Je Toddova paréza problémem před IVT?

1. Je Toddova paréza problémem před IVT? Č. Šilar, R. Herzig, P. Kaňovský Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc

2. Toddova paréza • Originální popis R. B. Todda z r. 1849 „postictal paralysis“ v Lumleian lectures vydanými pod Royal College of Physicians. • Detailně popsal v r. 1854 „Clinical lectures on paralysis“ • stav paralýzy je někdy pozůstatkem epileptického záchvatu • zejména je to v případech kdy křeče postihují jednu stranu nebo jednu končetinu • po záchvatu končetiny zůstávají nehybné-paretické na několik hodin, nebo až celý den • po ukončení paroxysmu se tato paréza perfektně upraví

3. Historie • Robert Bentley Todd (1809-1860) narozen v Dublině jako 2 syn z 15 dětí, otec Charles Todd byl profesor anatómie a chirurgie. • Klinik, anatóm, patológ a zejména fyziológ. Přednosta Fyziologie a patologické anatómie na King´s College. • Bravais v r. 1827 poprvé popsal „l´epilepsie hemiplegique“ v tézách vydaných pro Universitu Paris. No Todd byl první kdo popsal tuto paralýzu detailně.

4. Patofyziologie Toddovy parézy • Todd, Robertson, Jackson přičítají vzniku paralýzy vyčerpání nervových center. • Alexander Robertson, neurolog z Glasgow v r. 1869 publikoval několik případů postiktální paralýzy po jednostranných konvulzích. • John Hughlings Jackson (1835-1911) popsal také „epileptic hemiplegia“ jako stav který se často vyskytuje po záchvatech které začínají jednostranně. • Sir William Richard Gowers (1845-1915) „ Inhibice je častěji než exhausce hlavním elementem v paralýze po lokálním záchvatu“.

5. Patofyziologie Toddovy parézy • 1959 Meyer a Portnoy „Fenomén Toddovy parézy je výsledkem přechodné neuronální anoxie.“ • 1961 Efron „Toddova paréza je výsledkem zvýšené inhibice než exhausce.“ • 1975 Yarnell „Lokální vazomotorické a/nebo metabolické změny které vedou k funkční lokální kortikální ischémii nebo AV skratům.“ • 1998 Kimura et al. provedli postiktálně SPECT u 2 pacientů a u obou byla zachycena „mozková hyperperfuze.“

6. Mnoho mechanizmů se ve všeobecnosti může podílet na postiktálním stavu: • -neurotransmiterová deplece • -neuronální desenzibilizace • -alterace lokálního CBF (mozkového průtoku krve) (Weinand et al., J Neurosurg 1997) • -různé formy aktivní inhibice (Fischer RS, Schachter SC, Epilepsy Behav 2000)

7. Naše studie • Cílem bylo zjistit frekvenci výskytu Toddovy parézy u pacientů s klinickým obrazem akutní cévní mozkové příhody, u kterých je zvažována intravenózní trombolýza. • Zpracovat a vyhodnotit jednotlivé nálezy u pacientů s Toddovou parézou ve vztahu k diferenciální diagnostice kandidátů IVT.

8. Metodika a pacienti • Na intenzivních lůžkách iktové jednotky Neurologické kliniky FN Olomouc bylo od 11/2006 do 11/2007 hospitalizováno138 pacientů s CMP. • Dle anamnézy a kliniky zvažováno užití IVT u 52 pacientů (31 mužů, 21 žen; věk 23 - 86, průměrně 64,9 ± 13,6 let). • Doplněno laboratorní a zobrazovací vyšetření mozku (MR-stroke protokol 41, nativní CT u 11 pacientů s KI MR). • Pokud nález na MR byl normální nebo nekoreloval s akutním neurologickým deficitem, bylo následně doplněno EEG. • EEG bylo provedeno do 24 hodin od vzniku neurologické symptomatologie.

9. Výsledky • IVT byla provedena u 25 pacientů. • Z 27 pacientů neindikovaných k IVT mělo Toddovu parézu 8 pacientů (15,4% kandidátů IVT; 5,8% všech pacientů). • Pacienti již léčení pro epilepsii byli 3. V 5 případech byla nově diagnostikována epilepsie nebo zaznamenán výskyt ojedinělého epileptického záchvatu. • Pacienti s Toddovou parézou neměli na difuzí vážených MR skenech (DWI) akutní ischemické léze, no 7 (87,5%) z nich mělo starší lézi v MRI/CT obraze.

10. Výsledky • U pacientů s Toddovou parézou převažovalo levostranné postižení (62,5 %) nad pravostranným (37,5 %). • Interval, za kterou se neurologický deficit upravil ad integrum, byl 3 - 24 (průměrně 12,4 ± 7,9) hod. • Rolak et al. uvádí že postiktální paréza perzistovala od ½ hodiny do 36 hodin, průměrně kolem 15 hodin.(Rolak et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992) • Průměrné skóre dle NIHSS bylo 14,0 ve skupině IVT a 9,4 u pacientů s Toddovou parézou. • Při EEG vyšetření pacientů s Toddovou parézou byla u 2 pacientů zachycena epileptiformní abnormita (T,FC)a u 3 pomalá abnormita (T,biF,FP). • Při video-EEG zachycena po záchvatu jasná paréza 2x. V průběhu parézy měl první pacient v EEG výboje v kontralaterální CT oblasti a druhý pomalé vlny v kontralaterální F oblasti.(Urrestarazu et al., Rev Neurol. 2002)

12. Jak zjistit že se jedná o Toddovu parézu? • Indície k odlišení pacientů s TP • Zobrazení pomocí MRI DWI/PWI nebo perfuzní CT ! • Věk a pohlaví • Strana postižení • Anamnestické údaje-stav po CMP • Anamnestické údaje-epileptik, terapie AED • Starší léze na mozku v CT nebo MRI obraze • NIHSS skóre • EEG nález

13. Závěr • Odlišení Toddovy parézy představuje významný problém u kandidátů IVT. • Vyšetření mozku pomocí MR-iktového protokolu významně usnadňuje selekci pacientů neindikovaných k IVT. • Některé anamnestické údaje, klinický nález nebo EEG vyšetření můžou také napomoci v složité diferenciální diagnostice.

14. Děkuji za pozornost!