Diaporama Endocrinologie Mode d’emploi

1. Diaporama EndocrinologieMode d’emploi • Les diapositives qui constituent ce diaporama sont le support du cours intégré dans les Modules 14, 1 et 2. • Ce diaporama n’intègre pas les actualités et cas cliniques didactiques qui sont exposés lors des cours magistraux • Ce diaporama peut être complété par un support écrit accessible à l’adresse suivante: cri-cirs-wnts.univ-lyon1/Polycopies/Endocrinologie

2. Situation anatomique

3. HYPOTHALAMUS TRH Anté-H Post-H HYPOPHYSE TSH Îlot parathyroide + - Médullo surrénale THYROIDE T4l, T3L + TISSUS CIBLES

4. Axe thyréotrope Hypothalamus TRH + R-TRH a b TSH Anté-Hypophyse + Tissus cibles R-TSH a b + T4 T3 Thyroide R-T a b

5. Traceurs radioactifs pour l ’exploration thyroidienne Isotopes classiques : Iode 131, Iode 123 et Technetium 99 Critères de choix: - concentration préférentielle dans la glande thyroide - émission gamma pour permettre la détection - faible irradiation de la thyroide et de l ’organisme - Cout

6. Hyperthyroidies

7. HyperthyroidiesQuel bilan? T4L, TSH Anticorps anti-TPO ou anti-TG: pas en routine Anticorps anti R-TSH: en 2° intention pour la maladie de Basedow Iodémie en cas de saturation iodée probable

8. Maladie de Basedow Effets périphériques de l ’hyperhormonémie Amaigrissement énervement, thermophobie Signes cardiaques Signes digestifs Stigmates de l’autoimmunité Signes oculaires Goitre Signes cutanés Maladies associées

9. Maladie de BasedowSignes oculaires Peuvent exister avant l ’hyperthypoidie Evoluent de façon indépendante à l ’évolution du bilan hormonal Sont aggravés par le tabagisme, l ’iode radio-actif Nécessite un traitement spécifique corticoïdes radiothérapie anti-inflammatoire chirurgie palpébrale et osseuse

10. Maladie de BasedowTraitement Traitement symptomatique et non pas étiologique Médical Chirurgical isotopique Indications chirurgicales goitre volumineux échecs des ATS Necessité préparation médicale inconvénients (3 à 6%) Indications isotopiques petit goitre absence de signes oculaires

11. Maladie de Basedowtraitement par ATS Débuter par Neomercazole 40mg/jour Contrôle 1 mois plus tard: NFP, T4L, TSH Associer au Neomercazole du Levothyrox (1à 1,5µg/kg) Contrôler 1 mois plus tard, T4L, TSH pour adapter Garder l ’association 18 mois Arréter le traitement, en contrôlant T4L, TSH à 1 mois puis tous les 3 mois la 1° année puis tous les ans pendant 3ans Surveiller la NFP tous les mois pendant 3 mois et en cas de fièvre ou d ’angine

12. Evaluation Attaque Entretien Durée 0 à 2 mois 14 à 16 mois TT ATS + T4 ATS T4libre TSH T4libre TSH Bilan T4libre Les étapes du traitement médical

13. Traitement par iode radioactif Doses moyennes: 200 à 400 mBq (5 à 10 mci). Possibilité d ’administration en ambulatoire (< 20 mci) Guérison quasi-constante après 1 à 3 doses. Effet volumétrique mais risque d ’échec si goitre trop volumineux. Pas de risque mutagène Risque d’hypothyroidie (40% dans les 10 ans)

14. Hyperthyroidies Autres étiologies

15. Goitre multi-nodulaire toxique Mme B Marie-Jeanne, 65ans Notion de goitre depuis 12ans Palpitations TSH: 0,18mU/l T4L: 18pM/l T3L: 9,1pM/l

16. Thyrotoxicoses factices Contexte favorisant Situations pièges Bilan hormonal inexpliqué en cas de prise de T3: T3 haute TSH basse T4 basse dans tous les cas (T3 ou T4) TG nulle Fixation nulle

17. Saturations iodées Fréquentes: produites de contraste, médicaments (cordarone) Prédisposition: goitre, ATCD de dysthyroidies Fixation nulle, TG=0 Arrêt de la saturation Traitement: ATS à hautes doses en 1° intention

18. HyperthyroidiesComplications Basedow Œil peau et phanères Hyperthyroidies Cardiothyréoses signes digestifs Poids

19. Hyperthyroidieset femme enceinte En cas de maladie de Basedow, passage trans-placentaire des anticorps à activité bloquante ou stimulante du R-TSH contre-indication de ’ l ’iode radioactif Chirurgie exceptionnelle Pour les ATS, risque de malformations dans les premières semaines Utilisation du PTU, danger de l ’hypothyroidie En cas d ’adénome toxique ou de GMNT PTU puis chirurgie après l ’accouchement

20. HyperthyroidiesConclusions pratiques Diagnostic facile sur des signes le plus souvent non spécifiques à confirmer par la biologie Diagnostic étiologique en fonction du contexte clinique Le traitement dépend de l’étiologie Dangers cardio-vasculaires chez le sujet agé Risques spécifiques de la maladie de Basedow

21. Hypothyroidies

22. Hypothyroidies Très fréquentes: prévalence de 2 à 3% Moyenne d’âge: 50ans Rapport femme/homme de 9/1 Hypothyroidie du post-partum: 5 à 10% des femmes

