassa interventioradiologisessa yksikössä, välittömästi sen jälkeen pään CT kontrolli, jolla arvioidaan aukaisun onnistuminen • BBBD hoito on työläs, mutta taitavissa käsissä turvallinen eikä se aiheuta myöhäistä neurotoksisuutta ja se mahdollistaa myös vasta-aineiden penetraation aivokudokseen • Hoidot toistuvat neljän viikon välein ad x6- (12). • Hoito on tiimityötä anestesian, syöpäosaston ja radiologian henkilökunnan kesken

7. Hoito(anestesiainduktio) • Potilas tulee rtg:iin esilääkittynä (Diapam 10 mg ja solu-cortef 100 mg i.v.)osastolta • Normaali anestesiavalvonta + ak+ kk • Ennen nukutusta fenobarbital 20mg/ml 1 mg/kg ja ativan 0.4 mg /ml 1-2 ml • Nukutus 2% propofoli ja hemodynamiikan hoitoon neosynephrine infuusio • Ei relaksanttia, tarv. voidaan käyttää pavulonia (2 mg/ml)0.01-0.015mg/kg)

8. Hoito(anestesian ylläpito ja toimenpiteet ennen aukaisua) • Happi, ilma ja propofoli-infuusio (tarv. desflurane) • Nukutuksen jälkeen annetaan 15 %:sta mannitolia 100 ml i.v. • Nivusen pesu, punktio • I.v. sytostaatit myös nyt (osasto 19 hoitajat) • Hyperventiloidaan 3-5 min 100 % hapella (etco2 4- 4.5, tupakoivilla 3.5-4) • Syvennetään anestesiaa tiopentaalilla tai propofolilla (tarv. voidaan antaa stesolidia) • Atropinilla nostetaan sykettä, odotetaan 3 min vaikutusta • Systolinen RR toive ≥100 mmHg, tarv. neosynephrine

9. Hoito(aukaisu + i.a. sytostaatit) • I.a. mannitol (25%) annetaan röntgen hlökunnan toimesta nopeana infuusiona • HUOMIOITAVAA: pulssin ja verenpaineen lasku, pupillat laajenevat, kasvojen punoitus, kouristelut ( tarv. tiopentaali) • Sytostaatit (karboplatiini / metotreksaatti) annostellaan 10:ssa (yhtä lääkettä kohden ) minuutissa onkologin ohjeen mukaisesti i.a. • I.v. varjoaine bolus radiologin määräyksen mukaan ct kuvausta varten samanaikaisesti sytostaattien kanssa

10. Hoito(lopetus, siirto, jatkohoito) • Nivusta painetaan 10 min • Siirto kirurgian röntgeniin pään CT-kuvaukseen sedaatiossa • Kuvauksen tulos = avauksen onnistuminen (erinomainen/hyvä/kohtalainen) kirjataan ylös, jos tulos erinomainen aloitetaan välittömästi dexametason (onkologi määrää aloituksen) • Potilas siirretään röntgenistä anestesiavalvontaan yön yli hoitoon, herätetään rauhassa ja vierotetaan respiraattorista

11. BBBD seurantakaavake

12. Jatkohoito,erityistä huomattavaa • Potilaalle ei saa antaa furesista eikä kytriliä missään vaiheessa!  • Jos on pakko aloittaa uusia lääkkeitä tarkista ohje ja kysy aina onkologilta,mitkä lääkkeet ovat sallittuja • Veriaivoeste pysyy auki useita tunteja aukaisun jälkeen, minä aikana kaikki lääkkeet penetroituvat aivoihin ja voivat aiheuttaa yllättäviä sivuvaikutuksia, lisäksi useat lääkkeet estävät metotreksaatin erittymistä

13. Jatkohoito, huomio nämäkin • Neurologinen status • Pahoinvoinnin hoito (ondansetron/primperan/dhbp) • Virtsan ph:n mittaaminen, jos metotreksaatti käytössä • Nestebalanssin huolellinen seuranta, positiivinen balanssi voi aiheuttaa aivoturvotusta

14. Jatkohoitonestehoito • Na 2 tai Na 3 + kcl lisät • Jos potilas on saanut metotreksaattia huomioitava virtsan alkalisointi, tarv. natriumbikarbonaattia 100 ml • Tuntidiureesi tavoite 100 ml/h • Huomioidaan i.v. ja p.o. nesteet • Balanssitavoite - 500 tai ± 0 • Tarv. jos diureesi "takkuilee" 15 % mannitol bolus 

16. Jatkohoito suojalääkkeet • Natriumthiosulfaatti ( "kuulonsuojalääke") annetaan aina karboplatiinia saaneille potilaille • Ennen natriumthiosulfaatin annostelua annetaan esilääkitys: atosil 12.5 i.v., ativan 0.5 - 1 mg i.v. ja dexametason 6 mg i.v. • Sivuvaikutuksena natriumthiosulfaatin annostelusta voi tulla hypertensio (palautuu 15 minuutissa), seerumin natriumin nousu, pahoinvointi, virheellisen matalat vs-arvot käsimittarilla mitatessa • Calsiumfolinaatti (suojaa terveitä soluja) annetaan aina metotreksaatin kanssa, 36 h ensimmäisen annoksen jälkeen

17. Lopuksi • Hoito on tarkasti ohjeistettua ja toistetaan kahtena peräkkäisenä päivänä • Vaatii yhteistyötä kolmen ”osaston” välillä • Potilaat ovat olleet tyytyväisiä • Hoito sisältää paljon kirjaamista • Jatkohoidon kehittäminen on aiheellista • esim. anestesiavalvonta 4-6 h ja sitten siirto osastolle?

18. KIITOS!