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Epidemiología y manejo clínico de la neumonía nosocomial

Epidemiología y manejo clínico de la neumonía nosocomial. MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL Dra. Pilar Retamar Gentil UGC E. infecciosas y Microbiología Clínica. Dpto. Medicina. Lo que vamos a ver…. Definición de neumonía nosocomial (NN) Epidemiología de la NN

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Epidemiología y manejo clínico de la neumonía nosocomial

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  1. Epidemiología y manejo clínico de la neumonía nosocomial MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL Dra. Pilar Retamar Gentil UGC E. infecciosas y Microbiología Clínica. Dpto. Medicina.

  2. Lo que vamos a ver… • Definición de neumonía nosocomial (NN) • Epidemiología de la NN • Medidas preventivas de la NN: estrategias de implantación • Herramientas diagnósticas de la NN • Terapia antimicrobiana de la NN

  3. ¿Qué es una neumonía nosocomial? • Neumonía nosocomial • Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) • Neumonía asociada a cuidados sanitarios Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416

  4. Definiciones 1.Neumonía hospitalaria o nosocomial: aquella que aparece después de transcurridas las primeras 48 horas de hospitalización 2.Neumonía asociada con la atención sanitaria: aquella que se produce en pacientes no hospitalizados, estando presente alguna de las siguientes situaciones a)Terapia intravenosa, cuidado heridas o quimioterapia iv en los 30 días previos b)Estancia en instituciones para crónicos o en residencias asistidas c)Hospitalización previa en hospital de agudos d)Hemodiálisis periódica Crit Care Med 2006; 17:388-416

  5. Epidemiología • 15% de todas las infecciones nosocomiales y el 25% de las adquiridas en las UCIs • Más del 80% en pacientes sometidos a VM • Mortalidad elevada: Cruda: 30 – 70 % / Atribuible: superior al 25 % • Peor pronóstico en función de la etiología (P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus o cualquier organismo MR) • Prolongación estancia UCI > 1 semana

  6. Etiopatogenia Craven DE, et al. Clin Chest Med 2011; 32:547-57

  7. Etiopatogenia Craven DE, et al. Clin Chest Med 2011; 32:547-57

  8. Factores de riesgo Factores no modificables: Sexo masculino Edad > 60 años SDRA Fallo multiorgánico Coma EPOC Traqueostomía Reintubación Neurocirugía TCE (monitorización PIC) Estaciones frías del año Uso previo de cimetidina/ AB Fibrobroncoscopia reciente. • Factores modificables: • Posición supina • Distensión gástrica • Contaminación del sistema • VM • Aplicaciones técnicas: • sedación • destete • Aspiración de secreciones • Colonización respiratoria y digestiva

  9. Etiologías

  10. Etiología y mortalidad Kollef. Chest 2006

  11. ¿Cuándo pensar en un patógeno multirresistente? • Estancia en Unidades de Cuidados Intensivos • Tratamiento previo con antimicrobianos • Hospitalización prolongada • Frecuencia elevada de resistencia antibiótica en el lugar de la adquisición de la neumonía • Inmunodepresión clínica o farmacológica

  12. ¿Cómo podemos prevenirlas? ?

  13. Maselli J. Ther Adv Respir Dis 2011;5(2):131-41

  14. Maselli J. Ther Adv Respir Dis 2011;5(2):131-41

  15. Y para prevenir la NN en mi hospital… • ¿Qué tipo de estudio podríamos hacer? • ¿Qué medidas incluiríamos?

  16. Estudio de intervención (antes-después) - periodo basal: 30 meses - periodo intervención: 45 meses Estudio unicéntrico (Hospital Claude-Bernard, Paris) 1.765 pacientes 23.780 días de VM 432 NAVM (270 p.basal, 142 p.intervención) Bouadma L et al. Clin Infect Dis 2010;51(10):1115-22

  17. Intervenciones incluidas: • Higiene de manos • Uso adecuado de guantes y batas • Elevación del cabecero • Clorhexidina oral • Manguito tubo traqueal con P>20 cm • Nutrición enteral con sondas orogástricas • Evitar sobredistensión gástrica • Evitar aspiración traqueal no esencial Bouadma L et al. Clin Infect Dis 2010;51(10):1115-22

