Monitorowanie biofizyczne w ciąży wysokiego ryzyka

1. Monitorowanie biofizyczne w ciąży wysokiego ryzyka

2. Ciąża wysokiego ryzyka wszystkie ciąże, w przebiegu których stwierdza się patologie położnicze oraz pozapołożnicze ze strony matki i płodu, doprowadzające do niepomyślnego jej przebiegu oraz zakończenia

3. Metody biofizycznego monitorowania stany płodu • Ocena ruchów płodu • KTG • USG • Elektrokardiografia płodowa • Pulsoksymetria płodowa • Tomografia rezonansu magnetycznego • Spektroskopia rezonansu magnetycznego

4. Ruchy płodu- wyznacznik prawidłowego funkcjonowania jednostki płodowo-łożyskowej i prawidłowego rozwoju układu nerwowego, mięśniowego i kostnego płodu • Ruchy kończyn • Ruchy głowy • Ruchy tułowia • Ruchy oddechowe

5. Ruchy tułowia • Pierwiastki około 20 tygodnia ciąży • Wieloródki około 17 tygodnia ciąży • USG – 7 tygodniu ciąży • Szczyt aktywności pomiędzy 21:00 a 1:00 •  3 ruchy / godz.* – konieczność intensyfikacji nadzoru stanu płodu (*Rayburn W.F.) •  3 ruchy/12 godz.* – rozważyć możliwość natychmiastowego ukończenia ciąży (*Sadovsky E.)

6. Ruchy oddechowe • Oceniane badaniem USG • Od 10-12 tygodnia ciąży • 47/min w ciąży donoszonej • Wzrost liczby pomiędzy 4:00 a 7:00 • Czulszy wykładnik wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu niż ruchy tułowia

7. Kardiotokografia • Technika polegająca na ciągłej rejestracji czynności serca płodu i czynności skurczowej mięśnia macicy. • Prawidłowy zapis KTG w ponad 98 % sytuacji odpowiada dobrostanowi płodu • Stwierdzenie nieprawidłowych elementów w zapisie KTG, chociaż nie zawsze musi świadczyć o zagrożeniu płodu, stanowi ostrzeżenie i jest wskazaniem do intensywnego nadzoru • Osłuchując czynność serca płodu za pomocą stetoskopu nadzorujemy zaledwie 5 –10 % czasu trwania porodu • Ocena KTG połączona z innymi metodami biofizycznymi odznacza się wysoką wiarygodnością

8. Matczyne stan zdrowia (gorączka, niedociśnienie) zażywane leki (narkotyczne, sedatywne,MgSO4) pozycja ciała (leżąca stojąca) Płodowe wiek ciążowy (8 tyg – 70ud/min; 10 tyg – 180ud/min) stan aktywności ruchowej płodu niedotlenienie ostre lub przewlekłe - wady CUN lub serca Czynniki wpływające na czynność serca płodu

9. Kardiotokogram – elementy oceniane • Podstawowa częstość serca płodu - średnia częstość serca płodu w czasie jej stabilności, tzn. w czasie gdy nie ma akceleracji lub deceleracji (FIGO 1986) • Zmienność częstości uderzeń serca płodu – wynikająca z różnicy w czasie trwania poszczególnych ewolucji serca płodu • Akceleracje - krótkotrwałe przyspieszenie czynności serca płodu (przyspieszenie o co najmniej 15 ud/min trwające co najmniej 15 sek) • Deceleracje - przemijające, ograniczone w czasie zwolnienie czynności serca płodu, pozostające zwykle w związku przyczynowym z czynnością skurczową macicy ( zwolnienie o 15 ud/min trwające dłużej niż 15 sek)

