Envenimations UE2 – clinique des maladies tropicales Faculté de médecine – Bordeaux II

1. Envenimations UE2 – clinique des maladies tropicalesFaculté de médecine – Bordeaux II Dr Sébastien LARRÉCHÉ 11ème Régiment d’Artillerie de Marine slarreche@hotmail.fr

2. Nombre annuel de morsures de serpent pour 100 000 habitants dans le monde D’après Chippaux JP. Bull WHO. 1998; 75: 515-24

3. Nombre annuel de piqûres de scorpion pour 100 000 habitants dans le monde D’après Chippaux & Goyffon. Acta Tropica. 2008; 107 : 71-9.

4. Les Nouveaux Animaux de Compagnie (NAC) Source: BSSP

5. L’intérêt médical d’un animal venimeux dépend • De la toxicité de son venin • De la vulnérance de son appareil venimeux • De la fréquence de ses rencontres avec l’homme • ( De son agressivité )

6. Les venins • Sécrétions d’une glande venimeuse • Composés de plusieurs centaines de protéines différentes • Quelques unes sont toxiques et induisent des troubles cliniques • Composition du venin varie en fonction • de l’espèce • de l’origine géographique du spécimen (peut expliquer le manque d’efficacité d’un antivenin) • différences observées parfois au cours de la vie d’un individu…

7. Plan • Serpents • Arthropodes • Amphibiens • Faune sous marine

8. Serpents • 2900 espèces • 500 venimeuses • 30 présentant un intérêt médical • 4 familles • Vipéridés ++ • Elapidés ++ • Colubridés • Atractaspididés

9. Envenimations ophidiennes • 2 grands syndromes • syndrome vipérin • syndrome cobraïque • Des cas particuliers

10. 1. Syndrome vipérin Troubles de l’hémostase & Syndrome local : douleur, œdème, nécrose Principaux responsables : les vipéridés

11. Vipères Daboia russelii Echis pyramidum Cerastes cerastes Bitis gabonica

12. Crotalus durissus terrificus Crotales Bothrops jararaca Crotalus viridis Bothrops lanceolatus

13. 1.1. Troubles de l ’hémostase(clinique) • Syndrome hémorragique • hémorragies muqueuses • choc, AVC, hémorragie méningée • 1 exception : Syndrome thrombotique Bothrops lanceolatus de la Martinique

14. 1.1. Troubles de l ’hémostase(biologie) • Signes précoces ou isolés • Multiples anomalies • TP, TCA et fibrinogène : indosables Coagulopathie de consommation ou fibrinogénolyse primitive • NFS : anémie, thrombopénie • CPK augmentés, IRA • En l ’absence de laboratoire… • temps de coagulation sur tube sec • absence de caillot au bout de 20 min  envenimation Chippaux JP et al.; Bull Soc Pathol Exot; 1999; 92 : 109-13.

15. BRECHE VASCULAIRE Désintégrines Hémorragines Lectines de type C Agrégoserpentine VASOCONSTRICTION locale PLAQUETTES Phospholipases A2 Activateur de Prothrombine COAGULATION PLASMATIQUE Inhibiteur F. IX Activateurs F. V et F. X Enzymesthrombiniques InhibiteurF. X Activateur de la protéine C Enzymes fibrinolytiques FIBRINOLYSE Activateur du plasminogène

16. Conséquences thérapeutiques • Pas d ’ « excès » de thrombine • donc pas d ’héparine • Coagulopathie de consommation • donc pas de transfusion de PFC • sauf pour passer un cap • transfusion de CGR : si anémie

17. 1.2. Syndrome local

18. Exodigestion (Bitis) Le problème des séquelles… … car pas de « repousse musculaire »  Administrer l’antivenin VITE !

19. 2. Syndrome cobraïque Atteinte neurotoxique aboutissant à une paralysie respiratoire Principaux responsables : les élapidés

20. Les élapidés Bungarus fasciatus Naja naja Micrurus fulvius Dendroaspis viridis

21. Au début … Douleur modérée voire inexistante Peu de signes locaux  Attention !

23. Syndrome cobraïque • paresthésies ± fasciculations / signes muscariniques • atteinte des nerfs crâniens • ptosis +++ • diplopie, ophtalmoplégie, dysphonie, • troubles sensoriels, disparition de la mimique • évolution rapide • paralysie ascendante, aréflexie complète • trismus puis paralysie respiratoire fatal en 1/2 à 10 heures Fixation rapide et irréversible des toxines : administration précoce de l’antivenin

24. Neurotoxines β-neurotoxine dendrotoxine dendrotoxine α-neurotoxine fasciculine κ-neurotoxine  somnolence

25. QUIZZ :Quelle famille de serpents est responsable de ce tableau ? Réponse: morsure de Naja kaouthia (élapidé asiatique)

26. 3. Quelques cas particuliers

27. Elapidés australiens Notechis scutatus Oxyuranus scutellatus (Taïpan) Pseudonaja textilis Acanthophis antarticus Syndrome cobraïque ET troubles de l’hémostase

28. Cobras cracheurs Conjonctivite, kératite, Cécité transitoire Naja nigricollis Naja mossambica Hemachatus haemachatus

29. Serpents marinsHydrophinés Pelamis platurus • Océan pacifique et indien • Myotoxicité ++ (PLA2) (myalgies, rhabdomyolyse, myoglobinurie, IRA, hyperkaliémie) • Neurotoxicité Laticauda colubrina

