Duizeligheid: waar draait het om?

1. Duizeligheid:waar draait het om? Ad Diepstraten (huisarts) Bert Wouters (KNO-arts MMC) Bart van Nuenen (neuroloog CZE)

2. Opbouw workshop • Korte inleiding • Epidemiologie • Hoe werkt het evenwicht? • De anamnese • Casuïstiek • Bij de huisarts • Bij de KNO-arts • Bij de neuroloog • Behandeling duizeligheid • Vragen? • Behandeling kennisvragen • Take home messages

3. Inleiding

4. Waarom het onderwerp duizeligheid? • duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk • zelden nascholing over dit onderwerp • afgelopen jaar 4 casussen met in eerste instantie de diagnose BPPD • 2 patiënten bleken een CVA te hebben • 1 patiënt bleek last te hebben van hyperventilatie • 1 patiënte was verzwakt door haar chemobehandeling

5. Duizeligheid • Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld • film van Hitchcock; vertigo • kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg; vertigo

6. Vertigo Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst ,film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld - film van Hitchcock ; vertigo - kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg ;vertigo - In de Efteling :villa volta De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens

7. Duizeligheid • Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld • film van Hitchcock; vertigo • kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg; vertigo • in de Efteling: villa volta

8. Duizeligheid in Villa Volta Bank beweegt: input evenwichtsorgaan Kamer beweegt: visuele input

9. Duizeligheid • De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait • Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens

10. Hoe werkt het evenwicht?

11. Fysiologie van het evenwicht: Mensengebruiken3 systemen: Visuelesysteem Proprioceptievesysteem Vestibulair ( evenwichts-) systeem

12. Evenwichtsorgaan Visuele input Proprioceptieve input Orientatie Evenwicht Blik stabilisatie

15. Epidemiologie duizeligheid

16. Epidemiologie“huisartsenpraktijk” • incidentie: 27/1000 • vrouwen>mannen • toename klacht leeftijd • 36% geen diagnose • 16% BPPD, Menière of neuritis vestibularis NHG-standaard duizeligheid

17. Epidemiologie“huisartsenpraktijk” Andere diagnosen: • Orthostatische hypotensie • Hyperventilatie • Medicamenteus • Anemie • Syndromen CWK • CVA • Ritmestoonissen • Hersentumor zeer zelden Afnemende incidentie NHG-standaard duizeligheid

18. Epidemiologie “SEH” • 3.3% van alle SEH bezoeken • Meest frequente diagnosen: • Perifeer vestibulaire duizeligheid (32.9%) • Cardiovasculair (21.1%) • Respiratoir (11.5%) • Neurologisch (11.2% wv 4% beroerte) • 22% geen diagnose Newman-Toker et al. Mayo Clinica; Proc 2008

19. Epidemiologie “duizeligheidscentrum”

20. De anamnese

21. Anamnese - Aard klacht? - Wanneer en hoe ontstaan? - Beloop in tijd ? - Uitlokkende- en provocerende factoren? - Begeleidende klachten?

22. Anamnese:aard van de klacht - Draaisensatie - Zweverig - Onzeker - Licht in het hoofd - Stuurloos - Dronken gevoel - Valneiging

23. Anamnese:wanneer en hoe ontstaan - Acuut - Langzaam (progressief)

24. Anamnese:beloop in tijd - Eenmalig, continu, aanvallen - Geleidelijk afname klachten - Hoe lang duren (duurden) de klachten - Frequentie

25. Anamnese:uitlokkende factoren - Positieverandering van het hoofd - Bij gaan staan of overeind komen - Ontstaan na infectie, schedeltrauma of operatie - Nieuwe medicatie - Relatie inspanning of spanningen

26. Anamnese:begeleidende klachten - Gehoorverlies - Oorsuizen - Vol gevoel in het oor - Vegetatieve verschijnselen Enkelzijdig of dubbelzijdig? Continu of tijdens aanval?

