Ernæringsfysiologi herunder Sult og stress-metabolisme

1. Ernæringsfysiologi herunder Sult og stress-metabolisme

2. Ernæringsbehov og indtag Behov Indtag Dage

3. Vægttab / underernæring 48 kg 20% Vægttab 60 kg 60 Proteintab 48 Proteintab 35 Fedt 28 Fedt 22 Hud, skelet Hud, skelet 22 12 12 ECW ECW

4. Underernæring hos syge • øger risikoen for infektioner • forlænger sårheling • forlænger indlæggelses og genoptræningstid • øger dødelighed Den ældre patient (>70 år) og den kronisk syge patient, er i højere grad udsat for komplikationer til underernæring

5. Konsekvenser af underernæring • Nedsat muskelkraft • kraftesløshed, nedsat hjerte/lungefunktion • Nedsat kollagendannelse • dårlig sårheling • Svækket leverfunktion • nedsat syntese af albumin, transferrin m.fl. • Hypoalbumin, hypoprotein • ødemtendens, dårlig sårheling • Påvirket immunforsvar • nedsat epithel og slimhindebarriere, påvirkning af T- lymfocytter, granulocytter og immunglobuliner • Psykiske ændringer • apati, irritabilitet, koncentrationsbesvær • Reduceret fedtvæv • fald i legemstemperatur, kuldefornemmelse

6. Underernæring på Danske sygehuse Ca. 30 % af patienterne på danske sygehuse skønnes at være underernærede! Ref: Sundhedsstyrelsen

7. Årsager til underernæring • For lidt fødeindtagelse • ingen appetit, kvalme og opkast, obstruktion, hyppige undersøgelser, manglende viden om korrekt kost • Malabsorption • operation, inflammation, korttarmssyndrom, diarré • Øget behov • feber, katabolsk stress-metabolisme, kemo- eller stråleterapi • Øget tab • opkast, fistler, drænage

8. Men hvad består ernæring af ??

9. Ernæringens sammensætning • Kulhydrater - indeholder 4 kcal / g • Fedt - indeholder 9 kcal / g • Proteiner - indeholder 4 kcal / g • Vand • Vitaminer • Mineraler Energifordeling (%) i forskellige kostformer: Protein Fedt Kulhydrat Normalkost 10-15 30 55-60 Gennemsnitskost 15 38 47 Sygehuskost 18 40 42

10. Funktion • Kulhydrater: Mono-, di- og polysakkarider • Energikilde (CNS) • Fedt: Triglycerider (fedtsyre og glycerol) • Energikilde og depot ( mættede fedtsyrer) • Indgår i opbygning af steroidhormoner, fosforlipider og prostaglandiner (umættede fedtsyrer) • Med til at danne antiinflammatoriske mediatorer (fiskeolie)

11. Funktion - fortsat • Proteiner: Aminosyrer - 8 essentielle, 12 ikke-essentielle • Opbygges til legemets egne proteiner • Indgår i hormoner og enzymer • Forbrændes • Omdannes til glukose Der findes ingen protein depoter !

12. Hvilke ? Fedt 15 kg / 135.000 kcal Protein 6 kg / 24.000 kcal Glykogen - muskler 0,150 kg / 615 kcal Glykogen - lever 0,075 kg / 308 kcal Hvor længe ? Ca. 60 dage - når man ikke er syg ? - afhænger af graden af sygdom Bruges ved træning Ca. 24 timer Energireserver

13. Protein - aminosyrer - nitrogen Proteiner i føde = peptider i enteral ernæring = aminosyrer i intravenøs ernæring Muskelvæv Protein ­ 25% af musklen Nitrogen ­ 16% af protein 25 g muskelvæv = 6,25 g protein = 7 g aminosyrer = 1 gr N

14. Opsummering af langvarig faste • Nedsat energiomsætning •  Muskelaktivitet, Søvn,  Legemstemperatur • Gradvist skift til fedtmetabolisme • Proteinnedbrydningen  • fra ca. 75 g/døgn til ca. 20 g/døgn • Som substrat for CNS erstattes glukose med ketonstoffer • Insulinniveauer falder - let stigning af glukagon og adrenalin Ved sunde fastende personer kan proteinnedbrydningen reduceres med 50-100% ved tilførsel af 100-200 g glukose pr. døgn Ved faste tærer man på fedtdepoterne

15. Opsummering af stress- metabolisme • Energiomsætning  • Proteinnedbrydning  • op til 750-1000 g muskelmasse pr. døgn • Insulinresistens • Øget glukoneogenese • Øget lipolyse • Øget ekstracellulær vand og natrium retention • Nedsat muskelproteinsyntese Øget kulhydrattilførsel giver ringe effekt på proteinnedbrydningen og på glukoneogenesen - blot øges kuldioxidproduktionen Ved stress tærer man på proteinmassen

16. Ernæringaftarmen Ved mangel på tarmspecifikke næringsstoffer: • Atrofi af tarmmucosa  absorptive egenskaber reduceres • Sekretion af mavesyrer og galde  • Tarmmotiliteten ændres • Produktion af slim  • Tarmbakteriers dannelse af antibiotika  • Reduktion af IgA  immunforsvaret  Konsekvens: • Translokation og penetration af bakterier og endotoxiner  sepsis