  18. Bouadma L et al. Clin Infect Dis 2010;51(10):1115-22

  19. Medidas (bundle): • Posición semisentada • Profilaxis úlcera estrés • Profilaxis TVP • Retirada de sedación • Valoración diaria de extubación Berenholtz SM et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(4):305-14

  20. Resultados…. Berenholtz SM et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(4):305-14

  21. Conclusión… La aplicación del paquete de medidas se asoció a: • incremento en el uso de actuaciones terapéuticas potentes • disminución importante (> 71%) y sostenida (> 2.5 años) de las tasas de NAVM Berenholtz SM et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32 (4):305-14

  22. Cuando la prevención falla…..Para hacer un buen diagnóstico… 1.Claves clínicas y biológicas a)Fiebre elevada b)Secreciones bronquiales purulentas c)Leucocitosis o leucopenia d)Hipoxemia marcada 2.Radiología compatible 3.Diagnóstico microbiológico

  23. Diagnóstico diferencial: • Atelectasia • Embolismo • SDRA • Hemorragia pulmonar • Tumor infiltrativo • Neumonitis postirradiación • Neumonía aspirativa no infecciosa • BONO

  24. Diagnóstico microbiológico Hemocultivo: S: 25% (Cultivo líquido pleural) • CUALITATIVO: S 80% E 30% • VPN elevado si: • GRAM+ PMN+ • Cls. Epiteliales negativas • No consumo de AB en 96 hrs previas CUANTITATIVO: S 80% E 80% ASPIRADO TRAQUEAL > 106 UFC/ml LAVADO BRONCOALVEOLAR > 104 UFC/ml CEPILLO TELESCOPADO> 103 UFC/ml

  25. Patógenos multirresistentes • AB en últimos 90 días. • Hospitalización de más de 5 días. • Alta prevalencia de patógenos multirresistentes en área. • Inmunodeprimido. • Factores de relación con los cuidados sanitarios.

  26. Tratamientos… ¿Con que tratarías a … …un paciente sin antecedentes de interés con una neumonía tras 3 días de hospitalización? …un paciente trasladado desde la UCI de traumatología de otro hospital tras un TCE y VM? …un paciente que pasa a planta tras 7 días en UCI del HUV. Macarena? …un paciente diabético, con ITUS de repetición y consumo de AB que presenta una aspiración mientras come?

  27. Microorganismo más probable Epidemiología local

  28. Lodise et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:357–63.

  29. AB inhalado • El antibiótico es depositado directamente en el lugar de la infección a concentraciones muy elevadas • Se evita la toxicidad sistémica de ciertos fármacos (aminoglucósidos y colistina) • No se altera la microflora del tracto digestivo, previniendo con ello la aparición de otras especies multirresistentes o el desarrollo de diarrea por Clostridium difficile • El índice entre la concentración del fármaco y la CMI del patógeno es muy elevado, pudiendo contribuir a su erradicación y a favorecer la eliminación de las biopelículas • 26 Antibióticos inhalados para el tratamiento Palmer LB. Clin Chest Med 2011; 32:559-74

  30. Duración del tratamiento

  31. Uso de procalcitonina

  32. Para no olvidar… • La neumonía nosocomial es un problema importante de salud potencialmente prevenible. • La aplicación de paquetes de medidas (bundles) constituye un abordaje idóneo para la prevención • Los resultados de los estudios microbiológicos son de gran importancia para la elección del tratamiento de consolidación • El tratamiento apropiado de la NN mejora claramente su pronóstico • La selección del tratamiento empírico inicial ha de basarse en la etiología más probable y en el riesgo de infección por una bacteria resistente a los antimicrobianos • La administración de antimicrobianos en forma optimizada según su farmacodinamia y el uso concomitante de antibióticos nebulizados pueden contribuir a mejorar el pronóstico • Objetivos futuros: realizar ensayos clínicos bien diseñados con objetivos clínicos concretos (disminuir la duración de VM, disminuir mortalidad, …)

  33. ¡¡¡¡Gracias por vuestra atención!!!! ….y no olvidéis: NEUMONÍA=0

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