PLASENTA VE FETAL FİZYOLOJİ

1. PLASENTA VE FETAL FİZYOLOJİ Doç.Dr.Pelin Öcal

2. Ovulasyon- Fertilizasyon- İmplantasyon • Blastosist 6.gün implantasyonuna başlar ,9.gün tamamlar • Endometrium desidualizasyon • Kompakt tabakası • Spongiosa tabakası • Basal tabakası • Blastosist kabuğu trofoblast >plasenta • Merkezdeki hücre>embriyoblast

3. Uterus İçinde Yaşam Evreleri Embriyonal Dönem 4.Gh Embriyonal Disk A Sıvı & A Kese 5.Gh Yolksak , Embryo 4-5mm 6.Gh Kalp (+), Baş, Somit ,Ekst 22-24mm Fetal Dönem 10.Gh (CRL 33mm) →Doğum

4. 4-5 Haftalık Gebelik 11.gün : embriyo iki lamina : ektoderm ve endoderm tabakaları 12.gün : tamamen uterusa yerleşir (spongiosa tabakasının dış kısmına) Ekstraembryonik Mesoderm birleştirici bir bağ ile koryona bağlanır >>umbilikal damarlar oluşur 10-12.günlerde uteroplasental sirkülasyon başlar

5. Amnion Kesesi Oluşumu

6. PLASENTA • Sitotrofoblastlar T şeklinde uzantılar birleşerek sitotrofoblastik kabuğu oluşturur • Primer villuslar : trofoblast içerir Sekonder villuslar: koryonik mezoderm Tersiyer villuslar : kan damarlarının oluşumu

7. Maternal damarların trofoblastik invazyonu ile maternal kan akımına ulaşır • Sitotrofoblastlar spiral arterlerin endotelinin yerine geçerler >>müsküler tabaka harabiyete uğrar • >>düşük dirençli plasental kan akımı sağlanır • -Preeklampsi , İUGG ve ablasyo plasenta olasılığı artar. • -Plasental yetmezlik nedenli İUGG olgularında spiral arteriol çapları normal gebeliklerin %40 kadardır.

8. Plasenta gelişim süreci. • Plasenta gebeliğin ilk yarısında gelişir6.gün (SAT’ agöre 21. gün • SAT’a göre plasental gelişim 3. hafta sonlarında başlar, 20. hafta sonuna kadar devam eder. • Bu iki aşamada gerçekleşir. I.aşama ilk trimesterin sonunda tamamlanır >>>trofoblastların spiral arterlere yaptıkları invazyon miyometriumun sınırına kadar yani desidua içerisine olur. II. aşama, 20. haftada sonlanır. >>spiral arterlerin invazyonu myometrium iç 1/3 lük tabakasında da olur.

9. Uterus – GebelikPLASENTA - Gebelik endometriumu : Desidua bazalis: bl altı Desidua kapsülaris bl.çevreleyen Desidua parietalis veya vera Trofoblastik tabaka : Korion frondosum (yapraksı ) Korion Leave (düz) 12. haftada plasenta : desidua basalis + korion frondosum

10. PLASENTA

11. PLASENTA • 15-20 cm çapı,± 500gr; ± 50 cm • İmplantasyon uterus fundus/ post /anterior servikal >>plasenta previa; succentural lob • 2 arter 1 ven tek arter <fetal anomali ? • Kordon santral insersiyon >> Marjinal insersiyo; Velamantöz insersiyo Vaza previa

12. PLASENTA PREVİA

13. VASA PREVİA

14. PLASENTA CİRCUMVALLATA

15. PLASENTA • Maternal dolaşım : • hipogastrik ar→ uterin ar → arkuat ar → spiral arterler ve dalları ,intervillöz alan endometrial venler →anneye • Embryonik dolaşım : Embryonik kan damarları yolk kesesinin duvarlarından oluşur • koryonik villus damarları > umblikal ven > fetus umblikal arterler >plasenta

