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N° 238 – Fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulte Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulte. Pr LAFFOSSE Jean-Michel laffosse.jm@chu-toulouse.fr. Cours Module 13 – Appareil Locomoteur. Mardi 11 Septembre 2012. Items référence ENC.
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N° 238 – Fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulteDiagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulte Pr LAFFOSSE Jean-Michel laffosse.jm@chu-toulouse.fr Cours Module 13 – Appareil Locomoteur Mardi 11 Septembre 2012
Items référence ENC • N° 238Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte • N° 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé des membres
Définition • Il s’agit d’une fracture dont le trait siège entre l’interligne radiocarpien en bas et la ligne horizontale passant à 4 cm de l’interligne articulaire du poignet 4 cm
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Introduction • Fréquence +++ (les 1ères en fréquence) • Deux tableaux ≠ • Sujets âgés et +++ femmes ménopausées • Traumatisme à basse énergie: chute de leur hauteur • Os fragile • Traitement au cas par cas • Sujet jeune: • Traumatisme à haute énergie (AVP, sport…) • Comminutive et articulaire • Traitement chirurgical +++
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Introduction: ATTENTION • À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) • Fracture décollement épiphysaire (Salter II) • Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Introduction: ATTENTION • À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) • Fracture décollement épiphysaire (Salter II) • Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras • Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Anatomie descriptive • Glène radiale : • Inclinaison: 25 ° • Antéversion: 10 ° • Radio-ulnaire distale: • Index radio-ulnaire (IRU) distal: - 2 mm • Ligne bi-styloïdienne oblique profil face IRU < 0
Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Physiopathologie • Mécanismes lésionnels • Facteurs favorisants (ostéoporose, chute à répétition, haute énergie…) • Types lésionnels: fonction • Mécanismes • Énergie traumatique • Qualité osseuse
Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Mécanismes lésionnels • Position lors du traumatismeLors du traumatisme, le carpe joue le rôle d’une enclume venant s’impacter sur l’extrémité inférieure du radius différents types de fracture selon la position du poignet et de l’énergie du traumatisme. • Schématiquement :- en hyperextension ou flexion dorsale, les fractures sont à déplacement postérieur.- en hyperflexion ou flexion palmaire les fractures sont à déplacement antérieur.- en inclinaison radiale, les fractures intéressent davantage la styloïde radiale.- en inclinaison ulnaire, les lésions ulnaires sont dominantes.En fait, aucun de ces mécanismes n’est pur différentes formes cliniques démembrées par CASTAING (1964) : classification radiographique.
Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Mécanismes lésionnels • Indirect +++ (95 %) • Chute sur la paume de la main • Mécanisme en compression-extension • Déplacement postérieur • Direct (5 %) • Chute sur le dos du poignet • Mécanisme en compression-flexion • Déplacement antérieur • Inclinaison radiale ou cubitale variable
Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Compression-extensionDéplacement POSTERIEUR 95% Rétroversion de la glène Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne Inversion de l’index radio-ulnaire distal
Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications
Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Compression-flexionDéplacement ANTERIEUR 5% Antéversion exagérée de la glène Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne Inversion de l’index radio-ulnaire distal
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications CAT devant un traumatisme du poignetcas typique: F de Pouteau Colles • Interrogatoire: • ATCD – main dominante – heure du dernier repas • Notion d’accident de travail • Anamnèse: chute, craquement • Mécanismes lésionnels • SF: douleur et impotence fonctionnelle • Examen clinique • Diagnostic + et ≠ • Complications immédiates
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Inspection • Attitude traumatisé du mb > • Déformation: • Dos de fourchette • Main botte radiale • Lésions cutanées (bord cubital) Déformation en dos de fourchette Déformation en main botte radiale
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Palpation • Complications immédiates : • Troubles de la sensibilité • Troubles vasculaires: prise des pouls, coloration des doigts … • Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne (signe de Laugier) • Mobilités articulaires - - - Pouls radial Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications AVANT tout bilan d’imagerie • IMMOBILISER la fracture ++++ • Glace • Antalgique : • Per os • IV • Surélever le membre • Laisser à jeun • Retirer bagues, montres, bracelets…
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Radiographies du poignet
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Radiographies du poignet
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Radiographies du poignet normales
