Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES

1. Séminaire de préparation à l’ECN –DCEM4 Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES anne-marie.fischer@egp.aphp.fr

2. HEMOSTASE • Le plus important +++ : les traitements antithrombotiques • - indications, contre-indications • - choix du traitement • - prescription, surveillance • - durée du traitement • - recherche de facteurs de risque • - complications du traitement

4. AVK Contre-indications absolues • Hypersensibilité connue • Insuffisance hépatique sévère • Grossesse :non au 1er et 3ème trimestre ; 2ème trimestre si Héparine impossible • Association avec Miconazole, Millepertuis, Phénylbutazone, acide acétylsalicylique > 3 g/j.

5. AVK • Commencer en général par 1c/j dans les 3 premiers jours d’héparinothérapie (Warfarine : 1c = 5 mg, Acénocoumarol : 1c = 4 mg, Fluindione : 1c = 20 mg) • 1er contrôle (INR) à J2-J3  dépistage d’hypersensibilité • Arrêt de l’héparine quand 2 INR consécutifs sont dans la cible. • Puis contrôle toutes les semaines, puis tous les 15 jours puis 1 fois/mois; • Éducation du patient, carnet, médicaments intercurrents (contrôle à nouveau d’INR), gestes interdits

6. Valeurs des INR cibles selon les indications *L’INR cible varie en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique).

7. Recommandations HAS avril 2008 Surdosage asymptomatique en AVK • Contrôler l’INR le lendemain

8. Recommandations HAS avril 2008 Surdosage en AVK et hémorragie grave Arrêt des AVK et mesure de l’INR en urgence Si INR non disponible : administration de PPSB 25U/kg (soit 1 ml/kg) Si INR disponible : administration de PPSB à dose adaptée à l’INR + Vitamine K 10 mg (privilégier la voie orale) Contrôle de l’INR à 30 min Si INR >1,5 : nouvelle dose de PPSB ; contrôle INR à 6-8 h • Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de récidive • hémorragique et de l’indication initiale de l’AVK

9. Quand faire un bilan de thrombophilie? - 1er épisode de thrombose veineuse idiopathique avant 60 ans • Survenue d’une thrombose chez une femme en âge de procréer • Thrombose veineuse insolite inexpliquée • Récidive de thrombose veineuse • Histoire familiale de thrombose Facteurs de risque constitutionnel Déficit en AT, PC, PS ; F.V Leiden; mutation gène F.II

10. Facteurs de risques acquis 1/ Présence d’Ac anti-phospholipides • Clinique : - Thromboses veineuses ou artérielles - Accidents obstétricaux - Auto-immunité : thrombopénie, livedo réticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliquée… • Biologie : - TCA allongé non corrigé par addition de plasma normal + parfois TQ   Ac anti-prothrombinase • Ac anticardiolipide et/ou anti-2-GPI 2/ Cancer 3/ Syndromes myéloprolifératifs

11. Prévention de la thrombose

12. Risque thromboembolique Prévention du risque de thrombose en fonction du niveau de risque Doses recommandées Faible Abstention, contention veineuse Enoxaparine : 2000 UI / 24h, SC Héparine calcique : 5000 UI x 2 /24h, SC Modéré Enoxaparine : 4000 UI / 24h, SC Fondaparinux : 2,5 mg/24h, SC Dabigatran etexilate : 220mg/j per os (110 mg 1 à 4h après chir) Rivaroxaban : 10 mg/24h per os après chirurgie (6 à 10h après chirurgie) Elevé

13. FACILEMENT INTEGRE DANS UN DOSSIER TRANSVERSAL • - Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique • - Hypovitaminose K • - CIVD • - Anomalies de l’hémostase dans l’insuffisance hépatique • - Démarche diagnostique devant un allongement du TP et du TCA ou du TCA seul (exemple : maladie de Willebrand) • - Anti-prothrombinase • - Thrombopénies

14. Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique • Sports violents • Injection IM • Gestes invasifs • Aspirine, AINS, anti-agrégants plaquettaires

15. Hypovitaminose K Etiologies • Maladie hémorragique du nouveau-né • Saignement digestif, cordon voire intra-crânien. Chez l’adulte : • AVK • Malabsorption : cholestase, résection intestinale, maladie coeliaque, … • Antibiothérapie • Rares carences d’apport

16. Hypovitaminose K (suite) • Diagnostic biologique : Plaquettes et Fg : N TP  TCA  Facteurs II, VII et X  Facteur V : N • Traitements :  Vit K per os (sauf malabsorption)  Si saignement : vit K IV + PPSB (CCP)

17. CIVD • Clinique : - saignements cutanéo-muqueux - microthromboses • Principales causes : • Infections sévères • Cancers (poumon, pancréas, prostate), leucémies • Accidents transfusionnels, hémolyses intravasculaires sévères • Pathologies obstétricales • Polytraumatisés • Chirurgies lourdes

18. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE CIVD en pratique clinique • Anomalies biologiques reposant sur des tests usuels, réalisables en urgencepar tout laboratoire: • Plaquettes < 100 G/l ou  rapide • TP  , TCA  , facteur V  • Fibrinogène  • D dimères  ; complexes solubles + • (T de lyse des euglobulines ± ) • Valeur diagnostique de dosages répétés CIVD compensée/décompensée

19. Score de probabilité de CIVD constituée Consensus de la SRLF D-Di + 1 critère majeur ou 2 critères mineurs SRLF : Société de réanimation de langue française

20. ou ou DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE TESTS CIVD FIBRINOGENOLYSE PRIMITIVE Fg TP Plaquettes D-Di CS Temps de Lyse ou N(sauf cirrhose ) N(sauf autre cause) - - (<30min) +++ + Nou un peu - (sauf cirrhose+) - Nou un peu

21. Maladie de Willebrand • Transmission autosomale dominante • Hémorragies cutanéo-muqueuses • Tests permettant d’établir le diagnostic : • TS, PFA • TCA • Dosage du Willebrand (activité cofacteur de la ristocétine et Ag) et du FVIII

22. Hémophilie • Transmission récessive liée à l’X • Déficit en facteur VIII ou IX de la coagulation Sévère : <1% Modéré : 1% à 5% Mineur : 5% à 30% • Clinique : • Gravité dépend du taux du facteur • Hémarthroses et hématomes • Diagnostic biologique : TCA long isolé, corrigé par adjonction de plasma déficit isolé en FVIII ou FIX

23. Hémophilie (suite) Traitements : • Concentrés de FVIII ou FIX • Risque apparition d’allo-Ac • Pour hémophilie mineure (comme pour maladie de Willebrand) : essayer desmopressine (DDAVP)