30. AtractaspisVipères taupes, vipères fouisseuses • Famille des Atractaspididés • Crochet latéral et indépendant • Sarafotoxines Atteinte myocardique et vasculaire SAV en développement

31. Colubridés venimeux Boiga dendrophila Dispholidus typus, Boomslang Thelotornis kirtlandii Rhabdophis subminiatus

32. Atteinte circulatoire: fréquente, de gravité immédiate • Hypovolémie • fuite capillaire massive • hémorragie • vomissements, diarrhée • Atteinte cardiaque • Cardiotoxines (Naja nigricollis) • Sarafotoxines (Atractaspis) • Vasoplégie • IEC (Crotalus, Bothrops) • kinines • réaction anaphylactique ou anaphylactoïde • malaise vagal

33. Morsure de serpent Conduite à tenir

34. « Primum non nocere » • Ne pas faire: • Incision, cautérisation, succion • Garrot, tourniquet, cryothérapie locale • Aspivenin, source de chaleur • Boisson tachycardisante : thé, café • Toute injection intra-musculaire • Capturer ou tuer un serpent dans un but d'identification

35. En attendant le médecin Victime en position couchée Alerter les secours Immobiliser le membre mordu Enlever les garrots potentiels Désinfecter la plaie Si possible, demander nom latin et disponibilité du SAV SMUR VVP Antalgique Sédatif (anti-histaminique) Glace Mesures éventuelles de réanimation (IOT) Évacuation vers l’hôpital Premiers secours « Tout patient mordu est envenimé jusqu’à preuve du contraire »

36. Technique de pression - immobilisation OUI Si élapidé NON Si vipéridé

37. immunothérapie

38. D’après Mion et coll, 1997 Le seultraitement efficace fibrinogène g/L Évolution spontanée EBN jours

39. Historique • 1891 : naissance de la sérothérapie (Behring et Kitasato) 1er succès face à la diphtérie et au tétanos • 1894 : découverte de la sérothérapie antivenimeuse • Phisalix et Bertrand (Vipera aspis) • Calmette (Naja kaouthia) • 1924 (Ramon) : formalisation • 1936 : brevet de la pepsine déposé aux USA • 2000 : plus de 20 Ac recombinants utilisés en médecine humaine A. Calmette

40. Score clinico-biologique d’envenimation ophidienne Larréché et al. Med Trop. 2008 ; 68 : 391-392.

41. Conséquences thérapeutiques • Grade 0 = morsure sèche • La prise en charge d’un patient de grade 1 peut être purement symptomatique • Une envenimation classée grade 2 ou 3 est une indication formelle d’immunothérapie • Réanimation : si possible

42. Facteurs pronostiques • classent systématiquement le malade au grade supérieur • posent l’indication de l’antivenin, y compris au grade 1 d’envenimation minime • grossesse • morsure au visage ou au cou • âge < 11 ans ou > 60 ans • poids de la victime < 25 kg • lésions potentiellement hémorragiques : ulcère digestif, tuberculose, etc.

43. Quel antivenin ? • Identification du serpent • Demander à l’éleveur le nom latin • MAVIN (CAP Munich) www.toxinfo.org/antivenoms • Dépôt suisse d’antivenins www.toxi.ch • BSA Angers www.centre-antipoison@chu-angers.fr

44. Banque de sérums antivenimeux (BSA) • Initiative menée par le Dr Harry (CAP Angers) • Association réunissant des médecins, des pharmaciens, des scientifiques et des éleveurs • But : acquérir un stock de sérums couvrant les différentes espèces exotiques présentes sur le territoire national • Limites • ATU difficile à obtenir • Difficulté à obtenir une documentation fiable sur l’efficacité et l’inocuité des produits

45. L’immunothérapie en bref… • Toujours en IV (perfusion ou IVD) • Posologie identique pour enfant et adulte • A administrer le plus rapidement possible … • Sinon séquelles loco-régionales • complications de la ventilation artificielle • risque d’IRA • décès • …Mais efficace quelque soit le délai sur les troubles de l’hémostase

46. Antivenin et délai de prise en charge République de Djibouti, octobre 1994  mai 2006 Patients envenimés par Echis pyramidum et traités par antivenin (N=62) p = 0,36 p = 0,93 Larréché S. Thèse Médecine, Bordeaux, 2007

47. Surveillance « tout patient mordu est envenimé jusqu’à preuve du contraire » • Grade 0 : pendant 6 heures • Grade 1, 2 ou 3 : pendant 24 heures • Évaluation clinique et biologique (hémostase) • À la 1ère heure puis toutes les 4 heures • Si grade 2 ou 3, nouvelle dose d’antivenin • Antivenin arrêté si retour en grade 1 puis poursuite de la surveillance pendant 12 h

48. Paraspécificité Merens A et al. Ann Biol Clin 2005 ; 63 : 220-4. De Rudnicki S et al. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 326-9.

49. La crise de l’immunothérapie dans les PVD • Problème qualitatif • Problème quantitatif  « … Augmentation de la morbi-mortalité liée aux morsures de serpent ces dernières années… » Lalloo DG & Theakston RDG; J Toxicol; 2003; 41 (3): 277-290.

50. Tous les antivenins commercialisés actuellement ne sont pas d’excellente qualité • Venin d’origine douteuse, inadapté aux espèces présentes • Modalités de purification • Risque d’inefficacité ou d’effets secondaires sévères • Contrefaçons • Recommandations de l’OMS en cours (fabrication, validation et utilisation) Warrell DA. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008, 102: 397-9