Irina Cano Flores Médico Interno

1. ABORTO Irina Cano Flores Médico Interno

2. Introducción • La hemorragia es una de las principales causas de muerte materna. • Un sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del embarazo (<20 SG) • Aborto • Embarazo Ectópico • Mola • Las principales consecuencias: anemia aguda, hipotensión, shock hipovolémico, shock séptico, CID, pérdida de la capacidad reproductiva, muerte materna, etc.

3. El 10% de los embarazos terminará en aborto. • 50% Imperfecciones del huevo • 35% Causa Hormonal • 15% Diversas etiologías • Las causas van desde anomalías genéticas y cromosómicas hereditarias, hasta enfermedades contraídas en el embarazo que causen malformaciones en el feto. • Cuando se induce en condiciones de riesgo, pueden ocurrir complicaciones (perforación intestinal y shock bacteriano), que incrementa la morbimortalidad materna.

4. Definición • Interrupción del embarazo por cualquier causa antes de las 20SG, contado desde el 1er día de la última menstruación, Y/O el producto de la concepción tenga un peso <500 gramos. • < 20SG Y/O <500 gramos.

5. Epidemiología • Incidencia 15 – 18% • Edad materna Menor a 20 años 12% Mayor a 40 años 26% • Recurrencia Un aborto previo 19% Dos abortos previos 35% Tres abortos previos 47%

6. Etiología • 1. CAUSAS OVULARES: Desarrollo embriológico anormal por factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos. 70% de los abortos espontáneos

7. 2. CAUSAS MATERNAS ORGÁNICAS: ENFERMEDADES GENERALES: TB, Toxoplasmosis, Enf. Chagas, ENFERMEDADES LOCALES: Genitales o extra genitales: Infecciones pélvicas-genito urinarias, Desgarros cervicales, tumores, Anomalías anatómicas y malformaciones uterinas, Incompretencia ístmico-cervical.

8. 3. CAUSAS FUNCIONALES: Endocrinopatias: diabetes, disfunción tiroidea, cuerpo luteo insuficiente, alteraciones del ovario, trofoblasto o placenta., deficiente producción hormonal.

9. 4. INMUNOLÓGICAS: LES • 5. PSICODINÁMICAS: Pacientes bajo estrés extremo, psicosis. • 6. TÓXICAS: Intoxicación por plomo, mercurio, alcoholismo, tabaquismo. • 7. CARENCIAL: Hipoavitaminosis, anemia, mala nutrición. • 8. TRAUMATISMOS FÍSICOS. • 9. SOCIAL: Violencia, violación, falla del método anticonceptivo, embarazo no deseado, rechazo del embarazo.

10. Factores de Riesgo • Edad <15 y >35 años. • Multiparidad • Antecedente de abortos previos • Antecedente de embarazo no deseado • Enfermedades crónicas • Malas condiciones socioeconómicas • Infección Urinaria • Práctica de maniobras abortivas en embarazo actual

11. Clasificación • ESPONTÁNEOS: se producen sin intervenciones que provoquen su interrupción. • PROVOCADOS: inducción premeditada del cese de la gestación. • Aborto por indicación médica (terapéutico) • Aborto por otras causas (embarazo no deseado)

12. FORMAS CLINICAS • Amenaza de aborto • Aborto inminente o en curso • Aborto inevitable • Aborto diferido o huevo muerto y retenido • Aborto incompleto • Aborto completo • Aborto séptico

13. Manifestaciones Clínicas • Amenaza de aborto: Signos presuntivos de embarazo, amenorrea, útero con caracteres gestacionales acorde con semanas de gestación, dolores hipogástricos cólicos, coincidentes con contracciones, sin modificaciones cervicales, sangrado más o menos leve.

14. Aborto inminente o en curso: Todo lo anterior pero hay modificaciones cervicales de borramiento y dilatación importantes e irreversibles. Los dolores son mas intensos, el sangrado es mayor.

15. Aborto inevitable: - Presencia de dolor intenso. - Salida transvaginal de líquido amniótico (rotura de membranas ovulares) - Desprendimiento ovular (separación parcial o total de la placenta o del espacio entre el amnios y corion) -Metrorragia masiva (mayor que una menstruación).

16. Aborto diferido o huevo muerto y retenido: • El huevo muere y no es expulsado. • No hay signos, ni síntomas de aborto. • El crecimiento uterino esta detenido. • Los niveles de HCG disminuyen. • Ausencia de vitalidad fetal por US. • Si la muerte es reciente el útero corresponde a amenorrea. • Mayor 24 hrs hay lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del saco gestacional o ausencia de embrión si tiene varias semanas de muerto.

17. Aborto incompleto: • Contenido uterino parcialmente expulsado. (presencia de restos ovulares en canal cervical) • El tamaño del útero se mantiene o disminuye. • Cuello permeable, dilatado es sus 2 orificios. • La hemorragia es profusa y persistente.

18. Aborto completo: • Huevo es expulsado espontáneamente y completamente (embrión más anexos embrionarios). • Con la expulsión cesa el dolor y el sangrado. • El útero recupera rápidamente su tamaño normal y el OCI se cierra. • Ocurre en embarazos tempranos.

19. Aborto séptico: Cuando se sobreagrega un proceso infeccioso en la cavidad uterina o en el producto-generalmente son: Infecciones ascendentes (cervix. vagina. vulva) Maniobras quirúrgicas no asépticas- se pueden convertir en endometritis, miometritis, parametritis--schok séptico (abceso pélvico, pelviperitonitis, salpingitis aguda, absceso tubo-ovarico).