10. Kardiotokogram – elementy oceniane (I) • Typy deceleracji: -deceleracja wczesna – regularnego kształtu przypominająca literę U i będąca lustrzanym odbiciem wywołującego ją skurczu MECHANIZM: pobudzenie jąder n. błędnych w wyniku ucisku główki w trakcie jej wstawiania się do kanału rodnego - deceleracja zmienna – rozpoczyna się akceleracją po której gwałtownie następuje obniżenie częstości serca płodu. W zależności od stopnia zaburzeń w przepływie pępowinowym amplituda wynosi od 20 – 80 ud/ min. MECHANIZM: zaburzenia w przepływie pępowinowym w wyniku ucisku sznura pępowinowego( wzrost RR w wyniku ucisku tt. pępowinowej i następowego pobudzenia baroreceptorów) -deceleracja późna - podobnie jak wczesna ma regularny kształt i charakteryzuje się powolnym obniżaniem się czynności serca płodu z następowym wolnym powrotem do wartości wyjściowych, zmienność czynności serca jest obniżona. Zgodnie z definicja Hona początek deceleracji jest przesunięty o co najmniej 30 sekund w stosunku do wywołującego ją skurczu macicy.Deceleracja późna której nie towarzysza akceleracje oraz występuje znaczne obniżenie zmienności serca płodu, jest późnym objawem zagrożenia płodu. MECHANIZM: zaburzenia w krążeniu maciczno- łożyskowym doprowadzające do znacznej hipoksemii krwi tętniczej płodu ( 19mmHg)

11. Kardiotokogram – elementy oceniane • Zapis sinusoidalny – szczególna postać zmienności obserwowana w zapisach KTG. Mandanlou definiuje go jako: stabilna podstawowa czynność serca płodu w prawidłowym zakresie, regularna oscylacja, amplituda od 5 do 15 ud/ min, częstość cykli od 2 do 5 ud/ min, obniżona zmienność krótkoterminowa oraz brak prawidłowych elementów zapisu, takich jak akceleracje czy prawidłowa zmienność. Zapis taki obserwujemy w przypadku niedokrwistości u płodu, kwasicy, podawania leków uspakajających i narkotyków oraz u płodów z bezmózgowiem.

14. Kardiotokogrmy przedporodowa – interpretacja (FIGO 1987)

15. Kardiotokogrmy przedporodowa – ocena półilościowa wg Fischera 10-8 pkt – dobrostan; 5-7pkt – prawdopodobne zagrożenie płodu; <4 pkt – zagrożenie

16. Test niestresowy analiza 30 min zapisu Interpretacja: REAKTYWNY- w zapisie czynności serca płodu w okresie 30 min. pojawiają się dwie lub więcej akceleracje, towarzyszące ruchom płodu. NIEREAKTYWNY- brak akceleracji zmniejszona zmienność krótkoterminowa w okresie 60 min WĄTPLIWY- nieprawidłowa liczba akceleracji lub akceleracje nie spełniające ww. kryteriów. Konieczne powtórzenie testu za 24 godz Test stresowy ocena wydolności łożyska w czasie skurczy macicy 3 skurcze trwające 1 min w czasie 10 min test oksytocynowy, brodawkowy lub naturalny Interpretacja: NEGATYWNY- brak deceleracji, prawidłowa zmienność, występowanie akceleracji. POZYTYWNY- po 50% skurczów występują deceleracje późne WĄTPLIWY- deceleracje po mniej niż 50 % skurczów Testy kardiotokograficzne

17. Patologiczne cechy kardiogramów porodowych (FIGO 1986) • częstość podstawowa serca płodu 100 lub  170 / min • utrzymywanie się zmienności długoterminowej serca płodu poniżej 5/ min przez okres 40 minut, • periodycznie powracające deceleracje każdego typu, • sporadyczne deceleracje następujących typów: ciężkie zmienne, przedłużone, późne, brak zmienności częstości podstawowej z deceleracjami późnymi po każdym skurczu, • sinusoidalną krzywą zapisu KTG.

