Tätigkeitsbericht 2005 des Qualitätsbeauftragten Hämotherapie des Klinikums der FSU Jena

1. Tätigkeitsbericht 2005 des Qualitätsbeauftragten Hämotherapie des Klinikums der FSU Jena Dr. med. Björn Mehlhorn Anästhesist Ärztliches Qualitätsmanagement

2. Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie laut Richtlinien Hämotherapie 2005, Anage 1, veröffentlicht im Bundesanzeiger vom 5.11.2005 Ziel ist die Implementierung eines gelebten PDCA-Zyklus auch hinsichtlich der Umsetzung der Richtlinien zur Hämotherapie. • Überprüfung, ob ein Transfusionsverantwortlicher, Transfusionsbeauftragte, Leiter eines Blutdepots, Leiter eines immunhämatologischen Labors (vgl. Abschnitt 1.4.3.3. Richtlinien) vom Träger der Einrichtung bestellt wurden und die erforderlichen Qualifikationen besitzen. • Überprüfung, ob eine Transfusionskommission gemäß § 15 TFG gebildet wurde. • Überprüfung, ob eine schriftliche Arbeits- bzw. Dienstanweisung zur Vermeidung von Verwechselungen und Fehltransfusionen existiert (in Anlehnung an die Richlinie Hämotherapie Punkt 4.2.3, Satz 3) und Berichtsanfertigung über die Ausgestaltung eines Systems zur Aufarbeitung entsprechender Ereignisse. • Überprüfung, ob für den Bereich des blutgruppenserologischen Labors und/oder des Blutdepots schriftliche Arbeitsanweisungen vorliegen und ob diese umgesetzt werden (Die Inhalte der Arbeitsanweisungen und deren Umsetzung müssen nicht im Detail überprüft werden, hierfür ist der Leiter des blutgruppenserologischen Labors verantwortlich).

3. Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie • Überprüfung, ob schriftliche Arbeitsanweisungen bzw. Dienstanweisungen den entsprechenden Mitarbeitern in dem für ihre Arbeit relevanten Umfang vorliegen und jeweils auf dem einrichtungsintern aktuellen Stand sind. • Überprüfung, ob die "Richtlinien zur Hämotherapie" und die "Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten" in der jeweils gültigen Fassung den entsprechenden Mitarbeitern zugänglich sind. • Überprüfung, ob eine einrichtungsinterne Statistik zum Verbrauch von Blutprodukten und Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen vorliegt. • Überprüfung, ob krankenhauseigene Bedarfslisten bezogen auf Standard-Operationen/Prozeduren geführt werden. • Überprüfung, ob die Meldung des Verbrauchs von Blutprodukten (und Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen) gemäß § 21 TFG an das Paul-Ehrlich-Institut erfolgt ist.

4. Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Haemotherapie • Überprüfung, ob vom Träger der Einrichtung für den Bereich der Anwendung von Blutprodukten ein einrichtungsinternes System zur Einweisung neuer Mitarbeiter in deren Aufgabe etabliert wurde. • Überprüfung, ob eine vom Transfusionsverantwortlichen erstellte und vom Träger der Einrichtung abgezeichnete Liste existiert, in der Verbesserungspotentiale zur Strukturqualität zusammengefasst sind. (Entsprechende Qualitätsdefizite können als Ergebnis einer Begehung ersichtlich werden. Für die personellen und technischen Voraussetzungen zur Beseitigung der Qualitätsdefizite ist der Träger der Einrichtung verantwortlich). • Stichprobenhafte Überprüfung, ob die Anwendung von Blutprodukten neben der chargenbezogenen Dokumentation auch patientenbezogen dokumentiert wird. • Integration des Qualitätsmanagementsystems "Anwendung Blut" in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagementsystem gemäß § 135a Abs. 2 SGB V. • Durchführung von Begehungen gemeinsam mit dem Transfusionsverantwortlichen und jeweils anschließender Ergebnisbesprechung. • Ansprechpartner bei externen Audits.