16. PLASENTA • 22.Günde fetal kalp+ • Fetal kan ile maternal kan arasında doğrudan bağlantı yoktur • Maternal kan intervillöz aralıkta • Fetal kan intravillöz kapillerlerde • Fetomaternal bariyer 1. Sinsityotrofoblastlar 2. İntravillöz aralık stroması 3. Fetal kapiller duvar’dan oluşur Plasental yüzey termde 10 m²

17. PlasentaFetal – Maternal İletişim Sistemi İmplantasyon Annenin İmmünolojik Kabulü Gebeliğin Devamı Fetal Beslenme Fetal Olgunlaşma Doğumun Başlatılması

18. Plasenta • İmplantasyon Trofoblastik İnvazyon Desidualizasyon İmmunolojik Kabul • Gebeliğin Tanımı Korpus Luteum • Gebeliğin Devamı Relaksin,Progesteron.. • Endokrin Fonksiyon Fizyolojik Değişimler Metabolik Değişimler Meme Değişimleri • Doğumun Başlatılması

19. Plasental GeçişMaternal-Fetal Değişim • Plasentada beş çeşit transport mekanizması söz konusudur 1. Basit difüzyon Oksijen ,CO2, elektrolitler, su 2. Kolaylaştırılmış difüzyon Glukoz 3. Aktif transport Aminoasitler, vitaminler 4. Pinositoz Kompleks proteinler, bazı yağlar, İg 5. Sızma Eritrositler, lökositler • İnsülin, Heparin Geçiş Yok

20. OKSİJEN VE KARBONDİOKSİT GEÇİŞİ • Basit difüzyon • 8 ml/kg/dk • 1-2 dakikalık O2 rezervi • Anneye göre düşük O2 düzeyinde fetus sıkıntı çekmez -yüksek kardiyak atım hacmi -yüksek Hb konsantrasyonu -HbF’ın yüksek oksijen afinitesi • CO2 atılımı kolay ve hızlı -fetal kanın CO2’ye afinitesi düşük -plasenta CO2 için oldukça geçirgen

21. Gliko-proteindir (92 ) +(145 ) zinciri  ( LH, FSH, TSH ) ortak Synsityotrofblastlardan Salgılanır Yarı ömrü 24 saat İn vitro :8 hücreli embriyoda İn vivo implantasyonun 1. günü 8-10. Gh da en yüksek seviye 100 000 İU/ml Brinci trimestirde 2-3 günde %66’dan fazla artar Klinikte Ektopik geb. ,abortus , GTH 2.Trimestir taramada : trizomi 13,20,21,ve Klinefelter s. >artar Plasenta HormonlarıhCG

22. Plasenta HormonlarıhCG Korpus Luteum (KL) Devamı sağlar 7-8 Gh Relaksinin KL ‘dan salgılanması Plasentadan progesteron Fetal Testis Uyarısı Maternal Troid Uyarısı Myometrial Relaksin Duyarlığını Artırır İmmünolojikTanımlama ve immünotolersan P ile İmmun Baskılama

23. Plasenta Hormonları Peptid Hormonlar hCG Alfa Feto Protein hPL koryonik kortikotropik hormonlar Realising Hormonlar Growt H, Parat H, PRL, İnhibin, Aktivin, Relaksin Oksitosin, Oksitokinaz Gebeliğe Özgü Proteinler Plasental proteinler (PP) Gebelikle ilişkili plazma proteinler (PAPP-A,B,C,D) Plasental sitokinler, İnterferon Tümör Nekrozis Faktör

24. Plasenta Hormonları Steroid Hormonlar Progesteron • 6-7 haftaya kadar korpus luteum 7-11 haftadan itibaren plasenta • maternal serum 10-25 ng/ml 1. tr sonu 40 ng/ml miadda 100 -200 ng/ml • Kolesterol →Pregnenolone →Progesteron • Endometriumu implantasyona hazırlar Myometriumun kasılmalarını önler Anjiotensin gibi pressör ajanların etkisini azaltır Vücuttaki düz kasları : kabızlık reflü,kan basıncının azalması Memenin lobüloalveoler gelişimini etkiler