18. Ultrasonografia położnicza • Różne cele w zależności od czasu trwania ciąży • Nieinwazyjna metoda wnosząca wiele cennych informacji o stanie płodu • O coraz większej dostępności

19. Ultrasonografia we wczesnej ciąży • Do 5. tyg nie widać struktur płodu a jedynie pęcherzyk ciążowy • Ocena miejsca zagnieżdżenia • Ocena czy płód jest żywy • Ocena wieku ciążowego • 7-8 tyg- widoczne struktury płodu z czynnością serca

20. Ultrasonografia w II i III trymestrze • Biometria płodu – zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego • Ocena budowy anatomicznej płodu – poszukiwanie wad wrodzonych • Ocena popłodu – wad i zaburzeń pępowiny i łożyska • Ultrasonograficzna ocena przepływów krwi przez naczynia maciczne i naczynia płodowe

22. Biofizyczny profil płodu • Ocena dobrostanu płodu na podstawie 5 parametrów biofizycznych • Połączenie obserwacji USG z KTG • Połączenieto umożliwia jednoczesną obserwacje ostrych wykładników niedotlenienia – reaktywność i zmienność częstości pracy serca, ruchy oddechowe, ruchy płodu i napięcie mięśniowe – jak i przewlekłych – objętość płynu owodniowego

23. Elementy profilu biofizycznego płodu

24. Interpretacja wyników profilu biofizycznego płodu AFV – objętość płynu owodniowego

25. Interpretacja wyników profilu biofizycznego płodu AFV – objętość płynu owodniowego

26. Elektrokardiografia płodowa • Metoda oparta na analizie zapisu elektrokardiogrmu płodowego • Pośrednia – polega na zapisie FEKG przez powłoki jamy brzusznej matki • Bezpośrednia – zapis FEKG bezpośrednio z części przodującej płodu po pęknięciu pęcherza płodowego • Szerokie zainteresowanie tą metoda w wielu ośrodkach położniczych Europy

28. Elektrokardiografia płodowa- podstawy teoretyczne • W ocenie dobrostanu wykorzystuje się analizę zespołu QRS, odcinka ST oraz załamka T • uniesienie odcinka ST powodowane jest niedotlenieniem mięśnia sercowego oraz uruchomieniem metabolizmu beztlenowego • rosnący współczynnik T/QRS wskazuje na kontynuację procesów beztlenowych i ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej • dwufazowy odcinek ST z ujemnym załamkiem T wskazuje na niewyrównane niedotlenienie rozwijające się po załamaniu mechanizmów kompensujących procesów beztlenowych

31. Pulsoksymetria płodowa • Metoda nadzoru śródporodowego stanu płodu • Nieinwazyjny pomiar stężenia hemoglobiny utlenowanej dzięki wykorzystaniu różnicy w absorpcji przez hemoglobinę utlenowaną i zredukowaną dwóch różnych długości fali światła w zakresie podczerwieni i czerwieni emitowanych przez czujniki transmisyjne lub odbiciowe • Według Salinga granica bezpieczeństwa płodu - saturacja rzędu 30%, 10% zaleca się natychmiastowe ukończenie porodu drogą cięcia cesarskiego

36. Pulsoksymetria płodowa oraz elektrokardiografia płodowa wykonywane śródporodowo mają obecnie znaczenie pomocnicze w interpretacji wątpliwych zapisów kardiotokograficznych

37. Tomografia jądrowego rezonansu magnetycznego • Możliwość zastosowania w ciąży ponieważ nie stosuje się w niej promieniowania jonizującego • Możliwość penetracji kości i przestrzeni powietrznych • Minusem jest długi czas badania w czasie którego płód powinien pozastać bez ruchu

38. Wykorzystanie MRI w położnictwie • Diagnostyka budowy miednicy kostnej przy podejrzeniu niewspółmierności płodowo-miedniczej • Ocena budowy łożyska i sznura pępowinowego (łożysko przodujące) • Ocena budowy szyjki macicy lepsza niż w innych metodach obrazowych • Anatomia płodu (wady wrodzone)

40. Spektroskopia magnetycznego rezonansu jądrowego • Ocena zawartości złożonych związków biochemicznych w płynach ustrojowych • Próby oceny tą metodą zawartości surfaktantu w płucach płodu i płynie owodniowym in vivo • Próbuje się też zastosować ją do rozpoznawania zakażeń wewnątrzmacicznych i wad wrodzonych układu nerwowego, diagnostyki i monitorowania nasilenia choroby hemolitycznej czy wrodzonych zaburzeń metabolicznych jak również takich powikłań ciąży jak preeklampsja czy cukrzyca ciężarnych