23. Hypothyroidiessignes cliniques Signes non spécifiques asthénie frilosité prise de poids dépression constipation peau sèche perte de cheveux Hypercholestérolémie

24. Hypothyroidiessignes cliniques Signes d ’examen bradycardie œdème péri-orbitaire teint jaune Syndrome du canal carpien Myo-oedème Goitre ferme ou petite thyroide

25. Diagnostic des Hypothyroidies

26. Hypothyroidiesétiologies • Thyroidite lymphocytaire chronique (Hashimoto) • Hypothyroidies iatrogènes IRA, chirurgie • Hypothyroidie du post-partum (dont 2/3 avec forme transitoire de 6-12 mois) Thyroidite sub-aigue Médicaments: ATS, cordarone, interferon Formes centrales Irradiation cervicale Formes congénitales

27. Thyroidites d’Hashimoto: formes cliniques • Formes compliquées: lymphome thyroidien • Formes transitoires avec hyperthyroidie: Hashitoxicosis • Formes sans goitre: destruction autoimmune du corps thyroide • Recherche des anticorps anti-R TSH chez la femme enceinte

28. Hypothyroidies infra-cliniques: Insuffisances de réserve 10 à 20% des femmes après 50ans T4L normale, TSH légèrement élevée Valeurprédictive des ACAT Intérêt du test TRH

29. Insuffisance de réserve

30. HypothyroidiesTraitement LT4: Levothyrox ou L-thyroxine Objectifs: fonction de l’âge disparition signes cliniques normalisation de la TSH Modalités: augmentation par paliers de 25mg chez sujets à risque: ECG b-bloquants

31. Hypothyroidies de l’enfant: Aspects cliniques • Ictère persistant • Voix rauque • Constipation et somnolence Nouveau-Né Nourrisson • Macroglossie et visage évocateur • Retard de croissance avec petite taille • Gros abdomen, peau sèche

32. Hypothyroidies de l’enfant • Les enjeux • Crétinisme • Retard de taille • La prévention • Dépistage systématique du taux de TSH

33. Hypothyroidies néonatales • Dysgénésies: athyréose (20%) • Ectopie linguale • Pathologies maternelles transmises • Basedow • Anti-thyroidiens de synthèse • Troubles de l’hormonogénèse • Familiaux avec goitre • Défaut captation des iodures • Défaut d’organification de l’iodure • Déficit en iodotyrosine deshalogénase

34. Les thyroidites

35. Thyroidites • Thyroidites aigues: abcès thyroidien • Thyroidites sub-aigues • Thyroidites silencieuses • Thyroidites choniques: Hashimoto • Thyroidites du post-partum

36. Thyroidites sub-aigues • Inflammation du corps thyroide • Tableau douloureux • Evolution habituelle en 3 phases • Hyperthyroidie transitoire • Hypothyroidie transitoire • Guérison sans séquelles • Élévation de la thyroglobuline

37. Thyroidites sub-aigues • Traitement anti-inflammatoire • Salicylés • Corticoides • Durée de 1 mois, décroissance sur 15 jours • Surveillance par dosage CRP, Thyroglobuline

38. Goitres

39. Goitres • Hyperplasie du corps thyroide • Plus fréquent en cas de carence iodée • Plus fréquent chez la femme • Le plus souvent non compliqué • Parfois compliqué • Hyperthyroidie • Compression • cancer

40. Goitre compressif • Dyspnée trachéale • Paralysie récurrentielle • Circulation collatérale • Syndrome de Claude Bernard Horner

41. Conduite à tenir • Aspects cliniques: • symptomatique ou non • ancienneté, évolutivité • Bilan hormonal • Euthyroidie • Hyper ou hypothyroidie • Demande du malade • contexte, gène esthétique • Antécédents familiaux

42. Conduite à tenir • Surveillance • Clinique • biologique • Traitement freinateur • hormones thyroidiennes • TSH freinée • Chirurgie • hormones thyroidiennes indispensables

43. Conduite à tenir • Aspects cliniques: • symptomatique ou non • ancienneté, évolutivité • Bilan hormonal • Euthyroidie • Hyper ou hypothyroidie • Demande du malade • contexte, gène esthétique • Antécédents familiaux

44. Conduite à tenir • Surveillance • Clinique • biologique • Traitement freinateur • hormones thyroidiennes • TSH freinée • Chirurgie • hormones thyroidiennes indispensables

45. Nodules thyroidiens

46. Nodules thyroidiens • Pathologie fréquente (20% des femmes après 40 ans) • le plus souvent bénigne • Dépistage chez des sujets asymptomatiques

47. Conduite à tenir NODULE THYROIDIEN T4l et TSH calcitonine Bilan thyroidien Normal Hyperthyroidie périphérique et/ou calcitonine élevée CARTOGRAPHIE PONCTION HEMATOCELE MALIN ADENOME TOXIQUE BENIN

48. Echographie et nodules • Augmentation des incidentalomes thyroidiens • Utile pour le suivi • Critères péjoratifs • Contours irréguliers • Image vasculaire intra-nodulaire • microcalcifications

49. Complications post-opératoires • Hypothyroidie • Paralysie récurrentielle • Hypoparathyroidie • Détresse respiratoire (trachéomalacie)

50. Cancers thyroidiens