27. Anamnese:begeleidende klachten - Visuele verschijnselen - Hoofdpijn - Dubbelbeelden - Oogbewegingstoornissen - Balansstoornissen - Gevoel op “watten of eieren” te lopen - Anderszins neurologische uitval…

28. CASUISTIEK

29. Casus 1 • Man geboren 12-09-1950 • Weekenddienst; summier bericht zaterdag visite: • diagnose neuritis vestibularis, • zondag telefonisch overleg BPPD en medicatie 2d betahistine 16 mg • Echtgenote belt maandagochtend voor visite • Hoe wordt in uw praktijk zo’n bericht verwerkt?

31. Casus1 • Uw besluit te bellen, tussen 2 consulten • Plotseling hevige duizeligheidsklachten ,vooral bij bewegen hoofd • durft niet uit bed, erg angstig • geeft verder aan last te hebben van zwaar gevoel in hoofd • Wat zijn uw overwegingen? Wat besluit u?

32. Casus1 • Visite tussen 12.00-14.00 uur • Ligt op zijn li zij in bed, beweegt weinig • Bij draaien hoofd naar re hevige klachten, verder geen andere klachten, duur maximaal 1 minuut • Onderzoek • Neurologisch en KNO geen duidelijke afwijkingen • T165/78 pols 88 temp 36. • Diagnose?

33. Casus1 • Werkdiagnose BPPD • Aanvullend lichamelijk onderzoek? • Therapeutische mogelijkheden? • 1.uitleg en gerust stellen

34. Casus1 • Diagnostiek -Dix-Hallpike • In thuis situatie • Brandt-Daroff thuisoefeningen • in de praktijk of bij een goede fysiotherapeut • Dix-Hallpike • Epley manoeuvre

35. CASUS 2

36. Casus 2 man, 40 jaar: duizeligheidsklachten, draaien • beloop in tijd: aanvallen, 3 maal in een maand • duur aanvallen: uren • uitlokkend moment: geen • nevensymtomen: gehoorverlies, suizen en braken

37. Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie -endolymfatische hydrops

38. Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie -endolymfatischehydrops -meestal eenzijdig -duurt uren -30-60 jaar -prevalentie 3/2000 -zowel bij man als vrouw -klachten in clusters -gehoorverlies verandert, neemt toe -remissie na 5-10 jaar

39. Casus 2: M. Meniere: onderzoek -anamnese is belangrijk criterium -gehooronderzoek                

42. Casus 2: M. Meniere: onderzoek -anamnese is belangrijk criterium -gehooronderzoek                 -vestibulair onderzoek          

43. E.N.G.-onderzoek: ( ElectroNystagmoGrafie )

44. Standaard evenwichtsonderzoek Calorische test • Patient ligt horizontaal (hoofd 30gr) • Rechter en linker oor worden apart geirrigeerd • (1/2 min) met water • Eerst met warm water (44 C) daarna met koud (30 C) Adapted from Neil Shepard

45. Casus 2: M. Meniere: onderzoek -anamnese is belangrijk criterium -gehooronderzoek                 -vestibulair onderzoek -beeldvorming, ter uitsluiting

46. Casus 2: M. Meniere: behandeling -tekst en uitleg (www. kno.nl) -leefstijl -medicatie -hoortoestel -gentamycine

47. CASUS 3

48. Casus 3 • 32 jarige vrouw • Blanco voorgeschiedenis • Sinds 1 uur hevige draaisensatie • N+, V++ (bij elke beweging) • Ligt het liefste stil op bed • LO: geen afwijkingen behoudens een horizontale nystagmus en positieve head-impuls test.

49. Casus 3 • Aard klacht: draaisensatie • Wanneer ontstaan: acuut • Beloop in tijd: continu, nooit eerder gehad • Uitlokkende factoren: bewegen en spontaan • Begeleidende klachten: N+,V++ , nystagmus

50. Casus 3 • Centrale lesie? • Perifere lesie?