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Arcs de Gilula
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Classification (Castaing 1964) Sans déplacement Pas de comminution post. Commin. Post + 3ème fragt Fract en T frontal ou bimarginale Fract en T sagittal Fract cunéenne externe Marginale post Marginale ant Goyrand Fract en croix Fract des 2 os
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Type de fracture • Repérer le déplacement principal • Repérer le trait de fracture principal • Rechercher un trait de refend articulaire • Grands groupes de fracture • Fractures extra-articulaires • Fractures à déplacement postérieur • Fracture à déplacement antérieur • Fractures articulaires • Fracture articulaires simple (ex: Fracture cunéenne externe) • Fractures sus-articulaires à refend articulaire • Fractures comminutives • Fractures-luxation marginales
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Direction du déplacement Pisiforme en avant du carpe Le pouce est dirigé vers l’avant Concavité palmaire De l’arche métacarpienne
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Analyse des traits de fracture • Trait principal: • Métaphysaire transversal (2 cm de l’articulation) • Cunéen externe • Épiphysaire • Traits de refend = trait de fracture propagé à partir du trait principal: • Soit vers l’articulation: trait de refend articulaire • Soit vers la diaphyse
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure F de Pouteau - Colles Bascule postérieure F de Gérard Marchand
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure Fracture de Goyrand Smith
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure Fracture cunéenne externe
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure Fracture luxation marginale antérieure = Fracture de Letenneur
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Lésions associées …
Que faut-il écrire ?Ex: Fracture de Pouteau colles Il s’agit de radiographies du poignet (D ou G) de face et de profil qui montrent une fracture de l’extrémité inférieure du radius • De face: • Trait de fracture métaphysaire transversal • Horizontalisation de la glène et de la ligne bi-styloïdienne • Inversion de l’index radio-ulnaire distal • De profil: • Le déplacement est postérieur avec rétroversion de la glène • Comminution postérieure • Signe négatif: • Il n’y a pas de refend articulaire • Il n’y a pas d’atteinte de la styloïde ulnaire • Au total: il s’agit d’une fracture de Pouteau-Colles déplacée avec une bascule postérieure de ???? °
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Diagnostic différentiel • Fracture du scaphoïde • Luxation du carpe • Entorse du poignet: disjonction scapho-lunaire • Luxation radio-ulnaire distale ( + F tête radiale = Essex-Lopresti)
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Fracture du scaphoïde
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Luxation rétro-lunaire du carpe
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Arcs de Gilula
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Entorse du poignet • Lésion ligamentaire (+++ scapho-lunaire) • Perturbation de la dynamique carpienne • Arthrose d’expression tardive
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Autres • Luxation radio-ulnaire distale: • Isolée • Associée à une fracture de la tête radiale ou du col du radius : Essex-Lopresti
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Traitement de la fracture • Moyens: • Traitement orthopédique sans ou avec réduction par manœuvres externes sous anesthésie • Traitement chirurgical: • Ostéosynthèse à foyer fermé: embrochage, fixateur externe • Ostéosynthèse à foyer ouvert: plaque antérieure • Indications: en fonction: • Déplacement: sens et importance • Age • Qualité osseuse • …
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Réduction d’une fracture à déplacement postérieur Traction dans l’axe – flexion palmaire – inclinaison cubitale DOUCE et progressive
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Critères de réduction = Rétablissement des repères anatomiques • Antéversion de la glène • Inclinaison de la glène • Inclinaison de la ligne bi-styloïdienne • Index radio-cubital négatif (-1 à -2 mm) ou nul • « Accrochage » de la corticale antérieur
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Traitement orthopédique • Manchette plâtrée • Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) • Position neutre de fonction
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Embrochage percutané • Embrochage intra-focal de type KAPANDJI: • Fracture à déplacement postérieur • Fracture marginale postérieure • Embrochage styloïdien selon Castaing: • Fracture cunnéenne externe • Fracture avec comminution postérieure
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Technique de Kapandji La broche est inclinée et perfore la corticale 1 broche dans le foyer de fracture 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi Aspect de face et de profil
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Traitement par brochage styloïdien selon Castaing
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Synthèse par plaque antérieure Effet console Plaque-butée antérieure (plaque console) Plaque antérieure vissée
Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Ostéosynthèse par fixateur externe