25. Plasenta Hormonları Steroid Hormonlar Östrojenler • Östrojen üretimi için gebeliğin başında maternal >20 gh sonra fetal androjenler kullanılır • En önemli prekürsör fetal adrenal DHEA-S → plasental sulfataz etkisi ile DHEA→androstendion→ östron →17 ß östradiol • fetal adrenal ve karaciğerde 16 hidroxylaz etkisi ile DHEA-S → 16 OH-DHEAS plasentada sulfataz → östradiol 15-16  OH-DHEAS plasentada sulfataz → östriol • GEBELİKTE HAKİM OLAN ÖSTROJEN : ÖSTRİOL :NORMAL FETAL KARACİĞER VE ADRENAL • Östrojenler : P birlikte endometriumu implantasyona hazırlar Uterin ve plasental damarlanma artışı Uterin kasılma ve meme gelişiminde

26. Fetus

27. AMNİOTİK SIVI Oluşum İmplantasyon sonrası 2 Gh • 1trim. – MATERNAL PLAZMA İNFİLTRATI • 2trim. – FETAL PLAZMA,EKSTRASELLÜLER SIVI İNFİLTRATI • 3trim. – FETAL İDRAR İÇERİĞİ: ÜRE,KREATİNİN,ÜRİK ASİT,DESKUAME FETAL HÜCRELER, VERNİKS,LANUGO,FARKLI SEKRESYONLAR VOLÜMÜ: 12 GH – 50 ML 2trim – 400 ML TERMDE – 1000 ML

28. AMNİOTİK SIVI İşlev 1-Fetal Büyüme,Fetal hareketler ,kas ve iskelet gelişimi ,simetri 2-Koruma (Mekanik, Biolojik) 3-Akciğer ve GİS Gelişim ve Olgunlaşması 4-Fetal Dolaşımda Güvence,Kordonu kompresyondan korur

29. AMNİOTİK SIVI • Kaynak • Böbrek, • Sol-Sind Sistem • Zarlar

30. EMBRİYONAL KALP VE DOLAŞIM • Başlangıçta embriyo gaz ve gıda maddelerinin basit difüzyonu ile beslenir • Embriyo 200-400 olunca difüzyon yetersiz kalır, dolaşım sistemi mezodermden oluşmaya başlar • 20. gün primitif kalp tübüler yapı şeklindedir • 21. gün kardiyak halka, primitif atriyum, ventrikül oluşur • 4.-5. hafta 4 odacıklı kalp oluşmaya başlar • 20-22. gün kalp atımları oluşur • 26-28. gün kalp dolaşımı ortaya çıkar

31. Fetal Dolaşım Anatomik Yapılar Plasenta Umbilikal Kordon (2 arter 1 ven ) Duktus Venosus Foramen Ovale Duktus Arteriosus Pulmoner Direnç Artışı

32. FETAL DOLAŞIM • Plasenta = Akciğer • Umbilikal ven (% 80 O)  Duktus venozus Portal sinus   V.cava inferiorHepatik sinüsoidler  Hepatik ven  V.cava inferior

33. Vena cava inferiorda iki akım mevcut 1. duktus venozus getirdiği oksijen içeriği yüksek kan >>Hızlı akımlı oksijenli kan 2. Vena cava inferiorun getirdiği>> Yavaş venöz kan

34. OKSİJENLİ KAN DUKTUS VENOZUS  V. CAVA İNFERİOR  SAĞ ATRİYUM  CRİSTA DİVİDENS FORAMEN OVALE SOL ATRİYUM  SOL VENTRİKÜL  ÇIKAN AORTA  KAROTİD VE KORONER DAMARLAR

35. VENÖZ KAN V. CAVA İNF.+V. CAVA SUP.  SAĞ ATRİYUM  SAĞ VENTRİKÜL  PULMONER ARTER (Pulmoner Direnç Artışı)%10 akc. %90 DUKTUS ARTERİOZUS  İNEN AORTA  VÜCUDUN ALT KISIMLARI+ UMBİLİKAL ARTER

