LE METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE

1. LE METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE

2. Généralités Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique La Parathormone 1- Biosynthèse et métabolisme 2- Régulation 3- Actions physiologiques La Calcitonine La Vitamine D Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hyperparathyroïdie Hypoparathyroïdie Cancer médullaire de la thyroïde

3. GENERALITES Le Calcium • Rôle majeur dans la rigidité squelettique (cristal osseux) • Indispensable à de nombreuses fonctions vitales : modification d’activités enzymatiques, régulation de phénomènes sécrétoires, cofacteur des enzymes de la coagulation, contraction musculaire … nécessité +++ d’une grande stabilité de la concentration de Ca (interaction de la PTH, Vit D, calcitonine) entre 2,20 et 2,60 mmol/l

4. GENERALITES • Ingestion de 1000 mg/j de calcium/j : absorption intestinale de 300 mg/j environ pertes fécales de 800 mg/j env (ingéré non absorbé et sécrétions digestives) pertes urinaires (100 à 200 mg/j) • La réserve majeure : Squelettique (99 % des réserves calciques), sous forme de cristaux d’hydroxy-apatite et de carbonate de Ca La résorption osseuse (ostéoclastes) est stimulée par la PTH, 1,25-(OH)2-D3 et est inhibée par la calcitonine. • La calcémie est donc fonction : - de l’ingestion de calcium / de son absorption intestinale / de la mobilisation calcique osseuse - de la réabsorption tubulaire rénale.

7. GENERALITES Le Phosphore • Rôle essentiel dans les phosphorylations, dans le métabolisme de l’ATP… • Rôle important dans la calcification et dans l’apposition osseuse. • Absorption intestinale passive, selon les apports alimentaires • Excrétion urinaire très variable (400 à 800 mg/j), réabsorption rénale en fonction des apports

8. Généralités Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique La Parathormone 1- Biosynthèse et métabolisme 2- Régulation 3- Actions physiologiques La Calcitonine La Vitamine D Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hyperparathyroïdie Hypoparathyroïdie Cancer médullaire de la thyroïde

9. PHYSIOLOGIE de la régulation P – CaLa parathormone 1- Biosynthèse et métabolisme de la parathormone  Polypeptide de 84 acides aminés, poids moléculaire : 9500. Synthèse par les cellules principales des 4 glandes parathyroïdes. Les glandes parathyroïdes sont accolées à la face postérieure des lobes thyroïdiens (2 supérieures et 2 inférieures). Fréquence +++ d’une parathyroïde surnuméraire.

10. PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca 1- Biosynthèse et métabolisme de la parathormone (suite) Fixation sur des récepteurs membranaires spécifiques au niveau digestif, osseux et rénal. Hormone hypercalcémiante. Demi-vie brève (30 minutes). Clivée dans le sang périphérique en deux fragments : le principal de PM 6000 (inactif), l’autre de 3-4000 de PM (actif).

11. PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca 2- Régulation de la sécrétion de la parathormone • LA CALCEMIE +++ Hypocalcémie -> augmentation de la synthèse de PTH Hypercalcémie -> diminution de la synthèse de PTH • Le magnésium Action identique à celle du calcium • La calcitonine, les catécholamines Stimulation de la sécrétion de PTH • La vitamine D Inhibition de la synthèse de PTH

12. PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca 3- Actions physiologiques de la parathormone maintien de la calcémie à un niveau normal, en intéraction avec la calcitonine et la vitamine D. Régulation de la calcémie : La PTH est une hormone hypercalcémiante par Son effet sur l’os : augmentation de la résorption osseuse par augmentation de l’activité des ostéoclastes et une diminution (puis augmentation mais moindre) des ostéoblastes Son effet sur le rein : augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium au maximum et permet la synthèse de la 1,25-(OH)2-Vit D3 (cf ci-dessous) Son effet sur le tube digestif : augmentation de la réabsorption intestinale du calcium (mécanisme indirect passant par la vitamine D)

13. PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca 3- Actions physiologiques de la parathormone Régulation de la phosphorémie : La PTH est une hormone hypophosphorémiante par Son effet sur le rein : diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore (fuite urinaire de phosphore)

14. PHYSIOLOGIE de la régulation P – Ca La Calcitonine Fonction : Inhibition de la résorption osseuse, par inhibition des ostéoclastes Action non rapide, régulation à moyen terme Action hypocalcémiante mineure Régulation principale par l’hypercalcémie (augmentation de la sécrétion) Intérêt pharmacologique

15. PHYSIOLOGIE de la régulation P – Ca La vitamine D La vitamine D3 (cholécalciférol) est inactive, elle est considérée comme une pré-hormone. Synthèse : Acétyl-Co-A --------------> ergostérol -----------------> Vitamine D3 (derme, épiderme) (UV) Vit D3  25 hydroxycholécalciférol  1,25 dihydroxy- cholécalciférol FoieRein C’est le métabolite 1,25-(OH)2-D3 (métabolite actif) qui est la véritable hormone active.

16. PHYSIOLOGIE de la régulation P – Ca La vitamine D Mode d’action et régulation : Stéroïde, action au niveau du noyau. Vitamine liposoluble. Sur l’intestin : augmentation de façon majeure la quantité de calcium absorbée. Sur l’os : action sur les ostéoclastes, de façon synergique à la PTH. Provient pour 20 % des apports alimentaires (huiles animales, poissons, œufs) et pour 80 % de l’exposition solaire (synthèse endogène). Sécrétion stimulée par la PTH et rétro-contrôle négatif de la 1,25-(OH)2-D3 sur l’activité de la 1-alpha-hydroxylase.

18. Généralités Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique La Parathormone 1- Biosynthèse et métabolisme 2- Régulation 3- Actions physiologiques La Calcitonine La Vitamine D Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hyperparathyroïdie Hypoparathyroïdie Cancer médullaire de la thyroïde

19. Exploration Dosages hormonaux de base Dosage radio-immunologique de la PTH, dite intacte (1,84) Dosage de la 25 (OH) Vit D3 et de la 1,25 (OH)2 VitD3 Tests dynamiques Test de charge calcique, test d’hypocalcémie provoquée, test aux diurétiques thiazidiques. Imagerie des parathyroïdes Echographie cervicale Permet de localiser un adénome parathyroïdien si celui-ci est suffisamment gros Scintigraphie Double marquage : thallium-technecium, peu utilisée Scanner cervical ou médiastinal d’indication rare

20. Généralités Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique La Parathormone 1- Biosynthèse et métabolisme 2- Régulation 3- Actions physiologiques La Calcitonine La Vitamine D Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hyperparathyroïdie Hypoparathyroïdie Cancer médullaire de la thyroïde

21. Hyperparathyroïdie La plus fréquente des pathologies du métabolisme phospho-calcique 3 femmes pour 2 hommes, dans la sixième décennie de vie Etiologies • Adénome unique (80-85 % des cas) dans l’une des 4 parathyroïdes (dans 10 % dans une parathyroïde ectopique) • Hyperplasie des glandes parathyroïdes dans 15 à 20 % des cas (porte sur l’ensemble des 4 parathyroïdes) • Cancer des parathyroïdes : 1 % des cas

22. Hyperparathyroïdie Physiopathologie L’hyperparathyroïdie entraine une ostéolyse diffuse (géodes), d’où des douleurs osseuses, des tuméfactions et des fractures pathologiques, une hypercalciurie à cause d’une très grande quantité de calcium filtré et éliminé (dépassant les capacités de réabsorption tubulaire), d’où lithiase rénale et néphrocalcinose, une hypercalcémie qui entraine une hypo-excitabilité cellulaire, en particulier au niveau des cellules musculaires et nerveuses.