20. Los síntomas y signos son los de una infección pélvica severa. • El dolor es mas agudo y permanente • Fiebre elevada y en picos • Mal estado general tóxico • Flujo purulento por cérvix, fétido, a veces achocolatado. • Útero es muy doloroso a la palpación igual que anexos, saco de douglas muy doloroso. • Vientre en tabla o abdomen agudo.

21. Aborto habitual o recurrente: • 3 o más abortos consecutivos, espontáneos o 5 intercalados. • La posibilidad de llevar a término un embarazo después de: • 1 aborto seria del 80%. • De 2 abortos 70% . • De 3 abortos 25 %.

24. Exámenes Complementarios • Prueba de embarazo (orina o en sangre) Confirmación • EGO • BHC • Tipo y Rh • Ultrasonido • Prueba de coagulación y fibrinógeno (casos de huevo muerto retenido).

25. Signos ultrasonográficos de mal Pronóstico: Saco gestacional discordante con la EG • Saco gestacional deformado o de bordes irregulares • Reacción decidual (halo blanquecino y ecorrefringente) • Desprendimiento ovular • Ausencia de embrión en un saco de 10 mm o más en us transvaginal o de 30 mm en us abdominal. Corresponde al huevo anembrionado.

26. Otros Signos mediante transductor vaginal de mal Pronóstico: • Dilatación cervical • Borramiento del cuello • Signo del embudo (consecuencia del Borramiento del cuello visto por detrás del orificio cervical interno) • Protrusión de las membranas a través del cuello en casos de incompetencia. • Presencia de saco vitelino y ausencia de embrión, sugiere aberración cromosómica.

27. MANEJO HOSPITALARIO

28. Criterios generales de manejo • Reposo absoluto en cama • Si hay STV activo canalizar con bránula 16 o de mayor calibre y pasar SSN o ringer • Indagar vitalidad del producto: US. • Evacuación uterina si se comprueba pérdida de vitalidad fetal. • ATB si existen signos y síntomas de infección

29. Amenaza de aborto • Reposo absoluto en cama • Ex. De Lab: BHC, EGO, Grupo y Rh, preparar sangre si se requiere, determinación de HCG. • Indagar vitalidad del producto: US. • Tratar patología de base. • Si remiten los Sx. Y hay vitalidad del producto, dar consejería y alta. • NO ADMINISTRAR: Hormonas (estrógenos o progesterona). Ansiolíticos (benzodiacepinas, fenobarbital). Agentes tocolíticos (fenoterol, ritodrina, salbutamol, indometacina). No mejoran el cuadro clx. Y oculatan casos de huevo muerto retenido.

31. Aborto completo • Si por US se comprueba la ausencia de restos, no se requiere legrado. • Si hay dudas realizar aspiración manual endouterina.

33. Complicaciones • Generales: • Hemorragia que conduzca a shock hipovolémico. • Por maniobras abortivas o procedimientos Qx: • Perforación uterina – Lesión vaginal, uterina o intestinal. • Shock séptico • Infertilidad • Muerte materna

34. Dx. Diferencial • Embarazo Ectópico • Embarazo Molar • Hemorragia uterina disfuncional con período de amenorrea previo • Lesiones del canal y patología cérvico vaginal • Várices vulvares

35. El cuadro florido no ofrece dudas, al inicio de la amenaza hay que diferenciarlo de cuadros ginecológicos que cursan con mismos síntomas. • Embarazo ectópico: -Útero de menor tamaño que amenorrea. • Sangrado oscuro a veces con decidua. • Tumoración para uterina. • Ausencia de saco en útero y presencia del mismo fuera del útero en US. • Colección liquida en saco de Douglas. • Si esta roto- shock hipovolémico.

36. Mola hidatiforme: • Útero mayor que amenorrea. • Ausencia de FCF y partes fetales. • Sangre roja abundante y con vesículas, • Quistes tecaluteínicos. • Imagen en panal de abeja o nevada

37. Criterios de Alta • Amenaza de aborto: • Ausencia de contracciones • Ausencia de STV. • Remisión de los síntomas con vitalidad del producto Manejar ambulatoriamente.

38. Postaborto • Ausencia o mínimo STV • Remisión de los sx. Y no hay signos de infección • Si requiere reposición de sangre, dar alta después de transfusión sanguínea. • En aborto séptico dar alta 72 horas después de la remisión de sepsis y continuar con ATB orales hasta completar 7-10 días de Tx. según evolución.

39. Control y seguimiento • Detección y tratamiento de la anemia. • Prevenir embarazo en los 6 meses subsiguientes en dependencia de sus condiciones obstétricas y de las complicaciones asociadas al aborto. • Iniciar anticoncepción postaborto de forma inmediata a la finalización del evento obstétrico. • No indicar DIU, ni OTB en casos de aborto séptico. • Detectar oportunamente signos de infección • Consejería y apoyo emocional.

40. Técnica del Legrado Uterino Instrumental LUI • Posición ginecológica - anestesia general- asepsia y antisepsia – drenar vejiga - colocar especulo - exploración de útero - fijación de cérvix con tentáculo - dilatación cervical con dilatadores de hegar - histerometría - se extraen restos ovulares con pinzas de anillo - curetas romas y sin filo sentido de agujas de reloj - cuando útero esta vacío se percibe en la cureta el contacto con pared uterina - la sangre sale espumosa - peligro de perforación.

41. Legrado Uterino por Aspiración:LUA • Mismos cuidados anteriores- después de dilatación cervical se introduce cánula de plástico transparente de 6-12 mm diámetro conectada a bomba aspirante con presión de 500-750 mm Hg - movimientos de rotación e introducción y retroceso- también se puede usar la jeringa de Karman. • Ventajas: evacuación más rápida- más completa- menor lesión de endometrio- menos perforaciones- se puede hacer con anestesia local y fuera de quirófanos.

43. GRACIAS POR SU ATENCION!