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I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO?

I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? . Janaína M. Goto Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia. Terapêutica Antimicrobiana. Princípios Eficácia Efeitos adversos Custo. Profilaxia. Terapia preemptiva. Terapia empírica. Terapia específica.

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I Curso de Prescrição Médica Racional TERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO?

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  1. I Curso de Prescrição Médica RacionalTERAPÊUTICA EMPÍRICA QUANDO? Janaína M. Goto Pós-graduanda da Disciplina de Infectologia

  2. Terapêutica Antimicrobiana • Princípios • Eficácia • Efeitos adversos • Custo Profilaxia Terapiapreemptiva Terapia empírica Terapia específica

  3. O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente? • Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizada • São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentos Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000;19:200-6 Wolf. Clin Infect Dis 1993;17(suppl 2):S 346-51 Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000;57(suppl 2):S10-2 Howard. Clin Infect Dis 2001;33(9):1573-8

  4. O uso de antimicrobianos em hospitais está longe do ideal... • 30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequados Kunin. Rev Infect Dis 1987;9(suppl 3):S270-85 Nyquist. Pediatr Ann 1999;28:453-9 • Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

  5. RESISTÊNCIA MICROBIANA

  6. A taxa de resistência depende de ... • Uso de antimicrobianos na instituição • A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes • Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade Wenzel. NEJM 2000;343:1961-3

  7. Novos antimicrobianos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002 Redução de 56% comparando 1998-2002 a 1983-87 1998 a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA  3% novos agentes antibacterianos Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

  8. Uso Racional de Antimicrobianos • Evitar uso desnecessário • Usar por tempo mais curto possível • Posologia de acordo com a farmacocinética e farmacodinâmica • Escolha empírica adequada • Ajuste após identificação do agente

  9. Questionamentos antes da terapia inicial • Existe infecção? • É comunitária ou hospitalar? • Qual o sítio mais provável? • Qual o microrganismo mais provável? • Qual o perfil de sensibilidade do microrganismo no meu universo? • Qual a melhor droga para este microrganismo neste sítio e com menor toxicidade? • Existem fatores do hospedeiro importantes? • Qual a dose correta? • Qual o custo do tratamento? • Quando tempo devo tratar? • O paciente está muito grave e devo usar um esquema amplo inicial?

  10. Existe infecção? Há alguma infecção localizada identificada? • Meningite • Otite, Sinusite, Faringite • Pneumonia • Infecção abdominal, Enterocolite bacteriana • Infecção do trato urinário • Infecção de pele e partes moles • Ou outra infecção focal Existe evidência de sepse?

  11. Sepse • Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica • Presença de pelo menos 2 itens: • T > 38,3oC ou T< 36oC • FC > 90 bpm • FR > 20 rpm ou PaCO2 < 32mmHg ou VM • Leucócitos: > 12.000 céls/mm3 ou < 4.000 céls/mm3 ou > 10% formas jovens Bone. Chest 1992, 101: 1644

  12. SEPSE SIRS + INFECÇÃO SEPSE GRAVE SEPSE + HIPOPERFUSÃO ou DISFUNÇÃO de pelo menos 01 órgão CHOQUE SÉPTICO SEPSE GRAVE + HIPOTENSÃO NÃO RESPONSIVA à reposição volêmica Não é necessária cultura positiva ou identificação etiológica Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de 40 mmHg na PAS basal

  13. Mortalidade por todas as causas em pacientes com infecção e mortalidade realacionada a infecção (N=5655) com terapia antimicrobiana inicial inadequada ou inadequada. 52,1% 42% 23,5% 17,7%

  14. Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para pacientes internados em UTI com sepse grave ou choque séptico, comparando terapia antimicrobiana adequada vc. Inadequada. Log-rank p .0007 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12

  15. Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12

  16. Há risco de morte por uma possível infecção? • Sepse • Infecções focais graves • Meningites • Endoftalmites • Celulites faciais e retro-orbitárias • Fasciíte necrotizante e outras infecções graves de partes moles • Celulites e miosites piogênicas (necrozantes) • Abscessos viscerais • Endocardite aguda • Pneumonias graves • Pneumonia pneumocócica e por Legionella • Pneumonia estafilocócica • Pneumonia por P. carinii Antimicrobiano = medicamento de urgência

  17. Meningite Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

  18. Meningite Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

  19. Celulite periorbital • Steptococcus-hemolítico • Staphylococcus aureus: abscesso ou trauma • Haemophilus influenzae em crianças • 1ª escolha (VO): cefalexina, clindamicina, eritromicina • Terapia intravenosa: oxacilina, cefazolina, clindamicina, vancomicina Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406

  20. Fasceíte Necrotizante Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406

  21. Fasceíte Necrotizante Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1373–406

  22. Endocardite

  23. Endocardite

  24. Pneumonia Comunitária

  25. Pneumonia Comunitária J Bras Pneum 30 (S4), nov 2004

  26. Pneumonia Comunitária Clinical Infectious Disease 2007;44:S27-72

  27. Infecções específicas Podem evoluir para formas mais severas se não tratadas no seu momento adequado • Rickettsioses • Antrax • Meningococcemia • Leptospirose

  28. Febre Maculosa • Rickettsia rickettsii • Carrapatos espécie Amblyomma • Formas graves: 80% de mortalidade • Terapia: • Adultos: cloranfenicol (formas graves) ou doxiciclina • Crianças: clorafenicol ou doxiciclina (>8 anos de idade)

  29. Anthrax • Bacillus anthracis • Transmissão e mortalidade • Cutânea: 20% de mortalidade • Gastrointestinal: 25 a 75% • Respiratória: 85% • Terapia antimicrobiana: • - 1ª escolha: Penicilina • - opções: doxiciclina, macrolídeos, aminoglicosíeos, quinolonas e cloranfenicol

  30. Meningococcemia • Neisseria meningitidis • Mortalidade: • meningococcemia sem meningite: 70% • doença meningocócica:100% se não tratada • Terapia antimicrobiana • - Penicilina G cristalina • - opções: cefalosporinas de 3ª geração, cloranfenicol

  31. Leptospirose • Leptospira interrogans • Evolução benigna (90%) • Complicações: renal, hepática, meníngea e hemorrágica Penicilina G cristalina na 1ª semana

  32. Terapia antimicrobiana sem confirmação de sítio infeccioso • Febre ou Suspeita de infecção em pacientes especiais • Neutropenia febril • Idoso • Recém-nascido • Imunodeficientes

  33. Neutropenia febril • Imunossupressão • Doença de base • Quimioterapia • Dispositivos invasivos • Mortalidade • ICS por BGN (Pseudomonas aeruginosa) • ICS por Streptococcus viridans • Nucci et al Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51

  34. Terapia EmpíricaFatores relacionados ao hospedeiro • História prévia de reação alérgica • Idade • pH gástrico • Função renal • Função hepática • Efeitos adversos • Alterações genéticas e metabólicas • Gestação • Insuficiência renal • Insuficiência hepática • Obesidade

  35. Terapia Empírica Combinada? • Indicações em estudo • Neutropenia febril • CGP + BGN • Sítio de infecção polimicrobiana • Infecção abdominal • Pé Diabético • Sinergismo • Sulfametoxazol-trimetoprima • Penicilina + aminoglicosídeo • Limitar o surgimento de resistência

  36. Adequação da Terapia antimicrobiana • Identificação do agente • Melhor eficácia • Menos efeitos adversos • Melhor custo-benefício • Teste sorológico • Pesquisa de antígenos • Gram • Cultura • PCR

  37. OBRIGADA janagoto@yahoo.com

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