36. Doğum Sonrası Dolaşım

37. DOĞUM SONRASI DEĞİŞİKLİKLER DUKTUS ARTERİOZUS PLASENTAL AKIM KESİLİR AKCİĞER SOLUNUMU BAŞLAR   PERİFERİK VASKÜLER OKSİJEN PULMONER DİRENÇ ARTAR VASKÜLER DİRENCİ AZALTIR  AKCİĞERLERE GİDEN KAN MİKTARI ARTAR, DUKTUS ARTERİOZUS DARALIR. 2-3 HAFTADA KAPANIR Prostaglandin E2 duktus arteriosus ‘un vazodilatasyonunu sağlar • Nonsteroid antienflamatuar ajanlar prostaglandin sentezini inhibe ederek duktus arteriozusun kapanmasına neden olur.( İndometazin!!) • Bu ajanlar doğumdan 8 hafta kadar önce kesilmelidir

38. DOĞUM SONRASI DEĞİŞİKLİKLER FORAMEN OVALE PLASENTAL KAN AKIMI KESİLİR AKCİĞER UMBİLİKAL VENÖZ AKIM AZAL PULMONER VENÖZ ARTAR.   SAĞ ATRİUM BASINCI AZALIR SOL ATRİYUM BASINCI ARTAR  FORAMEN OVALE FONKSİYONEL KAPANIR (5-6 AYDA ) UMBİLİKAL VEN LİGAMENTUM TERES DUKTUS VENOZUS LİGAMENTUM VENOZUS UMBİLİKAL ARTER UMBİLİKAL LİGAMENTLER

39. HEMATOPOEZ • Hematopoez Mezoblastik Yolksak Karaciğerde Hb F Kemik iliğin Hb A • Fetal Hb 2+2 HbA:2+2 FHb ¾ + HbA 1/4 -Dönüşüm 32-34 Gh -Doğum Sonrası 6-12 ayda %97 HbA + <%3 HbA2 (2+2) • 2 trim. – Hb: 12 g/dL Termde Hb: 15-18 g/dL , %5 Retikülosit, Çekirdekli Eritrosit • Kan Volümü 45 ml/kg

40. FETAL HEMOGLOBİN • HbF (,) - zincirinde -143 pozisyonunda histidin yerine serindir • Serin pozitif yüklü histidine göre daha az 2-3 DPG bağlar, böylece HbF’in oksijen afinitesi HbA’dan daha fazladır • HbF %100’den %70’e düşer.HbA %30 olur

41. Fetal Organlar • Sinir Sist 8 Gh Fötal Haraket 16 Yutma,Emme,Respiras 24-28 Işığa Duyarlık, İşitme • Endokrin 12 Gh Hormonal Faaliyet • Üriner S 10 Mesane 12 Böbrekler Görülür 30 10ml/s idrar • Sindirim 9-10Gh İnsülin Sekresyonu 16 Enzimatik Sind, Peristaltizm 32-40 Kc Enzimatik Faaliyet

42. PULMONER SİSTEM • AKCİĞER GELİŞİM 5-7 H Glandüler Evre 13-20 H Kanaliküler Evre 22-24 H Alveolar Evre Gelişim 10 Yıl Sürer Kortisol,Tiroksin,TRH,TSH,GH, G Faktörler • Sürfaktanlar L,S,PG, PI SURFAKTAN alveoler yüzey gerilimini azaltarak solunumda alveolleri açık tutması için gereken gaz basıncı azaltır TİP 2 PNÖMÖSİTLERCE ÜRETİLİR %90 FOSFOLİPİD,%10 PROTEİN • AKCİĞER MATÜRASYONU tekil gebelikte 34-35h ikiz gebelikte 31-32h.tamamlanır

43. SİNİR SİSTEMİ VE DUYGU ORGANLAR • SPİNAL KORD EMBRYODA- TÜM KOLÜMNA VERTEBRA 24h. – S1 DOĞUMDA – L3 ERİŞKİNDE – L1 • MİYELİNİZASYON 2 trim.BAŞLAR,DOĞUMDAN 1 YIL SONRA GELİŞİMİNİ TAMAMLAR • SYNAPTİK FONKSİYON 8h.BAŞLAR 8 h.-boyun,vücut hareketleri 10 h.-ağız,parmak hareketleri,yutma 14-16h. solunum hareketleri • DUYGU ORGANLARI: 7 h.-tad tomurcukları 12h.-tad reseptörleri 24-26h.-sesler 28h.-ışık

44. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM 10-12 Gh . FETUSTA YUTMA HAREKETLERİ BAŞLAR GEÇ GEBELİKTE GİS AMNİOTİK SIVI MİKTARINI AYARLAR (200-760ml) AMNİOTİK SIVI: 1 GIS GELİŞİMİ 2 BESLENMEYİ SAĞLAR MEKONİUM SİNDİRİLMEYEN KALINTILAR, FARKLI SEKRESYONLAR, AKCİĞER GLİSEROFOSFOLİPİD-LERİ,DESKUAME FETAL HÜCRELER, LANUGO, SKALP SAÇLARI,VERNİKS İÇERİR RENGİ BİLİRUBİNE BAĞLI OLARAK KOYU YEŞİL

45. KARACİĞERİN BİLİRUBİN KONJUGASYONU SINIRLI -ERİTROSİT HAYATI KISA,BİLİRUBİN SENTEZİ FAZLA -BİLİRUBİN MATERNAL DOLAŞIMLA ATILIR, AZ MİKTARI KARACİĞERDE METABOLİZE OLUR • PANKREAS: İNSULİN 9-10 H, PANKREASTA 12 H.- KANDA GLUKAGON 8h.-PANKREASTA ENZİMLER 14h.-TRİPSİN,KEMOTRİPSİN, FOSFALİPAZ A, LİPAZ SAPTANMIŞTIR

46. URİNER SİSTEM • BÖBREK GELİŞİMİ:1-2h.-PRONEFROZ 4-5h.-MEZONEFROZ 9-12h.-METANEFROZ • 14h.-FONKSİYONEL NEFRONLAR OLUŞMAYA BAŞLAR 36h.-NEFRON SAYISI TAMAMLANIR • RENAL VASKÜLER DİRENÇ YÜKSEK, GFR DÜŞÜK, TÜBÜLER REABSORBSİYON DÜŞÜK • İDRAR HİPOTONİK, ALKALİ • İDRAR ÜRETİMİ 12 h BAŞLIYOR 18h 7-14 ML/G TERM 27-650ML/G

47. ENDOKRİN SİSTEM -ADENOHİPOFİZ ORAL EKTODERMDEN GELİŞİR 7h.-ACTH 17h.-GH,PRL,TSH,FSH,LH -NÖROHİPOFİZ NÖRÖEKTODERMDEN GELİŞİR 11h.-OKSİTOSİN,ARGİNİN VAZOPRESİN -ORTA HİPOFİZ ERKEN GELİŞİP TERMDE GERİLER MSH, b-ENDORFİN -TİROİD: 10-12h.-TİROİD HORMONLARI SAPTANIR FETAL TSH,T3,T4 :N GEBEYE VERİLEN İYOT FETUSTA KONSANTRE OLUR - ADRENAL GLANDLAR: FETUSTA EN BÜYÜK ORGAN DOĞUMDAN SONRA HIZLA GERİLER STEROİDOGENEZ 100-200mg/g (30-40mg/g)

48. FETAL CİNSİYET -KROMOZOMAL CİNSİYET FERTİLİZASYONDA BELİRL. XX-KIZ , XY-ERKEK -GONADAL CİNSİYET: PRİMORDİAL GERM HÜCRELER YOLK SAKTAN GENİTAL TÜBERKULE GÖÇ EDER,İNDİFFERENT GONADLAR OLUŞUR 6 GH >>. XY varsa TESTİS, XX ise OVER gelişir TESTİS GELİŞİMİNİ TDF SAĞLAR

49. FETAL CİNSİYET -FENOTİPİK CİNSİYET: TESTİS: -MIS(Sertoli hücreler)-MÜLLERİAN YAPILARIN REGRESYONU -TESTOSTERON(Leydig hücreleri)-PRİMER VE SEKONDER ERKEK SEKS KARAKTERLERİN GELİŞİMİ TESTİS YOKSA(overler olabilir,olmayabilir): -PRİMER VE SEKONDER KADIN SEKS KARAKTERLERİNİN GELİŞİMİ -WOLLF KANALLARIN REGRESYONU