5. Informations-Aufbereitung und Weitergabe • Erstellung einer Homepage (http://cms.krz.uni-jena.de/QB_Haemotherapie.html) • Verlinkung der Gesetze/Richtlinien/QM-Handbuch • Erklärung des Ablaufes der Chargendokumentation am Klinikum der FSU Jena • Erstellung von Dokument-Vorlagen als Handreichung für Transfusionsbeauftragte • Schulungsdokumentation • Selbstinspektionsbogen Gesetzliche Pflicht zur Selbstinspektion (§1 und §15 TFG i.V.m. Abs. 1.4 und Abs. 4 der RiLi Hämotherapie der BÄK) Schulungsdokumentation auch bei Zivildienstleistenden und Schwesternschülerinnen (-> Praxisanleiterinnen schulen)

6. Beobachtung von Optimierungs-potential in der täglichen Praxis • Etikettierung vor Entnahme (Richtlinien Hämotherapie, veröffentlicht im Bundesanzeiger am 5.11.2005) • Befragen des Patienten nach seinem Namen

7. Beobachtung von Optimierungs-potential in der täglichen Praxis • Lagerung von Kreuzblut auf Station („auf Vorrat“) • Blanko unterschriebene Anforderungen (-> fehlende Transfusionsanamnese) • Umgang mit den Blutprodukten (zügige Weitergabe -> Kühlkette) • Bedsidetest nicht am Patienten • Kein neuer Bedsidetest nach Arztwechsel

8. Punkte „in Arbeit“ • Optimierung Notfalldepot-Dokumentation • Gesplittete Gaben & verworfene Teilmengen • Zusammenarbeit Kardiotechnik / Operateur / Anästhesist definieren • Vorgehen bei Nicht-namentlich identifizierten Personen schriftlich fassen • Blutentnahmen in ZNA und im Rettungsdienst mit beschrifteten Röhrchen …

9. Vielen Dank

10. Auswertung der Begehungen Teilnehmer: Prof. Barz, Dr. Rummler, Dr. Kummer, Dr. Mehlhorn

11. Kritisch bleiben – weiter so • Die meisten Punkte sind individuell, sind durch die gesetzlich vorgeschriebenen Selbstinspektionen aufdeckbar • Globales Verbesserungspotential (Zentrale Schulungen, Geräteausstattung Neubau, Hygieneordnung etc.) wurde bereits angesprochen • Regelmäßige Begehungen auch im kleineren Rahmen kann Vertrauen schaffen und strukturierte Kommunikationsformen aufbauen zur Sicherung der Qualität Qualitätssicherung umfasst alle diejenigen geplanten und systematischen Tätigkeiten, die notwendig sind, um ein hinreichendes Vertrauen zu schaffen, dass etwas die festgelegten Qualitätsanforderungen erfüllen wird. (DIN ISO 9000 ff.)

12. Vielen Dank für Ihre Mithilfe

13. Produktbegleitscheine / Konservenbegleitscheine Dr. med. Björn Mehlhorn Anästhesist Ärztliches Qualitätsmanagement

14. Ca. 2000 St. / Monat im gesamten Klinikum

15. Eine Dokumentation für viele Aufgaben Zur Erfüllung folgender, zumeist gesetzlich geforderter Aufgaben ist eine korrekte Dokumentation der Transfusion unumgänglich: • patientenbezogene Transfusonsdokumentation (Chargendokumentation, Verträglichkeit, Wirkung, Nebenwirkungen) • produktbezogene Dokumentation (Nachverfolgbarkeit von Produkten bis zum Empfänger) • ärztlich-/pflegerische Basisdokumentation der Therapie (Datum, Uhrzeit, Verantwortlicher) • Generierung von Prozeduren für die Ermittlung einer DRG • Abrechnung gebenüber den Krankenkassen als DRG und/oder als Zusatz-Entgelt • Kostenträgerrechnung (Kosten pro Patient) • innerklinische Leistungsverrechnung

21. Fazit • Konservenbegleitscheine / Produktbegleitscheine sorgsam behandeln und ausfüllen • Datum, Name des Arztes • Bedsidetest, soweit notwendig • Bei Lieferung aus Apotheke an jedes Produkt Begleitschein heften • Genügend Barcodeaufkleber in Funktionsabteilungen / OP mitgeben

22. Eine Dokumentation für viele Aufgaben Zur Erfüllung folgender, zumeist gesetzlich geforderter Aufgaben ist eine korrekte Dokumentation der Transfusion unumgänglich: • patientenbezogene Transfusonsdokumentation (Chargendokumentation, Verträglichkeit, Wirkung, Nebenwirkungen) • produktbezogene Dokumentation (Nachverfolgbarkeit von Produkten bis zum Empfänger) • ärztlich-/pflegerische Basisdokumentation der Therapie (Datum, Uhrzeit, Verantwortlicher) • Generierung von Prozeduren für die Ermittlung einer DRG • Abrechnung gebenüber den Krankenkassen als DRG und/oder als Zusatz-Entgelt • Kostenträgerrechnung (Kosten pro Patient) • innerklinische Leistungsverrechnung