23. Hyperparathyroïdie Signes cliniques Actuellement, l’hyperparathyroïdie est le plus souvent asymptomatique (diagnostic sur une calcémie systématique) Manifestations urinaires : Syndrome poly-uro-polydipsique Lithiase rénale (colique néphrétique) Insuffisance rénale Manifestations osseuses : Douleurs osseuses, tuméfactions osseuses Fractures Hyperclarté osseuse (déminéralisation), géodes Syndrome général, neuropsychique et digestif : asthénie, fatigabilité, dépression ; anorexie, nausées, vomissements, constipation Evolution mortelle par insuffisance rénale ou par une crise hypercalcémique aiguë (calcémie > 4 mmol/l).

24. Hyperparathyroïdie Signes biologiques Hypercalcémie, hypercalciurie Hypophosphorémie, hypophosphaturie PTH élevée Diagnostic de localisation Echographie, (TDM, scintigraphie) Diagnostic souvent per-opératoire

25. Hyperparathyroïdie Traitement si hypercalcémie majeure (>3.5 mmol/l), traitement médical urgent Traitement chirurgical Adénomectomie de la glande pathologique après avoir effectué une vérification des 3 autres parathyroïdes Si hyperplasie : ablation de 3 parathyroïdes et d’une partie de la 4°. Principales autres causes d’hypercalcémie (diagnostic différentiel) Hypercalcémies malignes +++ et iatrogènes

26. Hypoparathyroïdie Etiologie • Traumatique : post-chirurgicale (après une thyroïdectomie avec parathyroïdectomie volontaire ou involontaire ou après une parathyroïdectomie pour hyperplasie adénomateuse) • Spontanée, sans cause apparente • Congénitale : syndrome de Di-George (aplasie thymique et des parathyroïdes) • Pseudo-hypoparathyroïdie : non réceptivité des récepteurs à la PTH

27. Hypoparathyroïdie Physiopathologie L’hypoparathyroïdie entraîne une hypocalcémie, responsable de tous les signes cliniques Signes cliniques Manifestations paroxystiques : « Crise de tétanie » = hyperexcitabilité neuro-musculaire, débutant pas des fourmillements de la région péri-buccale puis des fasciculations et des contractures des membres supérieurs («main d’accoucheur »), de la face (« museau de tanche ») et des membres inférieurs (« varus équin ») Manifestations chroniques : Hyperexcitabilité neuro-musculaire Troubles neurologiques Troubles psychiques (dépression, névrose, angoisse) Troubles trophiques Anomalies de l’ECG

28. Hypoparathyroïdie Signes biologiques Hypocalcémie, hypocalciurie Hyperphosphorémie (hypophosphaturie) PTH basse (élevée dasn la pseudo-hypoparathyroïdie) Diagnostic différentiel Insuffisance rénale chronique, dénutrition, médicaments anti-convulsiviants …

29. Hypoparathyroïdie Traitement Traitement de fond Calcium (1 g/j) Vitamine D (Stérogyl, Dédrogyl, un-alpha …) Surveillance clinique et biologique (attention au surdosage en vitamine D) Traitement de l’accès tétanique  Calcium IV (gluconate de calcium) Vitamine D à fortes doses per os Sédatifs de type diazépam (valium*)

30. Cancer médullaire de la thyroïde Se développe aux dépens des cellules C, qui sécrètent de la calcitonine. Environ 6 % des cancers de la thyroïde, femme >>> homme Facteur héréditaire +++ (20 à 30 % ) Peu de signes cliniques (diarrhée motrice ou flush), nodule thyroïdien unique. Sécrétion de thyrocalcitonine et d’ACE Pas de perturbation de l’équilibre phospho-calcique, ni de dysfonctionnement thyroïdien Traitement chirurgical Bon pronostic si extension limitée au cou Mauvais pronostic si métastases à distance (os, ganglions, poumon, foie …), les métastases sont révélatrices dans 10 % des cas.