17. Modifikation af stress-respons • Tidlig ernæringsterapi: - Tilførsel af aminosyrer, fedt og glukose mindsker nedbrydningen af kroppens eget væv. - Forbedrer immunforsvaret - Modvirker nedbrydning af tarmbarrieren • Nutriceutika: - Glutamin - modvirker nedbrydning af tarmbarrieren, stimulerer immunforsvaret - Omega-3 fedtsyrer (fiskeolie) - forbedrer immunforsvaret • Smertebehandling: - epidural analgesi • Fysisk aktivitet: - Modvirker muskelatrofi og nedsat muskelkraft

18. Glutamin til PN administration(findes i Glavamin og Dipeptiven) Hvad er Glutamin ? • En non-essentiel aminosyre • 60 % af den frie aminosyrepool i skeletmuskulaturen er glutamin • Katabolisk metabolisme fører til glutaminmangel uanset, hvor mange andre aminosyrer patienten tilføres • En reduktion på 20-50 % af den den muskelfri glutamin ses ved større traumer og underernæring • Tabet af glutamin er proportionalt med traumets/infektionens størrelse • Mangel på glutamin ses i op til 20-30 dage efter en operation • Glutaminmangel medfører: • tarmatrofi og dermed risiko for bakteriel translokation • svækket immunforsvar

19. Glutamin - hvad er doseringen? Baseret på den dokumentation* som findes i dag, er eksperter enige om en glutamin-dose på : O,2 – 0,4 g / kg / døgn svarer til 1,5 ml – 3,0 ml Dipeptiven / kg / døgn * ESPEN PN guidelines ICU 2009

20. Omega-3 og omega-6 fedtsyrer Omega-3 fedtsyrer Omega-6 fedtsyrer Vegatabilsk fedt Fiskolie Animalisk fedt Vegetabilisk fedt OBS Energi Cellemembran EPA Arakidonsyra Syntese af eicosanoider DHA Anti-inflammatoriska leuko- Pro-inflammatoriska leuko- Medvirker bl.a i udviklingen af øje og hjerne I fosterstadiet. Endnu vigtigere senere i livet for hjernens og øjets funktioner triener triener (LTB , LTC , LTD ) (LTB , LTC , LTD ) 5 5 5 4 4 4 og prostaglandiner (TXA , og prostaglandiner (TXA , 3 2 PGE , PGI ) PGE , PGI ) 3 3 2 2

21. Sult (S) og stress-metabolisme (SM)

22. Immunforsvaret under stress • Cytokiner dannes - medfører bl.a. • feber, anoreksi, øget søvnbehov, øget afgift af glukokortikoider • Immuncellernes behov for essentielle næringsstoffer øges ved infektion • Ikke-essentielle aminosyrer bliver essentielle

23. Glutamins betydning for immunforsvaret • Vedligeholder tarmmucosaen risiko for translokation • Essentiel for optimal vækst af lymfocytter • Essentiel for optimal funktion af neutrofile granulocytter • Ved at tilføre glutamin ses: • Øget antal T-lymfocytter • Øget antal neutrofile granulocytter • Styrker immunforsvaret

24. -3 fedtsyrers betydning for immunforsvaret • -3 fedtsyrer danner anti-inflammatoriske mediatorer • -3 fedtsyrer reducerer syntesen af eicosanoider, der har en immunnedsættende effekt • -3 fedtsyrer hæmmer cytokiner IL 1 og TNF • Styrker immmunforsvaret

25. Ernæringsbehov og indtag Behov Indtag Dage

26. Hvorfor forværres ernæringsstatus under indlæggelse ? • Manglende opmærksomhed på problemet • Manglende uddannelse af personalet • Manglende interesse og prioritet i det daglige arbejde • Effekten af ernæring kan ikke ses omgående • Manglende tid • Der stilles spørgsmålstegn ved fordelene ved ernæringsterapi • Enteral ernæring giver kvalme og diarré • Parenteral ernæring opfattes som dyrt, besværligt og risikofyldt • Mangler redskaber til let og hurtigt at finde risikopatienterne

27. Overvejelser ved ernæringsterapi • Hvordan er: • aktuelle sygdoms sværhedsgrad • nuværende ernæringstilstand • psykisk tilstand • tidligere sygdomme • Metabolisk status: • behovet for energi/protein • væskestatus • elektrolytbehov • behovet for vitaminer og sporstoffer • behov for special supplement (glutamin,omega-3 fedtsyrer) • Hvordan skal ernæringen administreres: • Oralt/enteralt/parenteralt - eller kombineres

28. Optimal ernæringsterapi 100% ernæring Enteralt Enteralt Enteralt Oralt Oralt Oralt Oralt Enteralt Enteralt Parenteralt Parenteralt Parenteralt Parenteralt Parenteralt 0 Administrationsform

29. Målrettet ernæringsterapi Kan: • Nedsætte hyppigheden af infektioner og andre komplikationer • Afkorte indlæggelsestiden • Reducere dødeligheden

30. Ernæringsterapi - hvordan ? • Identifikation af den ernæringstruede patient • Ernæringsbehov beregnes • Kostregistrering • Stillingtagen til administrationsform (oralt/enteralt/parenteralt) • Monitorering • Information • Opfølgning